10年第二季度院感自查小結(jié)(修改版).doc

1、10年第二季度院感自查小結(jié)(修改版)10年第二季度院感自查小結(jié)(修改版)202*年第二季度醫(yī)院感染管理工作總結(jié)今年3月初，區(qū)衛(wèi)生局組織了202*年度醫(yī)院管理檢查。通過(guò)參加區(qū)級(jí)檢查，檢查組對(duì)我院的醫(yī)院感染管理提出許多寶貴意見(jiàn)，我們也學(xué)到了許多其他醫(yī)院好的經(jīng)驗(yàn)和做法。在學(xué)習(xí)其他醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，我們根據(jù)醫(yī)院管理和醫(yī)院感染管理的相關(guān)要求，結(jié)合我院的實(shí)際，制定了整改措施，明確了相關(guān)人員的職責(zé)，并制定了醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核表。醫(yī)務(wù)科按照醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核表定期在院內(nèi)（包括各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）開(kāi)展自查?，F(xiàn)對(duì)本季度院感工作情況作出總結(jié)，如下。一、制定整改措施1、明確醫(yī)院感染管理由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。醫(yī)院招聘1名執(zhí)業(yè)醫(yī)

2、師作為院感專責(zé)人員，最近參加了廣東省醫(yī)院協(xié)會(huì)舉辦的廣東省醫(yī)院感染基本理論及實(shí)用技能崗位培訓(xùn)班暨202*年醫(yī)院感染管理嶺南春季論壇，經(jīng)考試合格領(lǐng)取了醫(yī)院感染管理崗位培訓(xùn)證書(shū)。2、重新調(diào)整醫(yī)院感染管理組織，進(jìn)一步明確醫(yī)院感染管理委員會(huì)、院感專責(zé)人員和各科室院感管理小組的職責(zé)；明確各職能科室，包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、藥劑科、檢驗(yàn)科和防保科的職責(zé)。3、制定醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核表，每周對(duì)各科醫(yī)院感染管理情況進(jìn)行檢查。二、院感工作總結(jié)1、自查情況（1）組織機(jī)構(gòu)建設(shè)。綜合科落實(shí)比較好，已作出本科室控制醫(yī)院感染工作計(jì)劃與職責(zé)分工。（2）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則與操作規(guī)程。手術(shù)室的無(wú)菌觀念較強(qiáng)。門(mén)急診、綜合科、

3、婦產(chǎn)科普遍存在棉簽開(kāi)封后未標(biāo)注開(kāi)啟日期、酒精、碘伏、生理鹽水未標(biāo)注開(kāi)啟日期，過(guò)期未作更換等問(wèn)題，但經(jīng)過(guò)自查反饋后，都得到改正。醫(yī)護(hù)人員及保潔公司清潔人員未穿隔離衣、戴口罩、帽子進(jìn)入產(chǎn)房的問(wèn)題，經(jīng)婦產(chǎn)科科主任及護(hù)士長(zhǎng)的督促和教育，均得到較好的解決。（3）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度方面。各個(gè)科室治療車上均配備有速干手消毒劑，落實(shí)一人一針一管一帶一洗手制度。各治療室、換藥室等每日紫外線消毒2次、每2周用95%酒精擦拭，記錄完善。（4）消毒效果監(jiān)測(cè)。各科室均符合要求，使用中含氯消毒劑每天進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)并有記錄，使用中戊二醛滅菌劑每周進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)并有記錄。（5）醫(yī)療廢物管理。防保科、婦產(chǎn)科、門(mén)急診的生活垃圾桶內(nèi)

