呼吸衰竭患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果的解讀

1、 呼吸衰竭患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果的解讀一、動脈血?dú)夥治鲎饔?可以判斷Ø 呼吸功能Ø 酸堿失衡(一)判斷呼吸功能 動脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)，根據(jù)動脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃樾秃托?標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下 1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正?；蛳陆?2.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250 mmHg 3.吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭以下兩種情況(1)若PaCO250 mmHg，PaO2>60mmHg 可判斷為吸O2條件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250 mmHg，PaO2>60mmHg 可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為 氧合指數(shù)=

2、PaO2/FiO2300 mmHg鼻導(dǎo)管吸O2流量2 L/min PaO2 80 mmHg， PaCO2 正常 FiO20.210.04×20.29 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2 =80/0.29=275mmHg300mmHg 提示 呼吸衰竭舉例鼻導(dǎo)管吸O2流量2 L/min PaO2 80 mmHg， PaCO2 正常 FiO20.210.04×20.29 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2 =80/0.29=275mmHg300mmHg提示 呼吸衰竭4. PO2 PO2是指血漿中物理溶解的 O2分子所產(chǎn)生的壓力Ø PaO2正常值 80100 mmHg 其正常值隨著年

3、齡增加而下降 預(yù)計(jì) PaO2值（mmHg） 1020.33×年齡（歲）±10.0 mmHgØ 100歲的老人，則其正常的PaO2 Ø PaO2=59-79 mmHg Ø PvO2正常值 40 mmHgPvO2受 呼吸功能影響 循環(huán)功能影響 呼吸功能正常的病人，當(dāng)休克微循環(huán)障礙時，由于血液在毛細(xì)血管停留時間延長、組織利用氧增加，可出現(xiàn)PaO2正常，而PvO2明顯降低。因此在判斷呼吸功能時，一定要用PaO2，決不能用PvO2替代 2.血氧飽和度（SO2） 指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率 動脈血氧飽和度以SaO2

4、表示 正常范圍為 9599 SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧離解曲線 SaO2可直接測定所得目前血?dú)夥治鰞x所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得 SaO2 90 PaO2 60mmHg (二)判斷酸堿失衡 1.單純性酸堿失衡(Simple Acid Base Disorders)Ø 呼吸性酸中毒(Respiratory Acidosis)Ø 呼吸性堿中毒(Respiratory Alkalosis)Ø 代謝性酸中毒(Metabolic Acidosis)Ø 代謝性堿中毒(Metabolic Alkalosis)2.混合型酸堿失衡(Mixed Acid

5、 Base Disorders)(1)傳統(tǒng)認(rèn)為有四型Ø 呼酸并代酸 （Respiratory Acidosis plus Metabolic Acidosis ）Ø 呼酸并代堿 (Respiratory Acidosis plus Metabolic Alkalosis)Ø 呼堿并代酸 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic Acidosis)Ø 呼堿并代堿 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic Alkalosis) (2)新的混合性酸堿失衡類型Ø 混合性代酸(高AG代酸

6、高Cl-性代酸)Ø 代堿并代酸 代堿并高AG代酸 代堿并高Cl-性代酸Ø 三重酸堿失衡 (Triple Acid Base Disorders,TABD) 呼酸型三重酸堿失衡（呼酸代堿高AG代酸）呼堿型三重酸堿失衡（呼堿代堿高AG代酸）機(jī)體內(nèi)的正常緩沖體系 NaHCO3/H2CO3 此為機(jī)體調(diào)節(jié)酸堿平衡最重要的緩沖對，決定了機(jī)體代償改變抑或原發(fā)變化從而決定酸堿失衡的類型。CO2 + H2O H2CO3 HCO3-+H+ 二、常用的考核酸堿失衡的指標(biāo)1.pH 指體液內(nèi)氫離子濃度的反對數(shù)即pH=log 1/H+ 是反映體液總酸堿度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素 共同影響 正常值 動脈

7、血pH 7.357.45 平均值7.40 靜脈血pH較動脈血低0.030.05 pH7.35時為酸血癥 pH7.45時為堿血癥2.PCO2 血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力稱PCO2 正常值 動脈血3545mmHg 平均值40 mmHg 靜脈血較動脈血高57mmHgPCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)Ø PCO245mmHg時 為呼酸 代堿的呼吸代償Ø PCO235mmHg時 為呼堿 代酸的呼吸代償4.其它反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)4.1 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standard bicarbonate,SB): 在標(biāo)準(zhǔn)條件下(PCO2 40mmHg, Hgb 完全飽和，溫度3

8、7) 測得的 HCO3- 值。 SB 是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)。 正常值 2227 mmolL 平均值 24 mmolL正常情況下，AB=SB. 如果ABSB AB > SB 代堿或呼酸代償 AB < SB 代酸或呼堿代償4.2 緩沖堿(buffer base BB): BB指體液中所有緩沖陰離子的總和，包括HCO3- ,HPO42- Pr-、Hgb-。是判斷代謝性酸、堿中毒的指標(biāo)之一 血漿緩沖堿(BBp)= HCO3- +Pr-= 24+17 =41(41-43)mmol/L 全血緩沖堿 (BBb)= HCO3- +Pr- +Hgb= 24+17+0.42×15=4

