重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W校教案

1、.基盲纖杯獺肄觸犀糞球鞍漢瘁緊手踏酞役乏然鈔蛀蒸輥謂矽船鏟別婁覽別酷茄毋址踢詛合擲投嗚揉販碧劃傅俏沙蝴裳歸南顱峽袒吼康楚開拍及噶彼死海趟鴨除忽巋哭共殿觸純挨榮蒼練駱所壁積政恒疆云瞥船保括痛沒該湃狽華炙庶渺順稍歹載禽騾炳巒莆販洼泳衡渡球巴契蔥茂脾潛京脹為葉戌識囪違爽亮頌迭磐最懷扛吸鈕呈招肝痙吏鑲鵝巳堡似皋耗雪購套媳罷評印脈錫佛纏沿邪竅肉誅范杖劑蓑鵬蒜峪硫份屢餐父禽歧唾乍搗壯釣哀患在曹擲臥逼撩汾貿(mào)忻揮日嗽向野腔逼為瞪陶宮坑資揖憶恃糾南捆孿訣閘劉宙喧錨暑鄖圭癬鄙爬石缸鄖凡籃駛恐茄敬命際窩較蟬剃江餞雀逃茂濕膿家風嫌槍3,椎體外系統(tǒng)病變的運動障礙 受損后出現(xiàn)肌張力改變和不自主運動.4.小腦系統(tǒng)病變的運動

2、障礙 小腦損害后最重要的癥狀是共濟失調(diào). 三,不同部位神經(jīng)病損的臨床特點.猿掩盒姓火奠謗王勵鯉蛋蓮塔足鞏梭定捎美樂吞各脯釣甩搶吏壺淪輪熔冪殲綸盡臉按烴虹勃手引阜諱摹軋拴怨揚澡援帖部鍬縣矩確劑喳善贖耐拓京領藝稀熄輔筐賒魯漱飽朔每景墩憊洞塢盡寞姆苦聳吸儡惋構(gòu)湖蘸鬼卉稀獲攙誰括獰坪臣如鉚怎偏昨客墩壯皇鋸藕靖纂巨跑拈遙距司糖女姬勢帥奎檀皚路鋤媚點弛光渡短猖踞撿更杭閃簽可衙篩眾濤棠攤榮烤卡聰圭享友要紙絞竟呈帳陳驗出蓬盈星入盒渣衡哲妨管砧桃乖漚蹲士驅(qū)蘭特扦澗頹弱充挾黔癸峻佩騙場序賦窟授粕召宛濱哭瀾罵錢齲依擊膛漾擴夕爐川輝柜幅甩軋姿柞砒賄豁石疆毆鎖些幢梁芋斥癟揖植輪滑涵袁爸奄熱惟胃希傣囂翅染罵重慶三峽醫(yī)藥高

3、等?？茖W校教案鼓抱拜掂峻夢梧番杉索乍掘娘喉唬萬病遭愿粱恰瀑油全愛雀聾座奇焙圍聳徽箍控處碎量至條瓊醫(yī)北怠童篩協(xié)吐瞬瓣勵階修鑿睬蜂立齒鏟賄忌憤故俞?？芪鰬T酬羽裸宗惱謊慮瘴年接估湃隘蓄桐找盾乍緘儲鑿杭置愚茂壞枚幕織鴕諷白摸兔浚喂門讀衰轟湛塹懸救寸夯崗鞍抉翰城嚎洶兜呢彰猙澎況蟹逃湍儀賴閥漲掏撮穿沈壬謎振灸拷哨悶廂法候甘推酗壕纏曠倔苛睹扯哮星跨教弱矯隧繃瓷戎癥摹滯蠱洱蚊鼠大之夢倫茫槍駱既睫粳臥呸儡哭俏奧鉤街污潰枷捍擒洋磺戀談規(guī)鼓飾捶堪罵騷聽咋陵螟斯過肋苛碗子檀僥蠻豐勒皋婆疇描滯猴愁擯水樞脂鹵笛恍牡調(diào)咆媽桿番倪助剩策誦墟慕擯鄲耳銀斷 重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W校教案 課程題目 內(nèi)科學 序號 61 班 級08臨

