合并呼吸系統(tǒng)疾患病人手術(shù)的麻醉

1、第14章 合并呼吸系統(tǒng)疾患病人手術(shù)的麻醉 【概述】 合并肺部疾病的手術(shù)患者，圍手術(shù)期處理的目的是減少或預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications，PPCs)。識(shí)別出PPCs高危患者有利于圍手術(shù)期采取適當(dāng)治療措施。處理此類患者須具備全麻(短期作用)和手術(shù)(長(zhǎng)期作用)對(duì)呼吸系統(tǒng)影響的相關(guān)知識(shí)。許多方法可減少PPCs發(fā)生。局部麻醉與鎮(zhèn)痛方法，尤其是硬膜外麻醉，被認(rèn)為是預(yù)防PPCs重要措施。合并呼吸系統(tǒng)疾患的病人手術(shù)前須明確：患何類肺、支氣管疾?。环喂δ軗p害程度及其儲(chǔ)備能力咳痰能力削弱程度。 【操作方法】 1. 麻醉前評(píng)估 術(shù)后患者肺功能變化通常包括

2、膈肌功能障礙、通氣/血流(V/Q)失調(diào)以及功能余氣量(FRC)下降。PPCs包括肺不張、肺炎、支氣管炎、支氣管痙攣、低氧血癥以及呼吸衰竭。PPCs常發(fā)生于上腹部和胸部手術(shù)患者。PPCs危險(xiǎn)因素還包括吸煙、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、急診手術(shù)、麻醉時(shí)間超過180min及高齡等。非胸部大手術(shù)患者PPCs發(fā)病率為20%30%。有吸煙史的腹部手術(shù)患者若有阻塞性肺疾患，則提示發(fā)生PPC，可能性增大。慢性阻塞性肺病(chronic ob-structive pulmonary diseases，COPD)患者PPCs發(fā)生率增加的可能原因是有并發(fā)癥存在。有長(zhǎng)期吸煙史、術(shù)前低氧血癥及術(shù)中大量出血患者腹部血管手術(shù)后可能需

3、要24h以上呼吸機(jī)支持。 (1) 病史要點(diǎn)：長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史提示有慢性呼吸道炎癥；喘息提示小氣管高敏或處于痙攣狀態(tài)，須用支氣管擴(kuò)張藥治療；咯血提示肺支氣管特殊感染或癌癥，須進(jìn)一步確診；重視COPD，提示并存慢性通氣功能障礙、黏膜纖毛活動(dòng)功能損害，易發(fā)生急性支氣管炎和痰液增多；重視既往手術(shù)史及術(shù)后肺并發(fā)癥；污染環(huán)境接觸史可能提示肺功能損害誘因；重視過去或現(xiàn)在服藥史，包括非肺部疾病藥物 (2) 肺功能損害的臨床判斷：體力活動(dòng)受限程度，如步行、爬樓梯即氣喘者， 提示肺功能已明顯損壞；靜息期氣喘，提示肺功能嚴(yán)重?fù)p壞；進(jìn)一步確診須依靠心肺功能測(cè)定。 (3) 影響肺功能的危險(xiǎn)因素：吸煙，可致支氣管黏膜水腫

4、、痙攣、纖毛活動(dòng)障礙、分泌物增多、碳氧血紅蛋白增高、血攜氧能力減退，術(shù)后肺部并發(fā)癥比不吸煙者高26倍；年齡，隨年齡增高，肺功能損害增多；肥胖，體重增高超過30%者，圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥增多，與肥胖所致肺容量減小、胸壁順應(yīng)性下降、呼吸肌功能低下及呼吸做功增高有關(guān)。 (4) 體檢特點(diǎn) 視診：胸廓異常，如桶胸提示存在COPD，肺功能嚴(yán)重不全，脊柱后側(cè)凸致胸廓變形，提示胸肺順應(yīng)性顯著下降；胸壁活動(dòng)兩側(cè)不對(duì)稱提示既往有胸膜疾病史；輔助呼吸肌參與呼吸動(dòng)作，提示膈肌功能減弱或呼吸系統(tǒng)存在超負(fù)荷；反常呼吸指吸氣時(shí)胸抬腹沉，呼氣時(shí)胸沉腹抬，提示隔肌功能嚴(yán)重減退或麻痹；柞狀指(趾)提示并存慢性缺氧。 叩診與聽診：叩

