血液透析中的鈣磷代謝紊亂

1、血液透析中的血液透析中的 鈣磷代謝紊亂鈣磷代謝紊亂 血液凈化中心血液凈化中心 2013.12內(nèi)內(nèi) 容容 透析中鈣代謝透析中鈣代謝 透析中磷代謝透析中磷代謝 透析中透析中PTH代謝代謝 血液透析中的特殊問(wèn)題血液透析中的特殊問(wèn)題 0 3 5 10 時(shí)間：年時(shí)間：年進(jìn)入進(jìn)入 透析時(shí)透析時(shí)的狀態(tài)的狀態(tài)透析透析治療中治療中出現(xiàn)出現(xiàn)的問(wèn)題的問(wèn)題影響影響長(zhǎng)期長(zhǎng)期存活的存活的因素因素并發(fā)癥并發(fā)癥感染感染生活的品質(zhì)生活的品質(zhì)當(dāng)前血液凈化治療的特點(diǎn)：當(dāng)前血液凈化治療的特點(diǎn)：患者數(shù)量的增加患者數(shù)量的增加血管瘺技術(shù)的普及血管瘺技術(shù)的普及1. 長(zhǎng)期存活與并發(fā)癥的處理長(zhǎng)期存活與并發(fā)癥的處理透析前透析前 透析早期透析早期

2、長(zhǎng)期透析長(zhǎng)期透析 遠(yuǎn)期遠(yuǎn)期長(zhǎng)期透析應(yīng)考慮的問(wèn)題長(zhǎng)期透析應(yīng)考慮的問(wèn)題長(zhǎng)期透析患者死亡原因長(zhǎng)期透析患者死亡原因Clin J Am Soc Nephrol 4: S71S78, 2009.透析患者死亡原因透析患者死亡原因 透析患者的慢性并發(fā)癥透析患者的慢性并發(fā)癥 心腦血管 高/低血壓、心衰 血液系統(tǒng) 貧血鈣磷代謝 神經(jīng)系統(tǒng) 胃腸 腫瘤 慢性腎臟病慢性腎臟病- -骨礦物質(zhì)疾病骨礦物質(zhì)疾病正常的鈣代謝正常的鈣代謝 人體的元素中，鈣位于氧、碳、氫、氮人體的元素中，鈣位于氧、碳、氫、氮后的第五大元素，其在人體中的含量占后的第五大元素，其在人體中的含量占人體重的人體重的1.9% 體內(nèi)體內(nèi)99%的鈣用于形成骨骼

3、，另有的鈣用于形成骨骼，另有0.6%的鈣用于生成牙齒，軟組織中有的鈣用于生成牙齒，軟組織中有0.6%，血漿中含鈣血漿中含鈣0.03%，血管外液中僅有，血管外液中僅有0.06%人體鈣分類(lèi)人體鈣分類(lèi) 人體內(nèi)的鈣可以分為人體內(nèi)的鈣可以分為3部分部分 骨骼內(nèi)的鈣骨骼內(nèi)的鈣 細(xì)胞外液內(nèi)的鈣細(xì)胞外液內(nèi)的鈣(受甲狀旁腺激素和維受甲狀旁腺激素和維生素生素D調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)) 細(xì)胞內(nèi)的鈣細(xì)胞內(nèi)的鈣 約有約有1%的骨鈣可以自由地與細(xì)胞內(nèi)的骨鈣可以自由地與細(xì)胞內(nèi)外液進(jìn)行交換，從而緩沖血漿中鈣離子外液進(jìn)行交換，從而緩沖血漿中鈣離子的變化。的變化。體內(nèi)鈣分布體內(nèi)鈣分布 體內(nèi)超過(guò)體內(nèi)超過(guò)99%鈣儲(chǔ)存于骨骼鈣儲(chǔ)存于骨骼 血液中僅不

4、足血液中僅不足1%鈣鈣 離子鈣：大于離子鈣：大于51%（一般與總鈣（一般與總鈣=1:2） 蛋白結(jié)合鈣：約蛋白結(jié)合鈣：約40% 含鈣結(jié)合物：不足含鈣結(jié)合物：不足9%9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-302022-3-30Wednesday, March 30, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-302022-3-302022-3-303/30/2022 9:04:36 PM11、人總是珍惜為得到。、人總是珍惜為得到。2022-3-302022-3-302022-3-30Mar-2230-

