三甲評審存在問題整改方案

1、市人民醫(yī)院三甲評審存在問題整改方案為保證我院創(chuàng)“三甲”醫(yī)院工作科學(xué)、規(guī)、有序進(jìn)行，根據(jù)三甲標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本整改方案。一、指導(dǎo)思想 深入貫徹十七大精神，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，繼續(xù)深化落實(shí)三甲標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真對待衛(wèi)生廳評審評價(jià)反饋的存在問題，以提高醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)質(zhì)量為核心，加強(qiáng)醫(yī)院能力建設(shè)和醫(yī)院管理，逐步健全完善醫(yī)院管理制度，強(qiáng)化涵建設(shè)，規(guī)醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，從而走上可持續(xù)發(fā)展道路。二、整改目標(biāo)通過醫(yī)院評審，引導(dǎo)我院科學(xué)發(fā)展，重視涵建設(shè)，嚴(yán)格依法準(zhǔn)入，重視規(guī)落實(shí)、堅(jiān)持日常監(jiān)管，重視動(dòng)態(tài)考核，建立長效機(jī)制，按照三級(jí)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，積極創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院，確保 “三甲”復(fù)審成功。三、方法步驟 （

2、一）組織領(lǐng)導(dǎo)1. “三級(jí)”復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組組長：胡萬寧副組長：幺文博、王希柱、景華、瑞清責(zé)任：負(fù)責(zé)全面協(xié)調(diào)三甲復(fù)審各項(xiàng)工作，研究解決復(fù)審工作中的問題，落實(shí)獎(jiǎng)懲。2. “三級(jí)”復(fù)審辦公室主任：淑媛成員：周清寶、王敬瑄、汪洪江、桂玲、金豐、周會(huì)云、素桂、王小革、董桂蘭、戴玉良、宋月霞、瑞國、亞婷、閻立君、冰、馬躍原、翔職責(zé)：1、分解并組織學(xué)習(xí)三甲反饋意見2、編寫整改文件（必查病歷、必查文字資料3、整理應(yīng)知應(yīng)會(huì)的材料4、營造創(chuàng)建氣氛5、督促、檢查、指導(dǎo)6、準(zhǔn)備檢查資料7、安排檢查接待。（二）動(dòng)員部署1.三甲辦召開整改專題會(huì)議，由院長部署 “三甲”復(fù)審工作，提出部署三甲工作，加大管理力度，提高整體水平。2

3、.召開 “三甲”復(fù)審動(dòng)員大會(huì)，使全院干部職工深刻認(rèn)識(shí)到，反饋存在問題的整改對提高醫(yī)院管理水平、確保醫(yī)療安全具有重要意義。3.“三甲辦”將評審存在問題分類，針對衛(wèi)生廳評審評價(jià)反饋的存在問題共132項(xiàng)，逐項(xiàng)梳理，分類匯總為六大類：一是記錄方面涉及37項(xiàng)；二是應(yīng)熟悉知曉的容涉及到16項(xiàng)；三是操作不到位涉及5項(xiàng)；四是需要整改的文件18項(xiàng)；五是制度、措施、職責(zé)落實(shí)不到位23項(xiàng)；六是硬件不達(dá)標(biāo)34項(xiàng)。按照省三級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)以及評審評價(jià)路徑的要求進(jìn)行整改，相關(guān)科室制定整改方案和措施，必須認(rèn)真對待，集中精力，扎扎實(shí)實(shí)地投入到整改各項(xiàng)工作之中，醫(yī)院統(tǒng)一進(jìn)行督導(dǎo)檢查整改效果，各位主管院長關(guān)注整改落實(shí)情況。4.