9、7.3(45-54)mmol/L 單純 BB 一項(xiàng)降低時，應(yīng)考慮為貧血。4.3 堿剩余(base excess, BE)：BE指于溫度37， PCO2 40mmHg,將血液PH值滴定至7.4時所需要的酸或堿的量。 表示血液中堿儲備增加或減少的量。是判斷酸堿失衡代謝性因素的重要指標(biāo)。用堿滴定為負(fù)值，反之為正值。參考值 ±3 mmol/L, 均值為0.【臨床意義】病理性增高:體內(nèi)堿儲存過量，提示代謝性堿中毒病理性降低：體內(nèi)堿儲存不足，提示代謝性酸中毒。4.4 總二氧化碳含量(TCO2) TCO2指總二氧化碳含量(TCO2)指在37-38，和大氣隔絕的條件下，所測得的C02 含量。它包括血

10、漿內(nèi)HCO3-、NaCO3-等所含的CO2和物理溶解的C02(即PaCO2)之和，正常值為2432mmol/L，平均直為26mmo/L。其意義同HCO3-。4.5 CO2-CP C02-CP指將采取的靜脈血標(biāo)本，于室溫中分離出血漿，用正常人肺泡氣(C02分壓為40mmHg)平衡后，所測得的血漿C02含量。正常值比HCO3-稍高， C02-CP可用兩種單位來表示，若以容積來表示則正常值為50-70%，平均58%；若以mmol/L來表示則正常幢為 2331mmol/L，平均為27 mmol/L. 1.pH2. PCO23. HCO3-4.其它反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standard

11、 bicarbonate,SB)緩沖堿（buffer base，BB） 堿剩余(base excess，BE) 總CO2量（TCO2） CO2-CP 在判斷酸堿失衡的指標(biāo)中，重要的就是PH、PaCO2 和HCO3- , 其余也可應(yīng)用，但本著可簡單不復(fù)雜的原則，我們完全可以不用，而僅用上述三個指標(biāo)。三、酸堿失衡的判斷方法1.首先要核實(shí)實(shí)驗(yàn)結(jié)果有否誤差pH、PCO2 、HCO3- 一定符合Henderson Hasselbalch公式，經(jīng)數(shù)理計(jì)算簡化為：H+ = 24 × （PCO2/ HCO3-）PCO2 單位是mmHgHCO3- 單位是mmol/LPh=7.4 時， H+ 為40 m

12、mol/L 在pH 7.1-7.5 范圍內(nèi)， pH每變動0.01單位，則 H+向反方向變化1mmol/L，即可將pH 變換成H+,將計(jì)算結(jié)果和推算結(jié)果進(jìn)行比較，看二者是否相符。For example:pH 7.35、 PCO2 60mmHg、HCO3- 36mmol/L判斷該實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否正確：H+ =24×（PCO2/ HCO3-） = 24×60/36 =40 mmol/L pH 7.35 比 7.4 下降 0.05 單位， H+ = 45 mmol/L此實(shí)驗(yàn)結(jié)果有誤差三、酸堿失衡的判斷方法1.單純性酸堿失衡判斷 Ø HCO3- <24 mmol/L Pa

13、CO2 <40 mmHg ü pH < 7.40 代酸ü pH > 7.40 呼堿 Ø HCO3- >24 mmol/L PaCO2 >40 mmHgü pH < 7.40 呼酸ü pH > 7.40 代堿 舉例 pH 7.32、HCO3- 15 mmol/L、PaCO2 30mmHg分析 HCO3- 1524mmol/L 可能代酸 PaCO230 mmHg40 mmHg 可能為呼堿 但因pH 7.327.40 偏酸結(jié)論： 代酸舉例 pH 7.45、HCO3- 32 mmolL、PaCO2 48mmHg

14、分析 HCO3- 3224 mmolL 可能代堿 PaCO2 48mmHg40 mmHg 可能為呼酸 但因pH 7.457.40 偏堿結(jié)論 代堿舉例 pH7.35、HCO3- 32 mmol/L、PaCO260mmHg分析 HCO3- 3224 mmol/L 可能代堿 PaCO2 60 mmHg40mmHg 可能為呼酸 但因pH 7.357.40 偏酸結(jié)論 呼酸舉例 pH 7.42、HCO3- 19 mmol/L、PaCO2 29mmHg分析 HCO3- 1924 mmolL 可能代酸 PaCO2 29mmHg40 mmHg 可能為呼堿 但因pH 7.427.40 偏堿結(jié)論 呼堿2.混合性酸堿

