原發(fā)性甲狀腺功能減退癥臨床路徑

1、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥臨床路徑一、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥（ICD10：E03.802）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué)（史軼蘩主編，科學(xué)出版社出版）、臨床診療指南內(nèi)分泌學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：怕冷、皮膚干燥、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、浮腫等。2.試驗室檢查提示甲狀腺功能異常,TSH水平高于正常上限水平，甲狀腺素和/或游離甲狀腺素水平低于正常下限。常伴隨血中膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇及載脂蛋白升高，可伴隨貧血。3.甲狀腺B超提示甲狀腺可腫大，或伴甲狀腺結(jié)節(jié)等。（三）治療方案的選擇。根

2、據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué)（史軼蘩主編，科學(xué)出版社出版）、臨床診療指南內(nèi)分泌學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.甲減替代藥物：左甲狀腺素片或甲狀腺片。2.血脂代謝異常治療：經(jīng)予低脂飲食，必要時可予以降脂藥物治療。3.少量心包積液治療：除外結(jié)核性心包炎后，少量心包積液，可隨著甲減的好轉(zhuǎn)而逐漸消退。4.貧血治療：葉酸、維生素B12、鐵劑。5.保肝藥及心肌營養(yǎng)藥。6.降血壓藥。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1014天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：E03.802原發(fā)性甲狀腺功能減退癥疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施

3、時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血沉；（2）肝腎功能、血糖、血脂、肌酶譜、電解質(zhì)； （3）胸片或肺部CT、心電圖、腹部彩超、超聲心動圖；（4）甲狀腺功能及抗體測定、甲狀腺彩超。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：（1）疑有腫瘤者可選擇：甲狀腺球蛋白、降鈣素、腫瘤指標(biāo)、甲狀腺顯像、甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。（2）疑為繼發(fā)性甲減者可選擇：鞍區(qū)核磁平掃+動態(tài)增強及垂體功能檢查（性激素六項、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素等）。（3）若有突眼，行眼部B超或CT，請眼科協(xié)助診治。（4）出現(xiàn)心血管系統(tǒng)癥狀，可選擇：動態(tài)心電圖、活動平板、心肌ECT、冠脈CTA、

4、雙下肢動脈血管彩色多普勒超聲、NT-proBNP、肌鈣蛋白。（5）出現(xiàn)神經(jīng)、肌肉相關(guān)癥狀，可選擇：神經(jīng)傳導(dǎo)速度、定量感覺測定。 （6）可選做甲狀腺吸碘率、骨齡、骨密度、睡眠呼吸監(jiān)測、肺功能、血清鐵、葉酸、維生素B12、肌紅蛋白、ANA-ENA、ds-DNA、免疫全套、雙耳電測聽。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物、PTH、OGTT實驗、糖化血紅蛋白、自身免疫相關(guān)指標(biāo)。（七）選擇用藥。1.甲減替代藥物：左甲狀腺素片或甲狀腺片。2. 預(yù)防藥物替代治療過程中出現(xiàn)的心肌缺血、骨質(zhì)疏松及冠心病惡化的相關(guān)用藥。3.改善貧血、浮腫等并發(fā)癥的相關(guān)用藥。4.對癥治療和防治并發(fā)癥相關(guān)藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒有需要

5、住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.經(jīng)檢查確定為繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥者退出路徑。2.甲狀腺功能減退危象者退出路徑。3.大量心包積液者，退出路徑。4.替代后出現(xiàn)快速心率失常、心功能不全、嚴(yán)重心肌缺血者退出路徑。（十）費用標(biāo)準(zhǔn)：4700-5200元。 二、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥（ICD-10：E03.802）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1014天日期住院第1-2天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 完善輔助檢查 醫(yī)師查房，初步確定治

6、療方案 向患者及其家屬告知病情及診治方案，簽署相關(guān)知情同意書 完成首次病程記錄等病歷書寫上級醫(yī)師查房，明確診斷，指導(dǎo)治療 完成上級醫(yī)師查房記錄 必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果 進行必要的相關(guān)科室會診重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)分泌科護理常規(guī) 一/二/三級護理 低脂飲食 根據(jù)甲狀腺功能測定結(jié)果，給予左甲狀腺素片或甲狀腺片 患者既往基礎(chǔ)用藥 調(diào)脂藥物（酌情選擇） 其他并發(fā)癥或合并癥用藥（酌情選擇）臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血沉 肝腎功能、血糖、血脂、心肌酶譜、電解質(zhì) 胸片、心電圖、腹部彩超、心彩超 甲狀腺功能及抗體測定 甲狀腺彩超必要時： 鞍區(qū)核磁平掃+動態(tài)增強、 垂體功能測定

7、（性激素六項、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素）、 眼部CT、 動態(tài)心電圖、活動平板、心肌ECT、冠脈CTA、雙下肢動脈血管彩色多普勒超聲、 神經(jīng)傳導(dǎo)速度、定量感覺測定、 甲狀腺吸碘率、甲狀腺球蛋白、降鈣素、甲狀腺顯像、腫瘤指標(biāo)、甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)、 骨齡、骨密度、 睡眠呼吸監(jiān)測、肺功能、 葉酸、維生素B12、血清鐵、 心內(nèi)科會診、 眼科會診（有突眼時）主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估，注意患者精神和體溫，預(yù)防甲減危象 宣教（甲狀腺疾病知識） 觀察病情變化 按時評估病情，相應(yīng)護理到位病情變異記錄無 有，原因：1.2護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第312天住院第1314天（出院日）主要診療工作 三級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 監(jiān)測心率、心律、心功能變化 復(fù)查異?；?上級醫(yī)師查房，評估病情，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一/二/三級護理 低脂飲食 左甲狀腺素片或甲狀腺片（根據(jù)病情，逐漸調(diào)整劑量）遵前醫(yī)囑，酌情調(diào)整替代過程中出現(xiàn)并發(fā)癥用藥臨時醫(yī)囑： 復(fù)查異?；?完善相關(guān)科室會診 其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 定期