4、混有醫(yī)療垃圾，經(jīng)自查反饋后，已改正。2、住院病例監(jiān)測(cè)已監(jiān)測(cè)45份住院病例，其中綜合內(nèi)科16份、綜合外科9份、婦產(chǎn)科20份，未發(fā)現(xiàn)院感漏報(bào)。3、院感病例個(gè)案調(diào)查本季度發(fā)生4例感院感病例，其中婦產(chǎn)科1例，綜合內(nèi)科3例，均為呼吸道感染。醫(yī)務(wù)科院感專職人員立即開(kāi)展個(gè)案調(diào)查，核實(shí)情況。住院號(hào)科室004258綜合科009324婦產(chǎn)科000596綜合科008965綜合科入院時(shí)間202*-4-921:40202*-6-178:30202*-6-1810:00202*-3-23出院時(shí)間202*-5-1310:00202*-6-2510:00202*-7-710:00在院原發(fā)疾病院感發(fā)生時(shí)間2型糖尿病202*-4

5、-24孕2產(chǎn)2宮內(nèi)孕202*-6-139周LSA剖宮產(chǎn)8冠心病202*-6-221.高血壓病2級(jí)202*-6-2（極高危組）72.全身多處壓瘡院感診斷急性上呼吸道感染上呼吸道感染急性支氣管炎急性支氣管炎4、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露本季度發(fā)生3起醫(yī)務(wù)人員暴露，其中綜合科2名護(hù)士、防保科1名護(hù)士。醫(yī)務(wù)科已對(duì)職業(yè)暴露人員做出相應(yīng)的處理，做好個(gè)案調(diào)查登記，并追蹤監(jiān)測(cè)。5、院感培訓(xùn)（1）5月4日（星期二）下午，我院特邀請(qǐng)南方醫(yī)院感染管理辦公室副主任孫淑梅教授講授抗菌藥物臨床應(yīng)用的相關(guān)知識(shí)。（2）5月28日（星期五）下午，我院舉辦艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)專題講座，學(xué)習(xí)衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則

6、（試行）和本院關(guān)于為艾滋病病毒感染者和艾滋病病人保密的規(guī)定。6、醫(yī)療垃圾分類收集、運(yùn)送與暫時(shí)貯存各科室均做好醫(yī)療垃圾的分類收集。醫(yī)療廢物暫存間醫(yī)療廢物存放較整齊，無(wú)污、血水外流；有明顯的醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)和“禁止吸煙、飲食”的警示標(biāo)識(shí)。醫(yī)療廢物有交接記錄。醫(yī)療廢物運(yùn)出后，能及時(shí)對(duì)暫存間進(jìn)行清潔和消毒處理。7、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心供應(yīng)室工作間干凈整潔，有紫外線消毒記錄及擦拭記錄，記錄規(guī)范。每一鍋高溫蒸汽滅菌都有記錄，并有試紙監(jiān)測(cè)。三、存在問(wèn)題及建議1、門(mén)急診、婦產(chǎn)科、防?？凭醋鞒霰究剖以焊行〗M人員的分工及院感小組工作計(jì)劃。建議：未做出院感小組的職責(zé)、明確分工、制定出工作計(jì)劃的科室，請(qǐng)盡快落實(shí)。2、各

7、科室有時(shí)會(huì)出現(xiàn)棉簽、酒精、碘伏、生理鹽水未標(biāo)注開(kāi)啟日期，過(guò)期未作更換的情況。建議：各科室應(yīng)隨時(shí)注意棉簽、酒精、碘伏、生理鹽水是否標(biāo)注開(kāi)啟日期，過(guò)期的是否已作更換。3、醫(yī)療垃圾包裝物、容器上無(wú)系中文標(biāo)簽，中文標(biāo)簽的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要特別說(shuō)明等。建議：醫(yī)療垃圾包裝物、容器上應(yīng)系中文標(biāo)簽，中文標(biāo)簽的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要特別說(shuō)明等。4、盛裝的醫(yī)療廢物超過(guò)包裝物或者容器的3/4；包裝物或者容器的封口不夠緊實(shí)、嚴(yán)密。建議：盛裝的醫(yī)療廢物不要超過(guò)包裝物或者容器的3/4；包裝物或者容器的封口應(yīng)緊實(shí)、嚴(yán)密。5、各科室未能嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指

