室性心律失常診療規(guī)范

1、室性心律失常【定義】室性心律失常臨床可表現(xiàn)為胸悶心悸、頭暈乏力、甚則暈厥。中醫(yī)屬于“心悸”“ 怔忡”及“結(jié)代脈”范疇?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】（一）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1自覺心搏異常，或快速或緩慢，或跳動過重，或忽跳忽止，呈陣發(fā)性或持續(xù)不解，神情緊張，心慌不安。2伴有胸悶不適、心煩寐差、顫抖乏力、頭暈等癥，中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促、汗出肢冷，或見暈厥。3可見數(shù)、促、結(jié)、代、緩、遲等脈象。4常見情志刺激、驚恐、緊張、勞倦、飲酒等誘發(fā)因素。5血常規(guī)、血沉、抗“O”、T3、T4及心電圖、X線胸部攝片、測血壓等檢查，有助明確診斷。（二）西醫(yī)診斷依據(jù)：1心電圖：QRS波峰提前出現(xiàn)，其前無P波。QRS波峰增寬至

2、0.12秒以上，并有顯著畸形，T波與主波方向相反；代償完全；2 Lowns分級0級：無早搏I級：偶發(fā)30次小時，或5次分II級：頻發(fā)30次小時，或5次分III級：多源多形IV級 A：成對室早，反復(fù)出現(xiàn) B：成串室早（3個室早），反復(fù)出現(xiàn)。V級：R on T3 CAST應(yīng)用的Biggers分類：良性：約占30，主要以室早為主，無器質(zhì)性心臟病，心性淬死的危險性最低?？赡軔盒裕杭s占65，以室早及非持續(xù)性室速為主，心臟病程度為輕中度，心臟碎死的危險性中度，而心律失常不引起血液動力學(xué)改變。惡性：占5，以持續(xù)性室速或室顫為主，常發(fā)生在重度心臟病患者，有明顯血液動力學(xué)改變，心性猝死的危險性最高?！颈孀C分型】

3、本病病位在心，與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)。病機為本虛標(biāo)實證，即氣、血、陰、陽不足之虛與痰、濕、瘀之實證。（一）心虛氣滯證心悸不安，常因精神抑郁而發(fā)，善嘆息，氣短自汗，少寐多夢，舌淡苔薄白，脈細弦而結(jié)代。（二）氣虛血滯證心悸怔忡，頭暈乏力，失眠健忘，氣短易汗，胸悶或痛，舌有紫氣，脈弱或細澀而結(jié)代。（三）陽虛水氣凌心證心悸怔忡，胸悶氣喘，咳吐泡沫痰液，畏寒肢冷，面浮足腫，苔白滑，脈細而結(jié)代?！局委煼桨浮浚ㄒ唬┲委熢瓌t1 減輕癥狀，提高生活質(zhì)量。2 防治心性猝死，減少總死亡率。（二）辨證施治1辨證論治（1）心虛氣滯證：治法：養(yǎng)血調(diào)肝，寧心安神方藥：當(dāng)歸15g，杭白芍12g，丹皮10g，柴胡10g，

4、辰茯苓12g，炙甘草10g，龍齒15g先煎。靈磁石15g先煎。（2）氣虛血滯證治法：益氣通陽行血黃芪20g，黨參20g，丹參20g，太子參20g，苦參20g，甘松20g，炙甘草10g，生山楂15g。（3）陽虛水氣凌心證治法：溫陽化氣行水方藥：黃芪20g，桂枝12g，制附子10g先煎，茯苓10g，白術(shù)12g，龍骨15g，牡蠣15g先煎，苦參20g，炙甘草6g。上述心虛氣滯、氣虛血滯證型二方均已制成院內(nèi)制劑，分別為養(yǎng)心I號、養(yǎng)心II號。每瓶250ml裝，含兩劑。服法：每天二次，每次60ml。1月為一療程。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，良性室性早搏以心虛氣滯型為多見，而可能惡性及惡性者則以氣虛血滯型和陽虛水氣凌心型

5、為多見，故養(yǎng)心I號、養(yǎng)心II號分別用以治療良性、可能惡性及惡性室性心律失常。如遇特殊情況，則可變通用藥。2中成藥及針劑（1）黃連素：延長有效不應(yīng)期，打斷折返環(huán)，提高室顫閾值。常用劑量：0.5g，3次日，適宜各型配合應(yīng)用。（2）寧心寶膠囊：含冬蟲夏草菌，能補益心氣，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為可營養(yǎng)心肌細胞，減輕氧耗，延長有效不應(yīng)期。常用劑量：35粒，3次日。（3）天保寧片：含銀杏黃酮、銀杏內(nèi)脂，擴冠，減輕氧耗，改善心腦血管血液循環(huán)，抗氧自由基，可選擇應(yīng)用。劑量：80me，3次日。（4）川芎嗪注射液：活血化瘀，有抗血小板聚集，擴張小動脈作用。4080mg用5GS250500ml稀釋后靜滴，0次日?？蛇x用。（5）