5、Mar-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-3-302022-3-302022-3-30Wednesday, March 30, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022-3-302022-3-302022-3-302022-3-303/30/202214、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年3月月30日星期三日星期三2022-3-302022-3-302022-3-3015、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年年3月月2022-3-302

6、022-3-302022-3-303/30/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-302022-3-30March 30, 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-3-302022-3-302022-3-302022-3-30正常人體鈣分布正常人體鈣分布骨骼和牙齒99.6% 1295g軟組織軟組織0.6% 9g0.6% 9g細(xì)胞外液細(xì)胞外液0.06% 0.75g0.06% 0.75g血漿血漿0.03% 0.39g0.03% 0.39g 透析患者血鈣調(diào)節(jié)透析患者血鈣調(diào)節(jié)甲狀旁腺甲狀旁腺鈣

7、敏感受體鈣敏感受體維生素維生素D受體受體甲狀旁腺受體甲狀旁腺受體 鈣平衡鈣平衡- -細(xì)胞外液細(xì)胞外液ECFECF為主為主 維生素維生素D D對(duì)鈣離子影響對(duì)鈣離子影響透析中影響鈣代謝因素透析中影響鈣代謝因素 口服攝入口服攝入 腸道排泄腸道排泄 腎臟排泄腎臟排泄 甲狀旁腺、甲狀旁腺、PTH 骨骼、骨骼、FGF23、 Kloth 透析清除透析清除 透析液補(bǔ)充透析液補(bǔ)充 P、Mg透析中鈣離子平衡透析中鈣離子平衡 對(duì)流清除對(duì)流清除 彌散清除彌散清除鈣平衡鈣平衡=超濾量超濾量離子鈣濃度離子鈣濃度 + 彌散清除的鈣彌散清除的鈣（患者體內(nèi)進(jìn)入或流出）（患者體內(nèi)進(jìn)入或流出）正常及透析中磷的代謝正常及透析中磷的代

8、謝透析患者血磷的調(diào)節(jié)透析患者血磷的調(diào)節(jié) 骨骼骨骼 鈣磷以羥磷灰石形式沉積，釋放：鈣磷以羥磷灰石形式沉積，釋放：沉積沉積=10:7 甲狀旁腺甲狀旁腺 PTH促進(jìn)腎小管對(duì)磷的排泄、促進(jìn)腎小管對(duì)磷的排泄、促進(jìn)骨骼釋放磷促進(jìn)骨骼釋放磷 腸道腸道 以彌散和主動(dòng)離子通道（以彌散和主動(dòng)離子通道（NaP2b）轉(zhuǎn)運(yùn)磷轉(zhuǎn)運(yùn)磷 腎臟腎臟 腎小球?yàn)V過(guò)，腎小管重吸收腎小球?yàn)V過(guò)，腎小管重吸收HDHD過(guò)程對(duì)過(guò)程對(duì)P P的清除的清除 The New Engl and Journal of Medicine , 2010, 363;19 透析中透析中BUNBUN、P P清除清除P40%BUNHDHD和和HDFHDF對(duì)對(duì)P P的

9、清除的清除高高P P的危害的危害鈣磷代謝紊亂預(yù)后鈣磷代謝紊亂預(yù)后PTHPTH的代謝的代謝 甲狀旁腺和甲狀腺甲狀旁腺和甲狀腺CKD-MBDCKD-MBD的概念的概念 慢性腎臟病礦物質(zhì)骨代謝異常（慢性腎臟病礦物質(zhì)骨代謝異常（CKD-MBD）是多系統(tǒng)的臨床綜合征是多系統(tǒng)的臨床綜合征 CKD礦物質(zhì)鈣、磷、PTH、維生素D異常 骨轉(zhuǎn)運(yùn)、礦化、骨容量異常 血管或軟組織鈣化 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（renal osteodystrophy）是指）是指CKD骨病理形態(tài)學(xué)異常，通過(guò)病理組織形態(tài)學(xué)骨病理形態(tài)學(xué)異常，通過(guò)病理組織形態(tài)學(xué)測(cè)定和評(píng)估測(cè)定和評(píng)估 KDIGO Kidney Int 2009,76（S