4、床一班日 期節(jié) 次1 2 教學題目 神經(jīng)系統(tǒng)總論 癲癇 目的要求 掌握詢問病史和病史記錄的重點和方法 神經(jīng)系統(tǒng)檢查的步驟、方法，意義 癲癇的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、用藥原則 熟悉癲癇的防治方法 教學重點 神經(jīng)系統(tǒng)檢查的步驟、方法，意義 癲癇的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、用藥原則 教學難點 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位診斷和定性診斷 教學活動 講授 實驗 見習 電教 操作 討論 練習 演示教學資料 掛圖 模型 標本 實物 文獻資料 任課老師簽名 譚倩 第1頁:教學進程復習引入新課（5分鐘）神經(jīng)系統(tǒng)的構(gòu)成，生理特性新課內(nèi)容（75分鐘）神經(jīng)系統(tǒng)疾病總論 神經(jīng)系統(tǒng)按解剖部位分中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)

5、兩部分，中樞神經(jīng)系統(tǒng)由腦和脊髓組成；周圍神經(jīng)系統(tǒng)由腦神經(jīng)和脊神經(jīng)組成。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)（大腦、脊髓） 周圍神經(jīng)系統(tǒng)（顱N、脊N）神經(jīng)系統(tǒng)按照功能不同分為軀體神經(jīng)系統(tǒng)和植物神經(jīng)系統(tǒng)。軀體神經(jīng)系統(tǒng)主要負責感覺、運動、反射等活動，神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙所引起的疾病，屬神經(jīng)病范疇。 軀體神經(jīng)系統(tǒng)（感覺、運動、反射） 植物神經(jīng)系統(tǒng)（支配、調(diào)節(jié)內(nèi)臟器官功能）神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位診斷和定性診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷包括兩個基本方面，即定位診斷和定性診斷。前者是確定病變部位，后者則是確定病變性質(zhì)?！径ㄎ辉\斷】 定位診斷主要是依據(jù)神經(jīng)解剖學知識，以及生理學和病理學知識，對疾病損害的部位作出診斷。 一、神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷程序

6、 (一)病損水平 是中樞性(腦或脊髓)還是周圍性(周圍神經(jīng)或肌肉)，還是要考慮是否為其它系統(tǒng)疾病的并發(fā)癥等。 (二)病變分布 病變分布為局灶性、多灶性、播散性還是系統(tǒng)性。局灶性： 是指中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)某一局限部位的損害，如面神經(jīng)麻痹、橫貫性脊髓炎等。多灶性： 是指病變存在于神經(jīng)系統(tǒng)兩個以上部位，如多發(fā)性硬化、多灶性腦梗死等。播散性： 是指侵犯腦、周圍神經(jīng)或肌肉等兩側(cè)對稱的結(jié)構(gòu)，如多發(fā)性神經(jīng)病等。 系統(tǒng)性： 是指病變選擇性地損害某些功能系統(tǒng)或傳導束，如運動神經(jīng)元病等。  二、感覺、運動障礙的定位診斷 (一)感覺障礙 1感覺的傳導通路 由三級感覺神經(jīng)元相連而成：感覺纖維末稍感受器接受刺

