NPPV無創(chuàng)正壓通氣的使用

1、NPPV無創(chuàng)正壓通氣的使用一. 無創(chuàng)呼吸機(jī)的雙水平模式（BiPAP模式）。定義：在病人吸氣相機(jī)器給予一個較高的壓力IPAP（PSV,在呼氣相給予一個相對較低的壓力EPAP（PEEP,所謂雙水平氣道正壓。IPAP（吸氣相氣道正壓）：幫助病人克服阻力，增加通氣量，減少病人呼吸做功。EPAP（呼氣相氣道正壓）：抵消病人的內(nèi)源性PEEP防止過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減少肺水腫；減少CO2重復(fù)呼吸。PS（支持壓力）：PS=IPAP-EPEP即吸氣壓與呼氣壓的差值，PS越大，病人獲得的潮氣量就越大。IPAR吸氣相氣道正壓EPAP呼氣相氣道正壓BPM（Rate）:呼吸頻率IPAP%（I-time）

2、I:ERatio吸呼比RiseTime：壓力上升時間O2%:氧濃度二. 無創(chuàng)呼吸機(jī)的常用通氣模式選擇白主呼吸模式（S模式）：呼吸機(jī)與病人的呼吸頻率保持完全同步，若病人白主呼吸停止，則呼吸機(jī)也停止工作，試用于白主呼吸穩(wěn)定的患者；時間控制模式（T模式）：患者沒有白主呼吸的能力，需要一個時間性的強(qiáng)制的模式來控制壓力大小的輸出;白主呼吸/時間控制白動切換模式（S/:在白主呼吸時以S模式進(jìn)行，在設(shè)定時間內(nèi)無白主呼吸時則強(qiáng)制通氣，試用于白主呼吸穩(wěn)定，但可能有呼吸停止的患者。簡而言之，就是患者在設(shè)定的時間內(nèi)能白己觸發(fā)呼吸機(jī)即為S模式，不能則為T模式。以上所說的都是無創(chuàng)呼吸機(jī)的雙水平模式（BiPAP模式），常

3、用于II型呼吸衰竭。持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP模式）：常用于I型呼吸衰竭，患者有較強(qiáng)的白主呼吸，呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道，常用于阻塞性睡眠呼吸暫停（OSAS技重疊綜合征等只需呼吸機(jī)稍微輔助的患者。該模式下，呼吸機(jī)按照提前預(yù)設(shè)的壓力持續(xù)給病人氣道內(nèi)通氣。PAV模式（ProportionalAssistantVentilation成比例輔助通氣）一種全新的工作模式，它通過容量輔助和流速輔助兩方面成比例地輔助病人的白主呼吸，使病人的通氣量擴(kuò)大、呼吸功耗減少、氣道峰壓降低。其同步性能更好。三. 無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥：主要適合于輕中度呼吸衰竭，沒有緊急插管指征、生命體征相

4、對穩(wěn)定的患者，此外還用于呼吸衰竭早期干預(yù)和輔助撤機(jī)。COPDARDS哮喘，心源性肺水腫（左心衰），肺纖維化、重癥肌無力、神經(jīng)肌肉病導(dǎo)致的呼衰，圍手術(shù)期（低氧），器官移植術(shù)后，胸廓畸形，已經(jīng)插管的病人。主要應(yīng)用指征：患者清醒合作；血流動力穩(wěn)定；無誤吸、嚴(yán)重消化道出血、氣道分泌物過多且排痰不利等情況；無影響使用口/鼻面罩的面部創(chuàng)傷；能夠耐受口/鼻面罩。當(dāng)不具備這些條件時即為禁忌，宜考慮有創(chuàng)通氣。四. 無創(chuàng)通氣的操作1. 面罩的選擇鼻罩的優(yōu)點是死腔小，發(fā)音，進(jìn)食，咳痰不受影響，可以隨意控制是否觸發(fā)呼吸機(jī)等；缺點是張口呼吸時容易漏氣，降低療效?？诒敲嬲值娜秉c是死腔較大，發(fā)音及咳嗽需脫開呼吸機(jī)，嘔吐時易

5、發(fā)生誤吸，當(dāng)面罩內(nèi)的壓力過大時易發(fā)生胃腸脹氣；優(yōu)點是漏氣少，血氣改善較鼻罩通氣快，急性呼吸衰竭患者推薦使用口鼻罩。2. 連接首先要同患者充分交流，消除患者心中恐懼，然后將面罩正確置于患者面部，連接、開動呼吸機(jī)，并且固定，盡量確?；颊呤孢m。五. 設(shè)置參數(shù)：壓力差大小：即吸氣壓(IPAB和呼氣壓(EPAP之差，差值越大，潮氣量越大，反之亦然，這是影響潮氣量的最主要因素。一般初始設(shè)置通常為IPAP812cmH2O,EPAP4cmH2O;(CPAP即IPAP=EPAP=45cmH2O),IPAP一般每次增加2cmH2O,56min增加1次，熟練者也可將調(diào)節(jié)時間縮短至23min，每次也可增加至34cmH

6、2O,若增加EPAP則需同步增加IPAP以保持通氣壓力的穩(wěn)定總之，要把握從低到高、逐步調(diào)節(jié)，病人耐受的原則。?吸氣時間：吸氣時間越長，壓力平臺維持時間也越長，充氣時間越長，潮氣量也就越大。1、2、3、4分別代表不同的壓力上升速度，不同壓力上升速度，壓力平臺維持時間也不一樣，3沒有壓力平臺，4的上升速度過慢,壓力只上升到一半，呼吸機(jī)已經(jīng)轉(zhuǎn)為呼氣，該壓力設(shè)定視為無效。因此一般設(shè)定不要慢于200毫秒，以上具體參考值如下圖所示?壓力上升的速度：在BiPAP呼吸機(jī)中，常規(guī)的壓力波形皆為方波，其特點是一旦吸氣觸發(fā)，通氣壓力迅速上升至預(yù)設(shè)值，流量迅速上升至峰值；隨著肺泡內(nèi)壓力的升高，外界與肺泡之間的壓力差下