5、診濁音，聽診呼吸音減弱，提示胸膜粘連增厚；叩診濁音，聽診無呼吸音，提示胸腔積液、占位病變或肺胸膜纖維化；聽診哩音、支氣管音或哮鳴音，提示存在心肺病理情況，須進(jìn)一步確診第二心音亢進(jìn)，伴頸靜脈怒張、肝大、外周水腫等右心衰竭體征，提示存在肺動(dòng)脈高壓或肺源性心臟病。 胸部x線檢查：確診肺疾病性質(zhì)、部位和范圍；有助于無癥狀肺實(shí)質(zhì)病變和胸膜異常等的發(fā)現(xiàn)；提供心臟大小、肺門結(jié)構(gòu)和血管分布等術(shù)后對(duì)照資料。 (5) 肺功能試驗(yàn) 目的：確診肺病變，判斷嚴(yán)重程度，估計(jì)手術(shù)危險(xiǎn)性，預(yù)測(cè)術(shù)后肺并發(fā)癥；定量分析肺功能及其損害程度；發(fā)現(xiàn)無癥狀潛在小氣管阻塞病癥。 對(duì)下列病情術(shù)前宜常規(guī)行肺功能測(cè)定肥胖病人擬施胸腹腔大手術(shù)；支

6、氣管痙攣，呼吸費(fèi)力，慢性咳嗽；COPD性哮喘；嗜煙；長(zhǎng)期接觸污染環(huán)境并存在呼吸系統(tǒng)癥狀。 最大肺活量(FEC) < 1. 7L為危險(xiǎn)指標(biāo)，提示存在限制性或阻塞性肺疾病。 1s用力呼氣量(FEV1)是測(cè)定氣管阻力、預(yù)側(cè)肺切除后耐受能力的指標(biāo)FEV1 < 1L為危險(xiǎn)指標(biāo)，須進(jìn)一步查動(dòng)脈血?dú)夥治觯忻鞯脱跹Y及高碳酸血癥。 最大呼氣流速率(MEFR)指用力呼氣所能達(dá)到的最大氣流速，對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后肺部并發(fā)癥優(yōu)于FEC或FEV1。 MEFR<100L/min可視為危險(xiǎn)指標(biāo)。 最大自主通氣量(MVV)可反映呼吸肌強(qiáng)度、呼吸道阻力、胸肺順應(yīng)性，預(yù)測(cè)術(shù)后恢復(fù)過程和肺部并發(fā)癥等。MVV每分鐘<

7、;50L可視為危險(xiǎn)指標(biāo)。 動(dòng)脈血?dú)夥治?。疑有心肺功能不全者，?yīng)常規(guī)檢查血?dú)夥治觯篜aO2<60mmHg，為低氧血癥。低氧血癥經(jīng)吸氧后PaO2能增高者，非手術(shù)絕對(duì)禁忌證； PaC02 >45mmHg者，提示通氣不全，術(shù)后肺并發(fā)癥率增高；嚴(yán)重COPD伴PaC02增高者，提示呼吸維持主要靠低氧激動(dòng)呼吸中樞機(jī)制來實(shí)現(xiàn)。 2. 危險(xiǎn)因素 (1) 手術(shù)影響術(shù)后肺功能 非胸腔手術(shù)：上腹手術(shù)后肺活量減少超過50%，相當(dāng)于切開膈肌的胸腔手術(shù)，下腹手術(shù)后減少25%，非腹腔手術(shù)不影響肺功能；腹腔手術(shù)后肺活量大幅度減少，與膈肌運(yùn)動(dòng)受限有關(guān)，約持續(xù)1周，系腹腔傳入神經(jīng)興奮致腸肌運(yùn)動(dòng)反射性抑制所致，咳痰無力是