10、uppl 113）：）：S1-s130實(shí)驗(yàn)室異常實(shí)驗(yàn)室異常PPCaCaPTHPTHAKPAKP骨代謝紊亂骨代謝紊亂血管鈣化血管鈣化心血管疾病心血管疾病骨折骨折死亡死亡相關(guān)概念相關(guān)概念 CKD-MBD 與腎性骨病與腎性骨病 2005年在國(guó)際腎臟病改善預(yù)后協(xié)調(diào)委員會(huì)年在國(guó)際腎臟病改善預(yù)后協(xié)調(diào)委員會(huì) (KDIGO)的的倡議下倡議下,在馬德里召開(kāi)了腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的定義、評(píng)價(jià)、在馬德里召開(kāi)了腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的定義、評(píng)價(jià)、分類(lèi)研討會(huì)，首提分類(lèi)研討會(huì)，首提CKD-MBD概念概念 常用的相關(guān)指南常用的相關(guān)指南 2013慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)診治指導(dǎo) 2009 KDIGO 200

11、3 2006 N/KDOQI DOPPS研究研究 透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究 1800例CKD3-5期非透析患者橫斷面研究Kidney Int 2007,71Kidney Int 2007,71（1 1）：）：31-3831-38PTHPCa過(guò)高或過(guò)低的過(guò)高或過(guò)低的PTHPTH水平水平 與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān) PTH600ng/L 死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加 101-300ng/L 死亡風(fēng)險(xiǎn)最低死亡風(fēng)險(xiǎn)最低 與骨折風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)與骨折風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān) （日本的研究顯示與骨折無(wú)關(guān)（日本的研究顯示與骨折無(wú)關(guān)透析時(shí)間透析時(shí)間較長(zhǎng)、教育好較長(zhǎng)、教育好 測(cè)測(cè)PTH 2次次

12、/每每3月）月）PTHPTH與死亡率、與死亡率、CVDCVD的關(guān)系的關(guān)系A(chǔ)mercan Journal of Kidney Diseases, Amercan Journal of Kidney Diseases, Vol 52, No 3 (September), 2008: pp 519-530Vol 52, No 3 (September), 2008: pp 519-530磷與死亡率、磷與死亡率、CVDCVD的關(guān)系的關(guān)系A(chǔ)mercan Journal of Kidney Diseases, Amercan Journal of Kidney Diseases, Vol 52, No 3

13、 (September), 2008: pp 519-530Vol 52, No 3 (September), 2008: pp 519-530鈣與死亡率、鈣與死亡率、CVD的關(guān)系的關(guān)系A(chǔ)mercan Journal of Kidney Diseases, Amercan Journal of Kidney Diseases, Vol 52, No 3 (September), 2008: pp 519-530Vol 52, No 3 (September), 2008: pp 519-530 日本透析人口發(fā)展日本透析人口發(fā)展 截至截至20122012年底，日本透析患者年底，日本透析患者313

14、1萬(wàn)，中國(guó)萬(wàn)，中國(guó)2626萬(wàn)萬(wàn)? ?未來(lái)未來(lái)100100萬(wàn)？萬(wàn)？亞洲各國(guó)亞洲各國(guó)CKD-MBDCKD-MBD管理的現(xiàn)狀管理的現(xiàn)狀中國(guó)中國(guó)17111711例血透，例血透，363363例腹透患者橫例腹透患者橫斷面研究斷面研究中國(guó)中國(guó)CKD-MBDCKD-MBD管理現(xiàn)狀管理現(xiàn)狀指南與臨床研究的現(xiàn)實(shí)指南與臨床研究的現(xiàn)實(shí) KDIGO指南的推薦意見(jiàn)大多數(shù)來(lái)自于觀指南的推薦意見(jiàn)大多數(shù)來(lái)自于觀察性隊(duì)列研究，缺乏以死亡為主要終點(diǎn)察性隊(duì)列研究，缺乏以死亡為主要終點(diǎn)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究 指南推薦意見(jiàn)循證依據(jù)較弱，多為指南推薦意見(jiàn)循證依據(jù)較弱，多為2C的的推薦推薦 中國(guó)的中國(guó)的CKD-MBD研究十

15、分薄弱研究十分薄弱,需要更需要更多的研究，尤其是高質(zhì)量的前瞻性多的研究，尤其是高質(zhì)量的前瞻性RCT研究研究 觀察性研究來(lái)自真實(shí)的臨床隊(duì)列，仍有觀察性研究來(lái)自真實(shí)的臨床隊(duì)列，仍有重要價(jià)值重要價(jià)值指南與臨床實(shí)踐的現(xiàn)實(shí)指南與臨床實(shí)踐的現(xiàn)實(shí) CKD-MBD檢測(cè)率低檢測(cè)率低 CKD-MBD治療率低治療率低 CKD-MBD達(dá)標(biāo)率低達(dá)標(biāo)率低3 3低！低！2009 鈣鈣 2.1-2.5mmol/L （正常偏低限）（正常偏低限） 磷磷 1.45 mmol/L （盡可能正常）（盡可能正常）PTH 正常上限正常上限2-9倍倍日本透析醫(yī)學(xué)會(huì)日本透析醫(yī)學(xué)會(huì) 透析患者中繼發(fā)性甲旁亢的治療指南透析患者中繼發(fā)性甲旁亢的治療指