7、降，流量相應(yīng)下降，表現(xiàn)為遞減波。為滿足不同的通氣需求，需相應(yīng)的設(shè)置不同的壓力上升速度。如圖所示，壓力上升速度越快，壓力平臺維持的時間就越長。參數(shù)名稱設(shè)定范圍參考植Mode（膜式）S/ST/T/CPAP/APCVSTt萍（ME力）4-30cmHO4-20ceHw。12-18GmHiOEPAP（呼氣壓4cmHqBPM（gffi呼吸頻率）4-60瘟分鐘12-16次/分鐘m（吸氣時間比）1100%33%ISLP（吸氣壓力上升時間）1-6檔（25.50,100,200,300、400m）3檔（100§秒）ISNS（吸氣靈敏度）1-6檔（2.4.6、&10,12ml）3檔（6ml>

8、ESNS（呼氣靈1-6檔（35.30.25.20.15.10%峰流速）3檔（25%&流速）ITS（吸氣時間窗）最小吸氣時間024秒0,4秒大吸氣時間024秒2.0秒TW（目標(biāo)潮U）目標(biāo)潮氣屋50-2500亳升打開或關(guān)切散大吸氣壓力4-30cmH；O20cmH；O最小匝氣15力EPAPJPAPMax10cmH；O六. 病人上機(jī)后：注意觀察其臨床及生理指標(biāo)1、體格檢查：a、血壓、脈搏、呼吸頻率、體溫b、皮膚顏色、末梢灌注c、是否動用輔助呼吸肌d、有無胸腹矛盾運動2、實驗室檢查：a、動脈血氣b、胸部X線片c、氧飽和度三、判斷通氣效果治療后12h可評價NPPV是否起到輔助通氣的作用。判斷標(biāo)準(zhǔn)：

9、（1）氣促改善、輔助呼吸肌運動減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、血氧飽和度增加及心率改善等；（2）血氣標(biāo)準(zhǔn)：PaCOpH值和PaO2改善。根據(jù)療效調(diào)整治療方案：a、審查機(jī)器參數(shù)設(shè)定b、檢查鼻罩大小及佩帶情況c、觀察病人是否有耳部不適d、如有必要可加用濕化器以緩解口鼻干燥、刺激等癥狀。給予適當(dāng)設(shè)置，經(jīng)1-2小時治療后，無滿意好轉(zhuǎn)或病情得不到穩(wěn)定時，應(yīng)及時換用其他通氣方式。七. 呼吸機(jī)常見問題及解決辦法1. 呼吸困難癥狀不改善或加重的常見原因:精神緊張；吸入氧過低；EPAP過高，EPAE夠；支持壓力不足;可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸；其它非醫(yī)學(xué)因素。2.同步不良的常見原因：患者精神緊張

10、；漏氣過大（病人張口呼吸）；機(jī)器故障；低氧血癥改善不明顯的常見原因（EPAP氧源氧流量或吸入氧濃度分泌物治療時間其它措施）潴留改善不明顯的常見原因：支持壓力漏氣量EPAP泌物其它治療治療時間。八. 無創(chuàng)呼吸機(jī)使用的常見誤區(qū)梳理1. 故意增加漏氣或放任漏氣漏氣會引起患者頭面部不適，造成口鼻干燥，也容易引起胃腸脹氣，大量漏氣可以使呼吸機(jī)性能明顯下降，可以明顯稀釋導(dǎo)入的氧濃度，導(dǎo)致氧飽和度下降。因此，控制漏氣對無創(chuàng)通氣療效至關(guān)重要，除了排氣閥正常漏氣外，其他漏氣應(yīng)該盡可能避免或減少，臨床上部分醫(yī)務(wù)人員為了避免重復(fù)呼吸會有意的增加漏氣量，實際上大可不必。國外研究證實只要漏氣量超過22升/分，即370m

11、L/s,就可以避免重復(fù)呼吸，而事實上大部分面罩漏氣量都在20升/分以上，所以根本不用擔(dān)心會出現(xiàn)重復(fù)呼吸。2. 過度濕化加溫濕化的特點是稀釋氣道分泌物，促進(jìn)分泌物的排出，但是，由于無創(chuàng)通氣保留了上呼吸道的作用，所以不像有創(chuàng)通氣那樣強(qiáng)調(diào)濕化。相反，過度濕化不僅會造成面罩內(nèi)大量積水，影響患者舒適度，而且還會影響呼吸機(jī)觸發(fā)，造成潮氣量計算錯誤，最終導(dǎo)致治療失敗。原則上只要如果面罩有霧氣，但是無明顯積水，則濕化基本合適。3. 使用氧飽和度判斷通氣情況氧飽和度只反應(yīng)氧合情況（是否缺氧），但是不能判斷通氣狀況，通常給氧就能很容易糾正氧飽和度，但在通氣不足時，就會掩蓋通氣不足，加重二氧化碳儲留，因此判斷的金標(biāo)準(zhǔn)還是血氣分析的PaCO24. 白天使用，晚上不適用患者入睡后，由于呼吸中樞受到抑制，呼吸代謝問題會更加嚴(yán)重，通常呼衰或呼衰加重也常發(fā)生在夜間，因此呼吸病患者夜間更應(yīng)該使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，通常在急性呼衰在頭24小時內(nèi)，應(yīng)盡可能不間斷使用，慢性呼衰患者同樣遵