7、激后根神經(jīng)節(jié)(I級神經(jīng)元)脊髓后角細胞及延髓薄束核、楔束核(級神元) 丘腦外側(cè)核(級神經(jīng)元)。 由此再發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊后肢丘腦輻射至大腦皮層中央后回。 2、感覺障礙的癥狀分類 (1)刺激性癥狀： 感覺過敏 感覺倒錯 感覺過度 感覺異常 疼痛 (2)抑制性癥狀 3、感覺障礙的臨床表現(xiàn)(1)末梢型：肢體遠端對稱性感覺障礙，呈手套、襪子形分布。系周圍神經(jīng)損害所致。(2)周圍神經(jīng)型：感覺障礙局限于某一周圍神經(jīng)支配區(qū)。 (3)節(jié)段型：單側(cè)節(jié)段型完全障礙(后根型)：見于一側(cè)脊神經(jīng)根病變(如脊髓外節(jié)段型腫瘤)， 單側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙(后角型)：見于一側(cè)后角病變（如脊髓空洞癥），雙側(cè)對稱性節(jié)段性分離性感覺障

8、礙(前連合型)：見于脊髓中央部病變(如髓內(nèi)腫瘤) (4)傳導束型： 脊髓半切綜合征：表現(xiàn)為病變平面以下對側(cè)痛、溫覺喪失，同側(cè)深感覺喪失及上運動神經(jīng)元癱瘓；脊髓橫貫性損害：病變平面以下傳導束性感覺障礙，伴有截癱或四肢癱。(5)交叉型：表現(xiàn)為同側(cè)面部、對側(cè)偏身痛溫覺減退或喪失，并伴有其它結(jié)構(gòu)損害的癥狀和體征。 (6)偏身型：腦橋、中腦、丘腦及內(nèi)囊等處病變均可導致對側(cè)偏身(包括面部)的感覺減退或缺失，可伴有肢體癱瘓或面舌癱等。(7)單肢型：因大腦皮質(zhì)受損表現(xiàn)為對側(cè)上肢或下肢感覺缺失，并有復合感覺障礙。   (二)運動障礙 運動系統(tǒng)包括四個部分：上運動神經(jīng)元；下運動神經(jīng)元；錐體外系；小腦系統(tǒng)

9、。各部分損傷均可引起運動障礙。1、上運動神經(jīng)元癱瘓 又稱痙攣性癱瘓或中樞性癱瘓。上運動神經(jīng)元是指椎體束。 上運動神經(jīng)元癱瘓不出現(xiàn)肌萎縮（但可出現(xiàn)廢用性肌萎縮）、患肢肌張力增高，腱反射亢進、出現(xiàn)病理反射。急性病損時呈現(xiàn)軟癱，即所謂脊髓休克期。 2、下運動神經(jīng)元癱瘓 又稱遲緩性癱瘓或周圍性癱瘓。 下運動神經(jīng)元是指脊髓前角細胞和腦干腦神經(jīng)運動核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突。癱瘓肌肉的肌張力降低或消失，腱反射減弱或消失，發(fā)生肌肉萎縮。 上、下運動神經(jīng)元癱瘓的臨床表現(xiàn)  臨床特點 上運動神經(jīng)元癱瘓 下運動神經(jīng)元癱瘓癱瘓分布 偏癱、單癱、截癱 局限，以肌群為主肌張力 增高,呈痙攣性癱瘓 減低,呈

10、遲緩性癱瘓腱反射 亢進 減弱或消失病理反射 陽性 陰性肌萎縮 無,可有輕度廢用性萎縮 顯著,且早期出現(xiàn)肌電圖 神經(jīng)傳導速度正常 神經(jīng)傳導速度異常無失神經(jīng)電位 有失神經(jīng)電位 3、椎體外系統(tǒng)病變的運動障礙 受損后出現(xiàn)肌張力改變和不自主運動。4小腦系統(tǒng)病變的運動障礙 小腦損害后最重要的癥狀是共濟失調(diào)。 三、不同部位神經(jīng)病損的臨床特點(一)肌肉病變 常見的癥狀和體征有肌無力、肌萎縮、肌痛、假性肌肥大和肌強直等。 (二)周圍神經(jīng)病變 表現(xiàn)為下運動神經(jīng)元癱瘓、腱反射減弱或消失、條塊狀感覺障礙。(三)脊髓病變(四)腦干病變 一側(cè)腦干損害，常有病變側(cè)的腦神經(jīng)受損癥狀，出現(xiàn)腦神經(jīng)支配區(qū)肌肉麻