4、9月15日前，涉及到的相關(guān)部門將本科室整改情況以整改報(bào)告的形式匯總到三甲辦。做好充分準(zhǔn)備，迎接省衛(wèi)生廳對整改情況的督導(dǎo)檢查。四、工作計(jì)劃各科室對照問題自查自糾、并提出整改方案，職能科室督促相關(guān)科室完成整改，三甲辦不定期抽查整改情況。各職能科室和三甲辦對照問題，全面督查并限期整改，務(wù)必在月底前達(dá)到檢查要求。（一）記錄方面涉及37項(xiàng)1、抽查院長行政查房及專題研究記錄不全。2、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案評估記錄不完善。3、醫(yī)院信息系統(tǒng)不完善，如重癥監(jiān)護(hù)室跟蹤、回顧、檢索記錄不齊全，門診未全面啟用電子病歷。4、預(yù)約診療服務(wù)無短信預(yù)約記錄。5、會(huì)計(jì)報(bào)表容欠缺，如無制表人、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人、單位負(fù)責(zé)人簽章。6、后勤下修記

5、錄不完善。7、儀器設(shè)備檢測記錄不齊全，如16排CT定期檢測記錄不全。8、院務(wù)公開監(jiān)督小組活動(dòng)記錄容不全。9、醫(yī)院質(zhì)控部門對相關(guān)部門實(shí)施監(jiān)控記錄不完善，落實(shí)整改記錄不全面。10、多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)制度落實(shí)不到位，如聯(lián)合檢查記錄不完善。11、個(gè)別新技術(shù)、新項(xiàng)目操作規(guī)程不完善，評估程序和終止使用評估記錄不全。12、需建立本院開展的醫(yī)療技術(shù)目錄和醫(yī)療技術(shù)檔案。13、病歷書寫質(zhì)量有待于進(jìn)一步提高，如主訴描述專業(yè)術(shù)語使用不規(guī)。14、醫(yī)師交接班記錄簡單。15、疑難病例討論重點(diǎn)不突出。16、死亡病例討論經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)過于籠統(tǒng)。17、有的患者無急診留觀病歷或留觀病歷書寫容不全面、項(xiàng)目填寫不完整。18、急診就診登記不規(guī)

6、，如轉(zhuǎn)院原因及家屬溝通容記錄不詳細(xì)。19、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療文書書寫不規(guī)，如個(gè)別病例搶救記錄書寫不完善，疑難病例、死亡病例討論中缺乏討論總結(jié)。20、醫(yī)務(wù)科對運(yùn)行病歷質(zhì)量控制反饋結(jié)果及整改記錄不全面。21、血?dú)鈭?bào)告單書寫不規(guī)。22、核醫(yī)學(xué)科儀器設(shè)備保養(yǎng)記錄不齊全，如I131甲狀腺測定儀、放射性免疫測定儀保養(yǎng)記錄不全。23、功能科儀器設(shè)備保養(yǎng)記錄不齊全，如肺功能儀、肌電圖保養(yǎng)、維修記錄不齊全。24、介入病例的隨訪及處理意見記錄不全面。25、個(gè)別臨床科室感控小組工作容不全。26、患者血源性傳染病篩查登記記錄不完整。27、透析液毒素檢測無檢測單位蓋章。28、麻醉記錄不規(guī)，未使用全省統(tǒng)一的麻醉記錄單。29、

7、高壓氧個(gè)別病例知情同意書簽字不規(guī)。30、護(hù)理部、個(gè)別科室護(hù)理不良事件原因分析與改進(jìn)措施容不具體。31、教學(xué)工作制度不落實(shí)，記錄容不全。32、建筑、設(shè)備、設(shè)施安全方面，部分檢查記錄不詳細(xì)，個(gè)別記錄無簽名。33、醫(yī)療服務(wù)安全活動(dòng)記錄不全。34、醫(yī)療安全不良事件分析未以文字形式通報(bào)全院。35、醫(yī)療糾紛投訴分析會(huì)議記錄不完善。36、繼續(xù)教育容不全。37、教案不達(dá)標(biāo)。有的問題比較直接就是記錄不全，有的是通過查記錄發(fā)現(xiàn)此項(xiàng)工作不到位，如疑難病例討論重點(diǎn)不突出，死亡病例討論經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)過于籠統(tǒng)等。（二）應(yīng)熟悉知曉的容涉及到16項(xiàng)1、醫(yī)務(wù)人員法律、法規(guī)、規(guī)章、制度培訓(xùn)不到位，如個(gè)別醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)法律法規(guī)、“三重一

