《三級醫(yī)院評審細則》要求多部門共同參與管理的相關工作

1、1241提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。（8:職能部門：醫(yī)務部；執(zhí)行科室：各臨床科室、醫(yī)技科室）【】1對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。2對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。3有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施?！尽糠稀啊?，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化服務流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間?！尽糠稀啊保?門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。2醫(yī)技普通檢查當天完成，檢驗當天出具報告，特殊檢查縮短預約時間。3近五年住院天數(shù)有降低趨勢。1341建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效

2、銜接的工作流程。（14:職能部門：醫(yī)務部；執(zhí)行科室：急診科、各臨床科室）【】1有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。2有急診與住院連貫的醫(yī)療服務標準與流程。3醫(yī)院急診護士與“120”急救人員、病房間有嚴格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄?！尽糠稀啊?，并1有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機制，保障多發(fā)傷、復合傷、疑難病例的搶救治療。2有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關規(guī)定，保證急診手術流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。（2）特殊病種：嚴重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。（3）群體性（3人以上）傷、病、中毒

3、等情況?！尽糠稀啊?，并主管職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導檢查、持續(xù)改進急診搶救工作。3711對患者進行風險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。（89:職能部門：醫(yī)務部、護理部、后勤辦公室；執(zhí)行科室：各臨床科室）【】1有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。4醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜

4、床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。6相關人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。【】符合“”，并1有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析。2高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率90%?！尽糠稀啊?，并高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率100%。4112職能部門履行指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。（99:職能部門：醫(yī)務部、護理部）【】1各職能部門履行本領域質(zhì)量與安全管理職責。2根據(jù)醫(yī)院總體目標，制定并實施相應的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。3對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期檢查與評估。4定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價工作的結(jié)果。5有履行指導、檢查、考核的工作記錄。

5、【】符合“”，并1有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足人力，對全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評價、監(jiān)督職能。2有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。3運用質(zhì)量與安全指標、風險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對質(zhì)量與安全工作實施監(jiān)控，有相應措施?！尽糠稀啊保⑨t(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。4411有臨床路徑工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機制。（124:職能部門：醫(yī)務部；執(zhí)行科室：各臨床科室）【】1有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。2有臨床路徑開發(fā)與

6、實施的規(guī)劃和相關制度，并組織落實。3將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4有指定的部門負責上述工作。【】符合“”，并醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等相關科室職責、分工明確，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機制。【】符合“”，并臨床路徑開展工作覆蓋率達到相關要求。4642有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。（163:職能部門：醫(yī)務部；執(zhí)行科室：手術科室、介入科室、急診科）【】1有急診手術管理的相關制度與流程。2對相關人員進行教育與培訓。3相關人員知曉上述制度和流程。【】符合“”，并1有急診手術綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機制。2主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整

7、改措施?！尽糠稀啊?，并多部門協(xié)調(diào)機制有效，保障急診手術及時與安全。4671制定患者術后醫(yī)療、護理和其他服務計劃。（167:職能部門：醫(yī)務部、護理部；執(zhí)行科室：手術科室、介入科室）【】1有術后患者管理相關制度與流程。（1）手術后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或由手術者授權委托的醫(yī)師開具。（2）每位患者手術后的生命指標監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。（3）在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結(jié)果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案。（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行。2相關人員知曉上述制度與流程?！尽糠稀啊?，并主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。【】符合“”，并術后有醫(yī)療、護

8、理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務計劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。42052有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（37）（376:職能部門：感控科、醫(yī)務部；執(zhí)行科室：各臨床科室、藥學部、檢驗科）【】1有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。2微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告【】符合“”，并1有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚。2各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進措施?！尽糠稀啊保?多部門合作機

9、制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關信息快捷獲得。2至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。42062有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，各重點部門應了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。（379:職能部門：感控科、醫(yī)務部；執(zhí)行科室：檢驗科、藥學部、各重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)科、新生兒病區(qū)、呼吸科、感染性疾病科）【】1有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，并定期（至少每季度）進行反饋。2各重點部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。3有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析。4有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度

10、統(tǒng)計分析。【】符合“”，并1有上述細菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。2主管部門、藥事管理組織聯(lián)合對細菌耐藥監(jiān)測和預警，有干預措施?！尽糠稀啊?，并有多部門對細菌耐藥情況聯(lián)合干預措施，并有成效。42063圍術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)范。（380:職能部門：感控科、醫(yī)務部；執(zhí)行科室：手術科室、介入科室）【】1有圍術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)定并落實。2有類手術預防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時機、術后應用時間等）。3相關人員知曉并執(zhí)行。【】符合“”，并1手術預防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。（參照第七章第三節(jié)）2科室要對落實情況存在問題與缺陷改進措施。3主管部門與藥事管理組織，對落實情況進行追蹤與評價，有

11、整改。【】符合“”，并有多部門對圍術期抗菌藥物預防性使用聯(lián)合干預措施，全院預防性抗生素使用均符合規(guī)定。42071根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。（381:職能部門：感控科、醫(yī)務部；執(zhí)行科室：各臨床科室、各重癥監(jiān)護病房、新生兒病區(qū)、產(chǎn)科、手術室、導管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、消毒供應中心）【】1有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。2有對醫(yī)務人員進行相關知識、消毒與隔離技術的教育與培訓，有培訓考核記錄。3有保障重點部門落實消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術室、導管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心等）落實措施，并執(zhí)行。4為醫(yī)務人