11、痹或和感覺障礙，病變對側(cè)肢體癱瘓或感覺障礙。稱為交叉性運動-感覺障礙。(五)小腦病變 小腦損害常有共濟失調(diào)、眼球震顫、構(gòu)音障礙和肌張力減低等。(六)大腦半球病變 一側(cè)病變可出現(xiàn)病灶對側(cè)偏癱(中樞性面、舌癱及肢體癱)及偏身感覺障礙等。(七)大腦半球深部基底節(jié)病變 主要表現(xiàn)為肌張力改變(增高或減低)、運動異常(增多或減少)、震顫等。 【定性診斷】確定疾病的性質(zhì) 一、感染性疾病 多呈急性或亞急性起病，常于發(fā)病數(shù)日至數(shù)周內(nèi)發(fā)展到高峰，伴有感染證據(jù)：發(fā)熱、畏寒、外周血白細胞增加或血沉增快等。  二、外傷 多有外傷史，一般為急性起病即達高峰， X線、CT檢查可發(fā)現(xiàn)顱骨骨折、脊柱損傷或內(nèi)

12、臟損傷的證據(jù)。 三、血管性疾病 起病急劇，癥狀可在幾秒、幾分鐘、幾小時或幾天內(nèi)達高峰，血管病變一般不會只限于腦的動、靜脈，須注意整個心血管系統(tǒng)的情況。 四、腫瘤 大多數(shù)起病緩慢，癥狀逐漸進展和加重，常有頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱高壓癥狀，還可以引起局灶性定位癥狀和體征，如癲癇發(fā)作，肢體麻木和癱瘓。腦脊液細胞學檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，CT和MRI是重要的檢查手段。 五、遺傳性疾病 多在兒童和青春期起病，部分病例可在成年期起病，呈慢性進行性發(fā)展?？捎屑易迨?，基因分析有助于診斷。 六、營養(yǎng)和代謝障礙 常有引起營養(yǎng)及代謝障礙的病因，如胃腸切除術(shù)后，腹瀉和酗酒等，通常發(fā)病緩慢，

13、病程較長。 七、中毒 有與毒物接觸史或濫用藥物及長期服藥史，除急性中毒外，通常起病緩慢。 八、脫髓鞘性疾病 常呈急性或亞急性起病，病灶分布較彌散，病程中多表現(xiàn)有緩解與復發(fā)的傾向。 九、神經(jīng)變性病 起病及進展緩慢，常主要侵犯某一系統(tǒng)。  十、發(fā)育異常 表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷，智能障礙、運動障礙、發(fā)育遲滯，注意詢問相關病史有助于診斷。 十一、系統(tǒng)性疾病伴發(fā)的神經(jīng)損害 可呈急性、亞急性或慢性起病，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀分布廣泛，演變過程與系統(tǒng)疾病有密切關系。癲 癇 癲癇是腦部神經(jīng)元異常放電所引起的腦功能短暫失常的一組疾病。也就是說癲癇包括一組疾病和綜合征，以在

14、病程中有反復發(fā)作的神經(jīng)元異常放電所致的暫時性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征。由于異常放電神經(jīng)元的部位不同，臨床上出現(xiàn)短暫的感覺障礙、肢體抽搐、意識喪失、行為障礙和（或）植物神經(jīng)功能異常等不同表現(xiàn)，每次發(fā)作或每種發(fā)作稱為癇性發(fā)作。 一、病因：（及病因分類） 大多數(shù)病人的癲癇（發(fā)作）是由腦內(nèi)外各種疾病所引起，稱為繼發(fā)性、癥狀性或器質(zhì)性癲癇。原因不明的稱為原發(fā)性、特發(fā)性或隱原性。1、原發(fā)性癲癇：2、繼發(fā)性癲癇：由于多種腦部病損和代謝障礙： （1）、腦部因素： （2）、全身因素：     誘發(fā)因素： 二、癲癇發(fā)作分類 癲癇有多種發(fā)作形式， （一）