8、大”容不熟悉。2、崗前培訓(xùn)制度執(zhí)行不到位，如個(gè)別新上崗人員對崗前培訓(xùn)容不知曉。3、個(gè)別職工對薪酬方案不知曉。4、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)不到位，如個(gè)別醫(yī)務(wù)人員對突發(fā)事件應(yīng)急處理、報(bào)告程序不知曉。5、個(gè)別人員對醫(yī)院向社會(huì)和患者公開的容不熟知。6、質(zhì)控方案全員培訓(xùn)容不全面。7、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量核心制度需要進(jìn)一步落實(shí)，如個(gè)別醫(yī)務(wù)人員對三級(jí)醫(yī)師查房制度不知曉。8、門診突發(fā)事件應(yīng)急處理培訓(xùn)不到位，如個(gè)別醫(yī)務(wù)人員對應(yīng)急處理、報(bào)告程序不熟悉。9、個(gè)別臨床科室標(biāo)本采集人員對檢驗(yàn)項(xiàng)目采集要求不熟悉。10、功能科、營養(yǎng)科、康復(fù)科規(guī)章制度和崗位職責(zé)學(xué)習(xí)培訓(xùn)不到位，如個(gè)別人員對制度、崗位職責(zé)不熟悉。11、所查一名護(hù)士對患

9、者進(jìn)行飲食健康教育指導(dǎo)不全面。12、個(gè)別護(hù)士專科疾病護(hù)理常規(guī)掌握不全面，護(hù)理措施不到位。13、相關(guān)人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)能力和水平低，個(gè)別人員手術(shù)安全核查制度掌握不全面。14、醫(yī)務(wù)人員臨床用血知識(shí)培訓(xùn)不到位，如個(gè)別醫(yī)務(wù)人員對臨床用血相關(guān)知識(shí)不了解。15、醫(yī)院文化建設(shè)需要進(jìn)一步加強(qiáng)，個(gè)別職工對醫(yī)院文化建設(shè)情況不知曉。16、病歷書寫質(zhì)量培訓(xùn)措施可操作性差。要求以上容需要培訓(xùn)的培訓(xùn)，圍可分為全院職工、全科職工，要有培訓(xùn)講義、簽到、考試等材料，所培訓(xùn)容達(dá)到人人知曉，爭取一個(gè)半月時(shí)間以上16項(xiàng)全部整改完畢。（三）操作不到位涉及到5項(xiàng)1、突發(fā)事件模擬檢查一個(gè)環(huán)節(jié)不符合要求。2、醫(yī)務(wù)人員“三基”訓(xùn)練力度不夠，如個(gè)別人

10、員心肺復(fù)操作不規(guī)，“胸，腹、腰、骨穿”操作不熟練。3、個(gè)別急診人員對急救設(shè)備使用不熟練。4、鏡清洗操作欠規(guī)，抽查有關(guān)人員鏡清洗操作，不符合規(guī)要求。5、個(gè)別護(hù)士為患者進(jìn)行暴露性操作時(shí)無隔簾，?？萍膊∽o(hù)理措施不到位。要求相關(guān)人員嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)，集中利用一個(gè)月的時(shí)間強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，達(dá)到人人熟練掌握各項(xiàng)操作。（四）需要整改的文件涉及到18項(xiàng)1、醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任追究資料不完善。2、后勤保障工作計(jì)劃容不具體，缺乏可操作性。3、打擊醫(yī)托措施不具體。4、規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理措施不完善。5、手術(shù)、麻醉及有創(chuàng)檢查知情同意書容有待于完善。6、部分實(shí)驗(yàn)室管理制度與實(shí)際工作不相符，如實(shí)驗(yàn)室人員準(zhǔn)入制度、菌(毒)種或樣