8、導(dǎo)原則，未能做到合理應(yīng)用，按指征用藥。醫(yī)務(wù)科對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用監(jiān)管不到位。建議：各科室嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，做到合理應(yīng)用，按指征用藥。醫(yī)務(wù)科應(yīng)加大對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用監(jiān)管力度。6、每月的環(huán)境監(jiān)測(cè)未有很好地落實(shí)。建議：每月的環(huán)境監(jiān)測(cè)應(yīng)切實(shí)地落實(shí)好。蘿崗區(qū)聯(lián)和街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)科二一年七月十六日擴(kuò)展閱讀：10年第三季度院感自查小結(jié)202*年第三季度醫(yī)院感染管理工作總結(jié)第三季度，醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格按照醫(yī)院感染管理辦法和我院制定的醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核表開(kāi)展自查。現(xiàn)對(duì)本季度院感工作情況作出總結(jié)，如下。一、接受市級(jí)創(chuàng)衛(wèi)檢查。7月28日（周三）早上，廣州市衛(wèi)生局來(lái)我院進(jìn)行創(chuàng)衛(wèi)檢查。在院感方面，他們

9、主要檢查了醫(yī)院廢水及醫(yī)療廢物的處理。由于這兩個(gè)方面一直是院感的薄弱環(huán)節(jié)，因此這次檢查發(fā)現(xiàn)了很多存在的問(wèn)題。關(guān)于污水的日常監(jiān)測(cè)，我院一直未開(kāi)展糞大腸桿菌的監(jiān)測(cè)（糞大腸桿菌日常監(jiān)測(cè)的頻率是每月不得少于1次）。為認(rèn)真貫徹落實(shí)中華人民共和國(guó)污水防治法和中華人民共和國(guó)傳染病防治法，加強(qiáng)本院的醫(yī)院污水管理，落實(shí)本院制度的醫(yī)院污水、廢棄物管理制度，醫(yī)務(wù)科制定了醫(yī)療污水管理工作職責(zé)，并下發(fā)到相關(guān)人員。二、院感工作總結(jié)1、自查情況（1）組織機(jī)構(gòu)建設(shè)。綜合科落實(shí)比較好，已作出本科室控制醫(yī)院感染工作計(jì)劃與職責(zé)分工。（2）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則與操作規(guī)程。門(mén)急診、綜合科、婦產(chǎn)科、防?？破毡榇嬖诿藓為_(kāi)封后未標(biāo)注開(kāi)啟日期、

10、酒精、碘伏、生理鹽水未標(biāo)注開(kāi)啟日期，過(guò)期未作更換等問(wèn)題，但經(jīng)過(guò)自查反饋后，都得到改正。醫(yī)護(hù)人員未穿隔離衣、戴口罩、帽子進(jìn)入產(chǎn)房的問(wèn)題，經(jīng)婦產(chǎn)科科主任及護(hù)士長(zhǎng)的督促和教育，得到較好的解決。（3）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度方面。各個(gè)科室治療車上均配備有速干手消毒劑，落實(shí)一人一針一管一帶一洗手制度。各治療室、換藥室等每日紫外線消毒2次、每2周用95%酒精擦拭，記錄完善。（4）消毒效果監(jiān)測(cè)。各科室均符合要求，使用中含氯消毒劑每天進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)并有記錄，使用中戊二醛滅菌劑每周進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)并有記錄。（5）醫(yī)療廢物管理。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物暫存間銳器盒亂堆，銳器盒未封口，未貼上醫(yī)療廢物專用標(biāo)簽；銳器盒封口不緊實(shí)、嚴(yán)密；銳器