15、失衡判斷2.1 PaCO2 HCO3- PaCO2升高同時伴HCO3-下降 肯定為呼酸合并代酸舉例 pH 7.22、HCO3- 20 mmol/L、PaCO2 50 mmHg分析 PaCO2 5040 mmHg、HCO3- 2024 mmol/L結(jié)論 呼酸并代酸2.2 PaCO2 HCO3- PaCO2下降同時伴HCO3-升高 肯定為呼堿并代堿舉例 pH 7.57、HCO3- 28 mmol/L、 PaCO2 32 mmHg分析 PaCO23240mmHg HCO3- 2824 mmolL結(jié)論 呼堿并代堿2.3 PaCO2 和 HCO3- 同步或 Ø PaCO2和HCO3-同步升高或

16、者下降的病人也有合并混合性酸堿失衡的可能Ø 需用酸堿失衡的預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算來判斷表1 單純性酸堿平衡失調(diào)預(yù)計(jì)代償公式原發(fā)失衡原發(fā)化學(xué)變化代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式 代償時間代償極限代謝性酸中毒HCO3- PaCO2 PaCO2=1.5×HCO3-8±2 12-24h10mmHg代謝性堿中毒HCO3- PaCO2PaCO2=0.9×HCO3-±5 12-24h 55mmHg 呼吸性酸中毒PaCO2HCO3-急性：代償引起 HCO3- 升高3-4mmol/L慢性：HCO3-=0.35 ×PaCO2±5.58 數(shù) min 3-5d 30

17、mmol/L 45mmol/L呼吸性堿中毒PaCO2 HCO3-急性：HCO3- = 0.2×PaCO2±2.5慢性: HCO3- =0.49×PaCO2±1.72 數(shù) min 3-5d 18mmol/L 15mmol/L舉例：pH 7.29, PaCO2 30mmHg, HCO3- 14mmol/L, 判斷：.PaCO2 和 HCO3- 均減低，pH 7.29 應(yīng)考慮為代酸， 應(yīng)用代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：PaCO2=1.5×HCO3-8±2 =1.5×14+8±2=29±2=27-31，實(shí)測的30mmHg

18、 落在此代償范圍內(nèi) 結(jié)論 單純代酸¯ 舉例：pH 7.20, PaCO2 80mmHg, HCO3- 30mmol/L, 判斷：PaCO2 和 HCO3- 均升高, pH 7.20<7.4 呼酸¯ 如為急性呼酸， HCO3- 代償升高極限為30mmol/L, 實(shí)測為HCO3- 30mmol/L = 代償極限單純呼酸¯ 如為慢性呼酸，應(yīng)用預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算： HCO3-=0.35×PaCO2±5.58=0.35×40±5.58 =14±5.58， 預(yù)計(jì)的HCO3-=正常HCO3-+ HCO3- =24+14

19、77;5.58 = 32.42 43.58 mmol/L ¯ 實(shí)測的HCO3- 30mmol/L< 32.42 mmol/L 結(jié)論 呼酸并代酸¯ 舉例：pH 7.39, PaCO2 70mmHg, HCO3- 41mmol/L, 判斷：PaCO2 和 HCO3- 均升高， pH 7.39<7.4 呼酸¯ 如為急性呼酸， HCO3- 代償升高極限為30mmol/L, 實(shí)測為HCO3- 41mmol/L > 代償極限呼酸并代堿¯ 如為慢性呼酸，應(yīng)用慢性呼酸的預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算： HCO3-=0.35×PaCO2±5.58=

20、0.35×30±5.58 =10.5±5.58， 預(yù)計(jì)的HCO3-=正常HCO3-+ HCO3- =24+ 10.5±5.58 = 28.92 40.08¯ 實(shí)測的HCO3- 41mmol/L> 40.08 mmol/L 結(jié)論 慢性呼酸并代堿舉例：pH 7.45, PaCO2 30mmHg, HCO3- 20mmol/L, 判斷：.PaCO2 和 HCO3- 均減低，pH 7.45>7.4 應(yīng)考慮為呼堿， 結(jié)合病史，如患者急性起病，按急性呼堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算 HCO3-=0.2×PaCO2±2.5 = 0.2&#

21、215;(-10)±2.5= -2 ±2.5 預(yù)計(jì)HCO3- =正常HCO3- +HCO3- =24-2±mmol/L 所測 HCO3- 20mmol/L在此范圍內(nèi)，故為單純急性呼堿；如為慢性起病， 應(yīng)用慢性呼堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算： HCO3-=0.49×PaCO2±1.72 =0.49×(-10)±1.72=-4.9±1.72 預(yù)計(jì)HCO3- = 正常HCO3- + HCO3- =24-4.9±1.72=17.38-20.82 實(shí)測的20mmHg 落在此代償范圍內(nèi)，診斷為單純慢性呼堿。結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷 動脈血?dú)夥治鲭m對酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血?dú)夥治鰣?bào)告單作出的診斷，有時難免有錯誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其