11、本等感染性材料管理制度、意外事故防與處理制度等。7、生物風(fēng)險(xiǎn)評估和風(fēng)險(xiǎn)控制制度未通過生物安全委員會(huì)批準(zhǔn)，有待于進(jìn)一步完善。8、個(gè)別外送檢驗(yàn)項(xiàng)目無質(zhì)量保證措施，如AMLIET0融合基因?qū)崟r(shí)總量PCR檢測血液腫瘤分型染色體核型分析等。9、床旁檢測項(xiàng)目管理不規(guī)，無替代比對方案。10、儀器設(shè)備操作規(guī)程不齊全，如無PET操作規(guī)程。11、鏡室電子胃鏡檢查知情同意書容不全面，如缺乏活檢等特殊檢查的風(fēng)險(xiǎn)及必要性說明。12、一外科護(hù)理查對制度容不全面。13、多臟器功能衰竭護(hù)理常規(guī)容不全。14、護(hù)理質(zhì)量管理制度不完善。15、科研年度工作計(jì)劃不完善，未結(jié)合本院實(shí)際制定年度工作計(jì)劃。16、個(gè)別突發(fā)事件預(yù)案不詳細(xì)。17

12、、核醫(yī)學(xué)科突發(fā)事件處理預(yù)案不具體。18、口頭醫(yī)囑制度需要進(jìn)一步修訂完善。19、護(hù)理部職責(zé)中缺少對全院護(hù)理人員獎(jiǎng)懲、任免、晉升容。以上預(yù)案、制度、工作計(jì)劃、護(hù)理常規(guī)、知情同意書、措施需要修改完善。（五）制度、措施、職責(zé)落實(shí)不到位涉及到23項(xiàng)，需要強(qiáng)化落實(shí)。1、崗前培訓(xùn)制度執(zhí)行不到位，如個(gè)別新上崗人員對崗前培訓(xùn)容不知曉。2、原始憑證審批不規(guī)，如部分無總會(huì)計(jì)師簽批。3、收費(fèi)不規(guī)，存在無醫(yī)囑收費(fèi)現(xiàn)象，如個(gè)別患者超聲3次結(jié)果，而收費(fèi)4次。住院病歷中收取主任醫(yī)師診查費(fèi)用。4、職工對后勤保障滿意度調(diào)查未做到一季度一次。5、醫(yī)院質(zhì)控部門對相關(guān)部門實(shí)施監(jiān)控記錄不完善。6、醫(yī)療質(zhì)量管理組織職責(zé)落實(shí)不到位，如輸血質(zhì)

13、量管理委員會(huì)對合理用血檢查及專項(xiàng)研究次數(shù)達(dá)不到要求。7、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量核心制度需要進(jìn)一步落實(shí)。8、會(huì)診制度執(zhí)行不到位。9、“三基”培訓(xùn)率低于90。10、醫(yī)療安全不良事件通報(bào)不及時(shí)。11、疑難病例討論重點(diǎn)不突出。12、死亡病例討論經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)過于籠統(tǒng)。13、單病種質(zhì)控、臨床路徑開展不規(guī)。14、存在抗菌藥物使用不合理現(xiàn)象。15、抗菌藥物分級(jí)使用管理不到位，存在越級(jí)使用抗菌藥物現(xiàn)象，如住院醫(yī)師越級(jí)使用。16、用藥不規(guī)，如超劑量使用藥品、用藥選擇不正確。17、處方書寫合格率94，低于95要求。18、營養(yǎng)科未開展教學(xué)科研工作。19、所查二個(gè)病區(qū)分級(jí)護(hù)理落實(shí)不到位。20、教學(xué)工作制度不落實(shí)。21、患者隱私保