11、盒內(nèi)混有棉簽。經(jīng)自查反饋后，均未再發(fā)現(xiàn)。2、住院病例監(jiān)測(cè)已監(jiān)測(cè)45份住院病例，其中綜合內(nèi)科16份、綜合外科9份、婦產(chǎn)科20份，未發(fā)現(xiàn)院感漏報(bào)。3、院感病例個(gè)案調(diào)查本季度發(fā)生4例院感院感病例，其中婦產(chǎn)科1例，綜合內(nèi)科3例，均為呼吸道感染。醫(yī)務(wù)科院感專職人員立即開(kāi)展個(gè)案調(diào)查，核實(shí)情況。住院號(hào)科室院感發(fā)生時(shí)間009513綜合科202*-7-2202*-8-5高血壓病2級(jí)202*-7-6（高危組）29009561綜合科202*-8-5202*-8-1202*-8-2型糖尿病110:009009649婦產(chǎn)科202*-8-2202*-9-1202*-8-異位妊娠627007962綜合科202*-9-120

12、2*-10-高血壓病3級(jí)202*-9-68（極高危組）23入院時(shí)間出院時(shí)間原發(fā)疾病院感診斷急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染上呼吸道感染急性支氣管炎4、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露。本季度未發(fā)生醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露。5、院感培訓(xùn)（1）8月5日（星期四）下午，我院舉辦醫(yī)療廢物管理與處置的專題講座，65人參加培訓(xùn)，培訓(xùn)率69.9%。（2）8月19日（星期四）下午，醫(yī)務(wù)科組織對(duì)污水處理、監(jiān)測(cè)相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)院污水管理專題培訓(xùn)。6、醫(yī)療垃圾分類收集、運(yùn)送與暫時(shí)貯存醫(yī)療廢物暫存間醫(yī)療廢物存放較整齊，無(wú)污、血水外流；有明顯的醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)和“禁止吸煙、飲食”的警示標(biāo)識(shí)。醫(yī)療廢物有交接記錄。醫(yī)療廢物運(yùn)出后，能及時(shí)對(duì)暫存間進(jìn)行

13、清潔和消毒處理。7、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心供應(yīng)室工作間干凈整潔，有紫外線消毒記錄及擦拭記錄，記錄規(guī)范。每一鍋高溫蒸汽滅菌都有記錄，并有試紙監(jiān)測(cè)。三、存在問(wèn)題及建議1、門(mén)急診、婦產(chǎn)科、防?？凭醋鞒霰究剖以焊行〗M人員的分工及院感小組工作計(jì)劃。建議：未做出院感小組的職責(zé)、明確分工、制定出工作計(jì)劃的科室，請(qǐng)盡快落實(shí)。2、各科室有時(shí)會(huì)出現(xiàn)棉簽、酒精、碘伏、生理鹽水未標(biāo)注開(kāi)啟日期，過(guò)期未作更換的情況。建議：各科室應(yīng)隨時(shí)注意棉簽、酒精、碘伏、生理鹽水是否標(biāo)注開(kāi)啟日期，過(guò)期的是否已作更換。3、醫(yī)療垃圾包裝物、容器上無(wú)系中文標(biāo)簽，中文標(biāo)簽的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要特別說(shuō)明等。建議：醫(yī)療垃圾包裝物、容器上應(yīng)系中文標(biāo)簽，中文標(biāo)簽的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要特別說(shuō)明等。4、人流室病人通道門(mén)未關(guān)好，不符合無(wú)菌要求。建議：人流室病人通道門(mén)應(yīng)關(guān)閉。5、潔公司清潔人員未穿隔離衣、戴口罩、帽子進(jìn)入產(chǎn)房。建議：婦產(chǎn)科科主任及護(hù)士長(zhǎng)督促保潔人員穿隔離衣、戴口罩、帽子進(jìn)入產(chǎn)房。6、走廊生活垃圾桶內(nèi)混有棉簽。建議：各科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行宣教，叮囑患者將棉簽丟棄在醫(yī)療廢物（黃色）垃圾桶內(nèi)。7、各科