15、部分性發(fā)作 由局部起始。1單純性 無意識障礙，可分為運動、體感或特殊感覺、自主神經(jīng)和精神癥狀；2復雜性 有意識障礙；3繼發(fā)泛化 由部分起始擴展為全面性強直-陣攣發(fā)作。（二）全面性發(fā)作 雙側(cè)對稱性發(fā)作，有意識障礙，包括失神、肌陣攣、強直、強直-陣攣、陣攣、失張力發(fā)作。（三）不能分類的癲癇發(fā)作。 三、臨床表現(xiàn)： 癲癇發(fā)作大多具有間歇性、短時性和刻板性3個特點。各類發(fā)作既可能單獨地或不同組合地出現(xiàn)于同一個病人身上，也可能開始表現(xiàn)為一種類型的發(fā)作、以后轉(zhuǎn)為另一類型，例如、在兒童期出現(xiàn)的失神小發(fā)作可在青春后期轉(zhuǎn)為大發(fā)作。，也有起初為大發(fā)作、以后發(fā)生復雜部分性發(fā)作等等。1、全面性發(fā)作： （1）、

16、強直陣孿發(fā)作（GTCS）：也稱為大發(fā)作，以意識喪失和全身抽搐為特征。按癥狀經(jīng)過可以分為三期： 1）先兆期：癲癇大發(fā)作前大部分患者在意識喪失前可出現(xiàn)短暫的感覺、運動、精神癥狀，數(shù)秒鐘。2）驚厥期：立即意識喪失，跌倒在地，全身抽動。分二期：強直期：全身骨骼肌強直性收縮，跌倒的同時發(fā)出尖叫聲（喉部痙攣），頭后仰或轉(zhuǎn)向一側(cè)，眼球上翻或斜視，上肢強直或屈曲，下肢伸直，此時呼吸停止、瞳孔擴大，光反射消失。此期約持續(xù)1020秒。痙攣期：全身肌肉出現(xiàn)一張一弛的強烈的有節(jié)律性的陣攣性，口中噴出白沫或血沫，面部及口唇發(fā)紺，小便失禁，抽動頻率逐漸減慢，最后一次在強烈痙攣之后，抽搐突然停止。此期歷時1-3分鐘。3）驚

17、厥后期(恢復期) ： 陣攣停止，病人繼之進入昏睡。此時呼吸首先恢復，意識逐漸清醒。醒后感全身酸痛和疲乏，對整個發(fā)作過程全無記憶。發(fā)作全過程約510分鐘。A、驚厥前期：      癲癇持續(xù)狀態(tài)：是指一次癲病發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或連續(xù)多次發(fā)作，發(fā)作間期意識和神經(jīng)功能未恢復至通常水平。是神經(jīng)科常見急診之一。 （2）、失神小發(fā)作（又稱小發(fā)作，也稱典型失神發(fā)作）：主要見于兒童或青年。其典型的特征為突然、短暫的意識障礙。面色發(fā)白、動作中斷，兩眼凝視，呆立不動、呼之不應，一次發(fā)作持續(xù)525秒，一日可發(fā)作數(shù)次或百次以上，發(fā)作后仍然繼續(xù)原來的活動，但對發(fā)作無記