14、護(hù)措施不到位，個(gè)別醫(yī)學(xué)影像檢查室無患者更衣場所。22、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)制度落實(shí)不到位，未定期開展遵紀(jì)守法教育。23、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行不到位。（六）硬件不達(dá)標(biāo)涉及到34項(xiàng)，相對標(biāo)準(zhǔn)要求比較高，能解決的醫(yī)院一定積極投入，盡最大努力整改以符合要求。1、醫(yī)院信息系統(tǒng)不完善，門診未全面啟用電子病歷。2、兒科門診設(shè)置不合理。3、急診科布局不合理，搶救室太小，僅有1床；無獨(dú)立的急診ICU。4、急診科標(biāo)識(shí)不醒目，與手術(shù)室、ICU、門診連接急救通道無明顯標(biāo)識(shí)，有關(guān)窗口無搶救優(yōu)先標(biāo)識(shí)。5、重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)備配備不足，如每床輸液泵、微量泵配備數(shù)目達(dá)不到要求。6、LIS系統(tǒng)不完善。7、病理科設(shè)置和設(shè)備達(dá)不到要求，如

15、無尸檢室和免疫組化染色機(jī)。8、醫(yī)學(xué)影像科儀器設(shè)備配置不齊全，如缺少鉬靶乳腺攝影設(shè)備。9、導(dǎo)管室每床凈使用面積少于15平方米。10、導(dǎo)管室無空氣層流設(shè)施。11、門診藥房、中藥房面積不足，環(huán)境差。12、新生兒病房未配備空氣凈化設(shè)備。13、導(dǎo)管室醫(yī)務(wù)人員通道不合理。14、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)無低溫存儲(chǔ)設(shè)施、墻壁未按要求貼瓷磚。15、檢驗(yàn)科微生物室高壓滅菌位置不正確。16、麻醉設(shè)備設(shè)施配備不足。17、麻醉恢復(fù)室設(shè)施設(shè)備配備不足。18、營養(yǎng)科膳食配制室不符合要求，腸營養(yǎng)室與門診共用。19、營養(yǎng)科設(shè)施設(shè)備不足，無人體成分分析儀。20、示教室設(shè)置不全，教學(xué)模具不全。21、患者隱私保護(hù)措施不到位，個(gè)別醫(yī)學(xué)影像檢查室

16、無患者更衣場所。22、發(fā)熱門診流程不合理。23、醫(yī)療服務(wù)流程需要進(jìn)一步改進(jìn)。24、個(gè)別科室醫(yī)護(hù)配置不符合要求，如檢驗(yàn)、藥學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)科人員不達(dá)標(biāo)。25、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士數(shù)不足，護(hù)士與床位比小于3：l。26、病案編碼人員無資質(zhì)證明。27、麻醉科人員配備不符合要求。28、個(gè)別聘用護(hù)士沒有實(shí)現(xiàn)同工同酬。29、無博士研究生教學(xué)。30、無國際先進(jìn)技術(shù)項(xiàng)目。31、SCI論文數(shù)量不足，缺少3篇。32、衛(wèi)生技術(shù)人員高、中、初職稱比例結(jié)構(gòu)不合理。33、醫(yī)院建筑無規(guī)劃許可證，房產(chǎn)證。34、流動(dòng)比率、速動(dòng)比率、資產(chǎn)負(fù)債率均不達(dá)標(biāo)。五、工作要求（一）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)。“三甲”復(fù)審是全面加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效舉措，對全面提升醫(yī)院整體層次及對醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展有著重大而又深遠(yuǎn)的意義。因此，全院各科室必須高度重視，在思想上及行動(dòng)上要與醫(yī)院保持高度一致，將創(chuàng)建工作列為最重要的大事來做。（二）人人參與，各負(fù)其責(zé)?！叭住睆?fù)審要全員參與、各負(fù)其責(zé)、注重實(shí)效、整體推進(jìn)。同時(shí)要統(tǒng)籌兼顧，將創(chuàng)建工作與開展“醫(yī)療質(zhì)量安全”活動(dòng)