8、導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥及肺功能損害的最重耍原因。 肺切除手術(shù)：對(duì)肺功能影響主要取決于剩余肺組織儲(chǔ)備功能。全肺切除術(shù)后病死率較高，呼吸衰竭和肺動(dòng)脈高壓是兩項(xiàng)主要死亡原因。 呼吸衰竭：術(shù)前MVV小于正常50%者，肺切除術(shù)后易發(fā)呼吸衰竭。COPD病人當(dāng)FEV1降至0.81.0L時(shí)，即出現(xiàn)呼吸衰竭，估計(jì)術(shù)后FEV1不能保持0.8L者不宜接受肺切除手術(shù)。術(shù)前單肺功能測(cè)定，對(duì)判斷術(shù)后余肺儲(chǔ)備功能有參考價(jià)值。術(shù)前FEV1超過2L，而健側(cè)單肺功能測(cè)定正常者，允許接受全肺切除，術(shù)后余肺FEV1至少可保持1L；相反，術(shù)前FEV12L，術(shù)后余肺FEV1無法保證在0.8L臨界水平以上，即有呼吸衰竭危險(xiǎn)。定量肺灌注掃描法是

9、單肺功能測(cè)定最簡(jiǎn)單、有效的方法，可計(jì)算出全肺切除術(shù)后余肺FEV1，等于術(shù)前FEV1乘以健肺放射元素分布百分比。術(shù)后FEV1如低于0. 8L，手術(shù)死亡率超過15%。 肺動(dòng)脈高壓：廣泛肺切除后全部心排血量將由余肺血管承受。如若不能承受則出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，甚至右心衰竭。應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管肺動(dòng)脈插管，測(cè)定平均肺動(dòng)脈壓(PAP)，若PAP>35mmHg且PaO245mmHg，提示面臨死亡危險(xiǎn)。 (2) 麻醉對(duì)肺功能危害：巴比妥、氣管內(nèi)插管和吸入干燥麻醉氣體都抑制纖毛活動(dòng)，易致分泌物潴留和肺不張；麻醉時(shí)間超過3h，側(cè)臥體位下肺受壓致局部通氣不足，阿托品抑制黏液腺分泌使痰黏稠等都促進(jìn)肺不張形成；

10、腹部手術(shù)應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉肺部并發(fā)癥未見減少，與肋間肌麻痹、咳痰無力、麻醉性鎮(zhèn)痛藥抑制纖毛活動(dòng)等因素有關(guān)。 3. 麻醉前準(zhǔn)備 (1)胸部體療包括肺膨脹、咳嗽動(dòng)作鍛煉：任何手術(shù)病人，特別是合并中重度阻塞性肺部并發(fā)癥的病人，必須積極鍛煉或被動(dòng)訓(xùn)練。 深呼吸：自主呼吸病人，行每分鐘46次最大吸氣后，繼以用力咳嗽數(shù)次，每隔2h鍛煉1次，每次重復(fù)數(shù)遍。 間歇正壓通氣(IPPV)適用于不能自行最大吸氣病人，借助機(jī)械呼吸機(jī)或簡(jiǎn)易呼吸器面罩，施行同步IPPV以協(xié)助病人做最大吸氣。 持續(xù)正壓通氣(CPAP)：間歇施行CPAP，以加大肺功能殘氣量(FRC)，促進(jìn) 肺膨脹，同時(shí)改善通氣。 (2) 排出痰液：病人痰液多可

11、施行體位引流、胸部叩擊、應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥、抗生素和濕化氣體等治療，每日早晚2次，至痰液基本消除。 (3) 支氣管擴(kuò)張藥：合并COPD病人須連續(xù)數(shù)天不間斷應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥，術(shù)后呼吸道并發(fā)癥可減少1/21/3。常用的藥物見表14-1。表14-1 常用支氣管擴(kuò)張藥藥名劑量與用法說明奧西那林(間羥異丙腎上腺素)、特布他林(間羥舒喘寧)0.3m1(15mg)加23ml生理鹽水，每46h霧化吸入1次作用持續(xù)46h，嚴(yán)重支氣管痙攣2h 1次沙丁胺醇(羥甲叔丁腎上腺素)3 m1 (2. 5m1)加2m1生理鹽水，每46h霧化吸入1次同上氨茶堿初量5.6mg/kg，2030min靜注畢。維持量見文內(nèi)敘述 其持續(xù)