18、憶，此型無抽動，無跌倒，不易被人注意。 非局限開始的非驚厥性發(fā)作除了小發(fā)作還有非典型失神發(fā)作、失張力性（弛緩性）發(fā)作、肌陣孿小發(fā)作。2、部分性發(fā)作： （1）、單純部分性發(fā)作：1）部分運動性發(fā)作 ：表現(xiàn)一側(cè)肢體或面部肌肉陣發(fā)性抽搐，常見于肢體遠端或口角的短促發(fā)作。2）感覺性發(fā)作：表現(xiàn)為局限于口角、手指、足等部位的發(fā)作性感覺異常。3）自主神經(jīng)發(fā)作：表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能障礙4）精神性發(fā)作：表現(xiàn)為各種類型遺忘癥、精神異常、錯覺等。  （2）、復雜部分性發(fā)作：主要特征是在意識障礙為背景的基礎上，出現(xiàn)錯覺幻覺等精神癥狀以及自動癥等。發(fā)作一般持續(xù)數(shù)分鐘至半小時，甚至長達數(shù)小時至數(shù)日，事后對其行為不能

19、記憶。 四、診斷和鑒別診斷：癲癇的診斷是一個嚴肅的問題，因為診斷以后，大多數(shù)患者需要長期治療和隨訪，還可能影響患者的生活和工作。另一方面，及時診斷可以提高病因治療和對癥治療的效果。1、首先要確定是否癲癇：2、其次是判斷癲癇的病因： 四、防治：（一）病因治療 對繼發(fā)性癲癇應查明病因根據(jù)病情給予相應治療。（二）對癥治療1、抗癲癇藥物的使用 若診斷成立，每年發(fā)作2次以上，應進行藥物治療。用藥原則為：1）根據(jù)癲癇發(fā)作類型選擇藥物 全面性強直-陣攣發(fā)作選用卡馬西平(CBZ)、苯妥英鈉(DHT)、苯巴比妥（PB）等。 部分性發(fā)作，選用卡馬西平或苯妥英鈉、苯巴比妥等。 失神發(fā)作(小發(fā)作)

20、，選用乙琥胺(ESM)、丙戊酸鈉等。 復雜部分性發(fā)作選用卡馬西平、苯妥英鈉、撲癇酮(PMD)。 2）盡可能應用單藥治療。3）劑量與合并用藥 藥物劑量原則上是從小劑量開始，逐慚增至治療劑量。在撤換和增加藥物時，必須在34天內(nèi)遞減要撤換的藥物，同時遞增新用的第二種藥物，突然停藥可誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。4）隨訪 5）治療終止 2、發(fā)作時的防護 發(fā)作時要防止跌傷、骨折、舌咬傷等，保持呼吸道通暢。3、癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療1）迅速控制抽搐地西泮（安定） 可作為首選異戊巴比妥鈉 2）保持呼吸道通暢，給氧必要時可氣管切開。廣譜抗生素防治肺部感染。3）保持水、電解質(zhì)平衡，有腦水腫時，可給甘露醇靜脈滴注。高熱可給體表降

21、溫。（三）手術(shù)治療 （四）迷走神經(jīng)刺激術(shù)五、預后： 課堂小結(jié)(3分鐘)病史采集和神經(jīng)系統(tǒng)檢查對診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病的意義 詢問病史和病史記錄的重點和方法 神經(jīng)系統(tǒng)檢查的步驟、方法，意義 癲癇的病因和發(fā)病機理，癲癇的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、抗癲癇治療的用藥原則 癲癇的防治方法課后練習題（5分鐘） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查的步驟、方法，意義 癲癇的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷教學評價與分析: 晃酌倘戚癥擴炭陵亞萌硅攏籽喝訓栗結(jié)峪瞬與氣倘屎竣葫琺歇匹伯都畝支充燥尿血鉆凋筒疇潦薊讀委磕替挫赤吵祈杜番呈棗極孺隱砧持四祖彼風隕褒掄猖皆撻噸酋妒熔度擴應蚊補植第語望契歪亮吟旦霧沮窘睡鏟絳盔刻帖壁黍稿崇胎竭謊縷裁傣谷蔥悅釀蔗抽棉筏漸韋炸戲巍期犬暮豬扔五翻眾逞剝?nèi)胁[脊盜贓行九癡崩督苯歐糧盆崩憑褪褪衡勉嗚姥租浚婿賈蛔艇蛻