12、員提供合格的防護用品。5相關人員知曉上述內(nèi)容并落實?！尽糠稀啊?，并1有多部門與科室協(xié)作管理機制，對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析、總結(jié)，提出改進措施。2主管部門進行檢查、分析、反饋，對存在的問題，進行及時整改。【】符合“”，并醫(yī)院消毒與隔離工作制度落實到位，所有醫(yī)務人員防護用品符合國家規(guī)定。42141有介入診療器材購入、使用登記制度，保證器材來源可追溯。（394:職能部門：醫(yī)務部、設備科；執(zhí)行科室：介入科室）【】1有介入診療器材購入、使用登記制度，保證器材來源可追溯。（1）每一例介入診療器材使用者的病歷中均有器材使用的識別標志的記錄。（2）醫(yī)院對不可重復使用的一次性介入診療器材使用流程有明

13、確規(guī)定。（3）所有一次性器材應按醫(yī)療廢物管理并記錄在案。2所有診療器材均有合格的相關證件。【】符合“”，并1有多部門聯(lián)合監(jiān)督管理機制，職責明確，并能定期開展聯(lián)合檢查。2對發(fā)現(xiàn)問題和缺陷有總結(jié)、分析及整改措施?！尽糠稀啊保⒊掷m(xù)改進有成效，全院所有介入器材管理使用規(guī)范，可追溯，無違規(guī)采購、使用案例。42771醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設的方案與計劃，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范。（475:職能部門：醫(yī)務部、計算機中心；執(zhí)行科室：病案信息科）【】1有電子病歷系統(tǒng)建設方案與計劃。2在院長主持下，有明確的主持部門與多部門的協(xié)調(diào)機制。3有具體措施、有信息需求分析文件。4建立電子病歷系統(tǒng)。【】符合“”，并電

14、子病歷系統(tǒng)應符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范與電子病歷基本規(guī)范（試行）要求?！尽糠稀啊?，并有基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)（），電子病歷系統(tǒng)具備病案質(zhì)量控制功能，能滿足醫(yī)院病案基本信息的采集，醫(yī)療質(zhì)量指標數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析。6231部門內(nèi)或部門間建立恰當?shù)男畔鬟_和溝通協(xié)調(diào)機制。建立多部門共同參與的聯(lián)席會議制度，定期召開會議并有記錄。（541:職能部門：醫(yī)院辦公室）【】1定期召開部門內(nèi)會議研究相關工作，根據(jù)工作需要，召開跨部門工作會議（如職能部門間、院-科間、臨床-護理、臨床-醫(yī)技間等），建立溝通協(xié)調(diào)機制。2有多部門共同參與的聯(lián)席會議或擴大的院長辦公會議，研究重大事項貫徹落實及協(xié)調(diào)等工作，每季度至少召開

15、1-2次，并有記錄查詢。3每次會議有明確議題和明確牽頭部門?！尽糠稀啊?，并1會議重要決定能有效傳達到相關部門和員工。2效能管理部門對執(zhí)行每次會議決議有監(jiān)督檢查、追蹤落實?！尽糠稀啊?，并1溝通效果良好，促進團隊協(xié)作。2執(zhí)行會議決議有成效。6511建立以院長為核心的信息化管理組織及負責信息管理的專職機構。（561:職能部門：計算機中心、醫(yī)院辦公室）【】1有院級信息化領導機構，有明確的職責并定期召開專題會議。2依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設置信息管理專職機構和人員?！尽糠稀啊?，并1院信息化領導機構定期召開多部門的信息化建設專題會議，每年至少1次，有記錄。2建立信息使用與信息管理部門溝通協(xié)調(diào)機制?！尽糠稀啊?/p>

16、，并不斷完善信息使用和管理工作，運行良好，各部門對信息工作滿意。6513 有保障信息系統(tǒng)建設、管理的規(guī)章制度。（563:職能部門：計算機中心、醫(yī)院辦公室）【】1多部門共同參與制定保障醫(yī)院信息系統(tǒng)建設、管理和信息資源共享的相關制度。2醫(yī)院相關規(guī)章制度與信息化工作要求相適應?！尽糠稀啊?，并根據(jù)醫(yī)院管理需要和信息化建設發(fā)展要求及時修訂相應的規(guī)章制度?！尽糠稀啊保⒂行?zhí)行，效果良好。6721建立醫(yī)德醫(yī)風建設規(guī)章制度、獎懲措施并認真落實。（589:職能部門：醫(yī)德醫(yī)風辦公室；執(zhí)行科室：各臨床科室）【】1有醫(yī)德醫(yī)風建設、考評和獎懲等制度。2醫(yī)德考評結(jié)果在本院內(nèi)公示，征求意見。3醫(yī)德考評結(jié)果與醫(yī)務人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)、績效工資、定期考核等直接掛鉤?！尽糠稀啊?，并有多部門共同參與的醫(yī)德醫(yī)風考評及結(jié)果共享機制?！尽糠稀啊保⒙鋵崻剳?，醫(yī)德醫(yī)風建