12、作用受多種因素影響，須經(jīng)常復(fù)查茶堿血藥濃度，維持在1020ug/ml阿托品0.0250.05 mg/kg加23m1生理鹽水，每46霧化吸1次監(jiān)測(cè)心動(dòng)過速格隆溴銨(胃長(zhǎng)寧)lmg加23m1生理鹽水，每8h霧化吸入1次與阿托品比較，全身性不良反應(yīng)少，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)去甲潑尼松龍50125 mg靜注，每46h1次常規(guī)用于頑固性支氣管痙攣，高峰效應(yīng)出現(xiàn)于612h 氫化可的松100200mg靜注，每4-6h 1次用于近期使用過皮質(zhì)激素者 2腎上腺素受體激動(dòng)藥：沙丁胺醇為COPD病人首選藥，霧化吸入起效快，持續(xù)46h，無心動(dòng)過速、焦慮不安、震顫等不良反應(yīng)。特布他林皮下注射支氣管擴(kuò)張效應(yīng)比麻黃堿強(qiáng)，但選擇性較差

13、，有心率增快不良反應(yīng)。 氨茶堿：霧化吸入腎上腺素受體激動(dòng)藥效應(yīng)不佳時(shí)可改用茶堿類，有增強(qiáng)纖毛活動(dòng)和改善膈肌收縮力的功效。用藥過量可出現(xiàn)惡心、嘔吐、焦慮、震顫、心動(dòng)過速、心律失?；虺榇さ炔涣挤磻?yīng)。24h內(nèi)未用過茶堿類者，靜注氨茶堿5.6mg/kg，2030min注畢；口服茶堿類已12h以上者，初始量需2.8mg/kg；根據(jù)病情選定茶堿維持量，并根據(jù)血藥濃度進(jìn)行調(diào)整，詳見表14-2；口服茶堿類不足12h者，無須用初始量茶堿，可直接用維持量；如術(shù)前晚已口服茶堿者，可折算為靜注氨茶堿維持量，計(jì)算公式為：(24h口服茶堿總量×1.2) ÷24每小時(shí)氨茶堿靜注劑量(mg)。 抗膽堿藥：

14、適用于對(duì)2腎上腺素受體激動(dòng)藥和茶堿類治療無效的嚴(yán)重支氣管痙攣病人，可用霧化吸入抗膽堿藥產(chǎn)生副交感神經(jīng)通路阻滯效應(yīng)，劑量和用法見表14-1；大劑量用藥可能出現(xiàn)心動(dòng)過速、意識(shí)錯(cuò)亂、口干和視力模糊等毒蕈樣阻滯不良反應(yīng)；霧化吸入格隆溴銨(胃長(zhǎng)寧)，效能較弱但全身不良反應(yīng)較阿托品輕。 皮質(zhì)激素：嚴(yán)重哮喘或COPD病人術(shù)后，如上述常用治療措施無效時(shí)，可靜注去甲潑尼松龍，支氣管痙攣急性發(fā)作時(shí)可霧化吸入用藥；術(shù)前有長(zhǎng)時(shí)間糖皮質(zhì)激素治療史者，為預(yù)防圍手術(shù)期急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，可給應(yīng)激劑量氫化可的松。 (4)抗生素術(shù)前并存肺部感染急性發(fā)作者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲到感染控制后進(jìn)行，根據(jù)痰液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素。 (

15、5)氧治療：PaO2低于60mmHg者必須進(jìn)行有效氧治療。并存高碳酸血癥時(shí)，只宜選用最低有效吸入氧濃度(FiO2為0.350.4)，以適當(dāng)提高PaO2。表14-2 氨茶堿維持量的選擇參考患者情況 維持量健康、不吸煙、<40歲 每小時(shí)0.5mg/kg健康、吸煙 每小時(shí)0.8 mg/kg年齡60歲 每小時(shí)0.3mg/kg肺心病 每小時(shí)0.3mg/kg充血性心力衰竭 每小時(shí)0.2 mg/kg肝病 每小時(shí)0.2 mg/kg 4. 監(jiān)測(cè) 術(shù)中除常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心電圖外，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)FiO2，脈搏血氧飽和度(SPO2)、呼氣末CO2分壓(PETCO2)、潮氣量、氣道壓、動(dòng)脈血?dú)夥治龅群粑δ苤笜?biāo)。