16、南（20082008） 管理目標(biāo)值管理目標(biāo)值 P 3.56.0mg/dl (1.1-1.9mmol/L) Ca 8.410.0mg/dl (2.1-2.5mmol/L) iPTH 60180pg/ml (60180ng/L) 優(yōu)先管理優(yōu)先管理P，其次，其次Ca、PTH PTH500pg/ml，盡早考慮甲狀旁腺手術(shù)，盡早考慮甲狀旁腺手術(shù)JSDTJSDT指南（指南（20132013）P 1.1-1.9mmol/LCa 2.12.5mmol/LPTH 60-240ng/L日本日本CKD-MBDCKD-MBD診治指南的進(jìn)展診治指南的進(jìn)展維生素維生素D斯維拉姆斯維拉姆西拉卡塞西拉卡塞碳酸鑭碳酸鑭Bixa

17、lomer 甲旁亢甲旁亢血透患者沉默的殺手血透患者沉默的殺手 早期沒(méi)有特殊，僅靠化驗(yàn)診斷 中晚期出現(xiàn)明顯癥狀血管鈣化血管鈣化心臟病變心臟病變骨骼畸形骨骼畸形神經(jīng)精神改變神經(jīng)精神改變PTH升高升高鈣磷異常鈣磷異常骨痛、瘙癢骨痛、瘙癢尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的治療尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的治療 控制高磷控制高磷 維持正常血鈣維持正常血鈣 合理使用活性維生素合理使用活性維生素D 擬鈣劑的使用擬鈣劑的使用 甲狀旁腺切除術(shù)甲狀旁腺切除術(shù) 甲旁亢的治療甲旁亢的治療-3D-3D原則原則 飲食飲食d dietiet：高蛋白、低磷飲食：高蛋白、低磷飲食 透析透析d dialysisialysis：延長(zhǎng)透析時(shí)間、每天透析、：

18、延長(zhǎng)透析時(shí)間、每天透析、HDFHDF 藥物藥物d drugrug： 磷結(jié)合劑（磷結(jié)合劑（ 碳酸鈣碳酸鈣 醋酸鈣醋酸鈣 思維拉姆思維拉姆 碳酸碳酸鑭鑭 ） 活性維生素活性維生素D D（羅鈣全、蓋三醇、法能、阿（羅鈣全、蓋三醇、法能、阿法法D3D3） 以及類(lèi)似物（帕立、度骨化醇等）以及類(lèi)似物（帕立、度骨化醇等） 鈣敏感受體激動(dòng)劑（西拉卡塞）鈣敏感受體激動(dòng)劑（西拉卡塞）外科手術(shù)減少磷負(fù)荷減少磷負(fù)荷 含磷高的食物是哪些？含磷高的食物是哪些？ 無(wú)機(jī)磷吸收有機(jī)磷無(wú)機(jī)磷吸收有機(jī)磷 磷結(jié)合劑的使用磷結(jié)合劑的使用 充分透析充分透析 時(shí)間時(shí)間 頻率頻率植物中磷吸收較少植物中磷吸收較少 磷廣泛存在于動(dòng)植物組織中，并

19、與蛋白質(zhì)或脂肪結(jié)合磷廣泛存在于動(dòng)植物組織中，并與蛋白質(zhì)或脂肪結(jié)合成核蛋白、磷蛋白和磷脂等，也有少量其它有機(jī)磷和成核蛋白、磷蛋白和磷脂等，也有少量其它有機(jī)磷和無(wú)機(jī)磷化合物無(wú)機(jī)磷化合物 除植酸形式的磷不能被機(jī)體充分吸收和利用外，其它除植酸形式的磷不能被機(jī)體充分吸收和利用外，其它大都能為機(jī)體利用。大都能為機(jī)體利用。 谷類(lèi)種子中主要是植酸形式的磷，利用率很低，但當(dāng)谷類(lèi)種子中主要是植酸形式的磷，利用率很低，但當(dāng)用酵母發(fā)面時(shí)，或預(yù)先將谷粒浸泡于熱水中，則可大用酵母發(fā)面時(shí)，或預(yù)先將谷粒浸泡于熱水中，則可大大降低植酸磷的含量，從而提高其吸收率。大降低植酸磷的含量，從而提高其吸收率。重視高磷飲食控制重視高磷飲食