6、生脈注射液：益氣養(yǎng)陰。2040 ml用5GS250500ml稀釋后靜滴，1次日?？蛇x （三）西醫(yī)治療1病因治療：包括鎮(zhèn)靜、糾正電解質(zhì)紊亂、針對基礎(chǔ)疾病治療等。2常用的抗心律失常藥物：利多卡因、慢心律、心律平、莫雷西嗪、乙胺碘呋酮、受體阻滯劑等3用于室速/室顫遠期防治的有效藥物：受體阻滯劑、乙胺碘呋酮。4逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的治療：ACEI、ARB、受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑。5非藥物治療方法：電復(fù)律、射頻消融、ICD置入、手術(shù)等?！驹\療策略選擇】（一）診療流程患者就診時，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、發(fā)作時間、發(fā)作頻率、體征、病史、心電圖、動態(tài)心電圖、心臟超聲等檢查，進行評估：1、區(qū)分單純性室早、非持續(xù)性室速、持續(xù)性

7、室速、多形性室速。2、癥狀是否嚴(yán)重影響生活。3、明確是否有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)，特別是否有心肌缺血依據(jù)。4、評估心功能狀態(tài)，包括心臟大小、LVEF、心力衰竭程度等。5、有否血流動力學(xué)的改變。根據(jù)上述評估予以施治。圖示如下：患者就診根據(jù)心電圖、動態(tài)心電圖區(qū)分單純性室早、非持續(xù)性室速、持續(xù)性室速、多形性室速等根據(jù)癥狀、發(fā)作時間、頻率、體征、病史、心超等進行危險評估 癥狀是否影響 明確有否 評價 有否生活質(zhì)量 實質(zhì)性心臟 心動能狀態(tài) 血流動力學(xué)改變病基礎(chǔ) 包括心臟大小特別是否有 LVEF、心衰程度等心肌缺血依據(jù)根據(jù)上述評價結(jié)果分別予以施治及預(yù)后判斷（二）西醫(yī)用藥特點至今室性心律失常尚無有效的防治措施，也

8、無理想的藥物。治療上首先從治療病因著手，如病因不能消除，延緩心肌重構(gòu)也是室性心律失常重要的防治措施，因此在室性心律失常治療中啟用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑），但其效果還有待循證醫(yī)學(xué)證明。至于抗心律失常藥物：類藥物不能用于室性心律失常的遠期防治，適用于無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)或非缺血性心臟病，需要抗心律失常干預(yù)治療的患者。類藥物，受體阻滯劑可用于遠期防治，減少猝死發(fā)生，在防治室速/室顫中作為常規(guī)用藥。類藥物，僅胺碘酮提示降低心律失常死亡，但對總體死亡率影響不大，應(yīng)作為缺血性心臟病、心力衰竭、有血流動力學(xué)的改變患者首選的抗心律失常藥物，一般用于二級預(yù)防，它在防治猝死的遠期

9、效果上不及ICD，不能植入ICD者，它可作為代替治療。（三）中醫(yī)治療特色中醫(yī)中藥治療室性心律失常進行了有益的探索，綜合各家，室性心律失常分虛實兩大類，即氣、血、陰、陽不足之虛與痰、濕瘀之實證。就1980-至今的報道來看，文獻把室性心律失常分為氣陰兩虛型、氣滯血瘀型、陰陽失調(diào)型、痰熱型、肝郁氣滯型、濕熱內(nèi)蘊型、血虛心神失養(yǎng)型、氣虛血瘀型、心虛膽怯型、陰虛火旺型、心脾兩虛型、痰濕阻遏夾瘀型、脾腎陽虛型等多種證型，根據(jù)上述證型辨證論治有效率83.02%-95.38%，且癥狀緩解較西藥明顯，可見中藥治療室性心律失常確有療效。在長期臨床過程中，參考室性心律失常的Biggers分類，我們發(fā)現(xiàn)良性室性心律失常大多屬心虛氣滯型，可能惡性以氣滯血瘀者多見，針對前者我們自制了以養(yǎng)血調(diào)肝、寧心安神為主要功效的養(yǎng)心號，針對后者自制了有益氣通陽行