20、控制快餐飲食快餐飲食- -磷負(fù)荷比濃度重要磷負(fù)荷比濃度重要活性維生素活性維生素D D沖擊治療的副作用沖擊治療的副作用 高鈣血癥高鈣血癥 高磷血癥高磷血癥 血管軟組織鈣化血管軟組織鈣化 增加心血管事件發(fā)生增加心血管事件發(fā)生 低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病增加低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病增加 已知存在血管已知存在血管/瓣膜鈣化的瓣膜鈣化的CKD35期患者應(yīng)視為期患者應(yīng)視為 心血管的最高危人群心血管的最高危人群-KDIGO(2A) DOPPSDOPPS實(shí)驗(yàn)結(jié)果實(shí)驗(yàn)結(jié)果 血鈣每增加血鈣每增加1mg/dl，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加加14% 血磷每增加血磷每增加1mg/dl，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加加9% PTH每增加

21、每增加100ng/L，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加加2% DOPPS實(shí)驗(yàn)顯示骨礦物質(zhì)代謝異常導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)顯示骨礦物質(zhì)代謝異常導(dǎo)致死亡率增加，其中最重要的死亡原因?yàn)樗劳雎试黾樱渲凶钪匾乃劳鲈驗(yàn)樾难芤蛩匦难芤蛩剽}化分類(lèi)鈣化分類(lèi) 內(nèi)膜鈣化內(nèi)膜鈣化 中膜鈣化中膜鈣化 瓣膜鈣化瓣膜鈣化 鈣化防御（小動(dòng)脈鈣化）鈣化防御（小動(dòng)脈鈣化）尿毒癥血管中膜鈣化尿毒癥血管中膜鈣化 又稱(chēng)為MonckebergS硬化，與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成無(wú)關(guān)。其發(fā)生缺乏炎癥細(xì)胞和脂質(zhì)的沉積，而在ESRD患者的遠(yuǎn)端血管更常見(jiàn)到 中膜鈣化發(fā)生在血管壁的中膜層，常呈連續(xù)線(xiàn)樣，彌散于整個(gè)中膜 CKD-MBDCKD-MBD中的臨

22、床問(wèn)題中的臨床問(wèn)題 鈣磷動(dòng)力學(xué)鈣磷動(dòng)力學(xué) 鈣磷、鈣磷、PTH在在CKD各期的正常值各期的正常值 控制磷攝入控制磷攝入 磷結(jié)合劑的使用磷結(jié)合劑的使用 活性維生素活性維生素D的使用的使用 SHPT的診斷及治療（含手術(shù)）的診斷及治療（含手術(shù)）鈣磷代謝紊亂的評(píng)估鈣磷代謝紊亂的評(píng)估 化驗(yàn)化驗(yàn) Ca P AKP PTH 骨代謝指標(biāo)骨代謝指標(biāo) 骨骼、肌肉骨骼、肌肉 血管鈣化評(píng)估血管鈣化評(píng)估 甲狀旁腺影像學(xué)甲狀旁腺影像學(xué)鈣化的影像學(xué)檢查鈣化的影像學(xué)檢查 X線(xiàn)線(xiàn) 胸片胸片 側(cè)位腰椎片側(cè)位腰椎片 心超心超 冠脈螺旋冠脈螺旋CT 外周血管造影外周血管造影臨床糾正鈣磷代謝紊亂的路徑臨床糾正鈣磷代謝紊亂的路徑 3D原則

23、實(shí)現(xiàn)降磷原則實(shí)現(xiàn)降磷 充分透析充分透析 透析頻率和透析時(shí)間透析頻率和透析時(shí)間 不同透析器、增加血流量無(wú)明顯好處不同透析器、增加血流量無(wú)明顯好處4.1 CKD-MBD 4.1 CKD-MBD 的治療的治療 以降低過(guò)高血磷，維持正常血鈣為目標(biāo)以降低過(guò)高血磷，維持正常血鈣為目標(biāo) 對(duì)于CKD 3-5 期患者，建議將血清磷水平維持在正常范圍（2C）。在CKD 5D 期患者中，建議盡量將升高的血磷水平降低，使之接近正常范圍（2C）。 對(duì)于CKD 3-5D 期患者，建議將血清鈣水平維持在正常范圍（2D） 對(duì)于CKD 3-5 期患者（2D）和CKD 5D 期患者（2B），建議使用磷結(jié)合劑治療高磷血癥 對(duì)于出現(xiàn)

24、高磷血癥的CKD 3-5D 期患者，如果高鈣血癥持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作，則推薦對(duì)含鈣的磷結(jié)合劑和/或骨化三醇或維生素D 類(lèi)似物的使用加以限制（1B）。在出現(xiàn)高磷血癥的CKD 3-5D 期患者中，應(yīng)在以下情況中限制含鈣的磷結(jié)合劑的使用，包括：出現(xiàn)動(dòng)脈鈣化（2C）和/或無(wú)動(dòng)力性骨病（2C）和/或血清PTH 水平持續(xù)過(guò)低（2C）磷結(jié)合劑的選擇磷結(jié)合劑的選擇 考慮血鈣、考慮血鈣、PTH水平、是否存在低動(dòng)力水平、是否存在低動(dòng)力性骨病性骨病/或血管鈣化、藥物的副作用等或血管鈣化、藥物的副作用等 在高鈣血癥、動(dòng)脈鈣化及在高鈣血癥、動(dòng)脈鈣化及PTH150ng/L和和/或動(dòng)力缺失性骨病患者應(yīng)限制以鈣為或動(dòng)力缺失性骨

25、病患者應(yīng)限制以鈣為基礎(chǔ)的磷結(jié)合劑的使用基礎(chǔ)的磷結(jié)合劑的使用磷結(jié)合劑分類(lèi)磷結(jié)合劑分類(lèi) 含鋁含鋁 氫氧化鋁氫氧化鋁 含鈣含鈣 碳酸鈣碳酸鈣 醋酸鈣醋酸鈣 不含鈣和鋁不含鈣和鋁 鹽酸或碳酸思維拉姆鹽酸或碳酸思維拉姆 碳酸鑭碳酸鑭藥物藥物含鈣量含鈣量%吸收率吸收率%碳酸鈣碳酸鈣4039醋酸鈣醋酸鈣22.732氯化鈣氯化鈣27？CaHCO32130乳酸鈣乳酸鈣1332葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣 927牛奶牛奶0.131不同磷結(jié)合劑的比較不同磷結(jié)合劑的比較 CKD-MBD CKD-MBD中中PTHPTH水平異常的治療水平異常的治療 減少飲食中磷的攝入、服用磷結(jié)合劑、補(bǔ)鈣和/或天然維生素D（證據(jù)未分級(jí)） CKD

26、5D 期患者，建議將iPTH 水平維持在正常值上限的大約2-9 倍（2C）。在這一范圍內(nèi)，每當(dāng)PTH 水平向高或向低變化時(shí)都應(yīng)該啟動(dòng)或調(diào)整治療 CKD 5D 期患者，為了降低PTH 水平，建議使用骨化三醇或維生素D 類(lèi)似物或擬鈣劑，亦可將擬鈣劑與骨化三醇或維生素D 聯(lián)合使用（2B）活性維生素活性維生素D D治療治療 靜脈骨化三醇（溉純）靜脈骨化三醇（溉純） 口服骨化三醇（羅蓋全、蓋三醇）口服骨化三醇（羅蓋全、蓋三醇） 阿法骨化醇（法能、阿法阿法骨化醇（法能、阿法D3） 維生素維生素D 擬似物擬似物 帕立骨化醇帕立骨化醇 度骨化醇度骨化醇 馬沙骨化醇馬沙骨化醇維生素維生素D D治療治療20132013中華腎臟病學(xué)會(huì)中華腎臟病學(xué)會(huì)新指南新指南 強(qiáng)調(diào)治療前后定期監(jiān)測(cè)鈣磷水平強(qiáng)調(diào)治療前后定期監(jiān)測(cè)鈣磷水平 PTH水平低于正常上限水平低于正常上限2倍，或高鈣高磷倍，或高鈣高磷時(shí)維生素時(shí)維生素D減量或暫停減量或暫停高磷高鈣怎么用維生素高磷高鈣怎么用維生素D?D? 血磷要求血磷要求1.8mmol/L,血鈣正常血鈣正常 減少或停用維生素減少或停用維生素D 改靜脈用維生素改靜脈用維生素D,帕立骨化醇帕立骨化醇 應(yīng)用應(yīng)用“3D”方法降磷方法降磷 臨睡前服用維生素臨睡前服用維生素D,減少腸道鈣吸收減