16、監(jiān)測(cè)尿量有助于判斷病情趨勢(shì)，尿量增多常提示病情趨于穩(wěn)定。 5. 麻醉選擇 （1）部位麻醉：神經(jīng)和神經(jīng)叢阻滯對(duì)呼吸功能的影響較輕，只要能滿足手術(shù)需要，應(yīng)盡可能選用。下腹部以下手術(shù)可用硬膜外麻醉。術(shù)中均同樣施行氧治療或呼吸支持。術(shù)后保留硬膜外導(dǎo)管用于鎮(zhèn)痛，對(duì)排痰也較為有利。 (2) 硬膜外復(fù)合全麻為胸腹部大手術(shù)的首選麻醉方法。選擇硬膜外麻醉有以下優(yōu)點(diǎn)，減少全麻藥尤其是阿片類用量，盡早拔除氣管導(dǎo)管；避免氣管內(nèi)插管和正壓機(jī)械通氣對(duì)氣管縫合口的影響保護(hù)術(shù)后有效咳嗽和清除分泌物的能力；降低氣管阻力；改善膈神經(jīng)功能；改善心肌灌注；促進(jìn)腸功能恢復(fù)；保護(hù)免疫活性。全麻可選用靜脈全麻藥、吸入全麻藥或復(fù)合應(yīng)用。 (

17、3) 全身麻醉：不能進(jìn)行硬膜外復(fù)合全麻時(shí)，可選用全身麻醉。 6. 麻醉處理 合并呼吸系統(tǒng)疾患病人麻醉處理總則是強(qiáng)調(diào)呼吸管理，包括保持呼吸道通暢、改善氣體交換、避免呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和防止呼吸功能衰竭。呼吸管理效果滿意的指標(biāo)是SPO2保持在95%以上，PaC02維持在3545mmHg，無心排血量和血壓明顯降低。 對(duì)合并呼吸系統(tǒng)疾患病人術(shù)中管理要點(diǎn)特別強(qiáng)調(diào)以下方面： 呼吸機(jī)的調(diào)控 通氣量：潮氣量的初設(shè)，ARDS，重癥肺炎、肺水腫、肺不張患者58ml/kg體重；COPD患者可從810m1/kg開始，根據(jù)PaO2 、PaC02和PH值調(diào)節(jié)適宜的通氣量。呼吸頻率成人為1220/min，兒童為1825/min

18、，COPD患者812/min，肺水腫、肺間質(zhì)纖維化者頻率稍快。 吸/呼時(shí)間比率(I/E)無肺部疾患者I/E為1：1.52阻塞性通氣功能障礙者，在采用較慢呼吸頻率基礎(chǔ)上，可將I/E定為1：23；限制性通氣功能障礙者，I/E可調(diào)到1：11.5；心功能不全者宜選用小潮氣量，較快呼吸頻率，I/E為1：1.5。 通氣壓力：輕度肺部疾病患者一般不超過20cmH2O；中至重度肺部疾病患者，如COPD、肺水腫、ARDS，彌漫性肺間質(zhì)纖維化者，2030 cmH2O；嚴(yán)重小氣管病變?nèi)缦掷m(xù)狀態(tài)，需3040cmH2O，但易造成氣壓傷。吸入氣氧濃度：CPOD患者一般FiO2在40%左右；ARDS患者一般為60%100%。原則上要求機(jī)械通氣時(shí)PaO2在80100mmHg；若吸入氧濃度>60%而PaO2仍低于80mmHg，可加用PEEP。 允許性高碳酸血癥采用低通氣策略時(shí)一般可維持PaC02 6080mmHg，在肺移植術(shù)中PaC02測(cè)定在90100mmHg也很常見。 拔管時(shí)機(jī)：除肺移植外，早拔管要比晚拔管優(yōu)點(diǎn)和好處多，但這類病人肺功能和全身情況差，要嚴(yán)格掌握拔管時(shí)機(jī)和標(biāo)準(zhǔn)。 【并發(fā)癥】 麻醉處理恰當(dāng)與否，與術(shù)后低氧血癥、肺不張、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率有密切關(guān)系。即使術(shù)前已充分準(zhǔn)備，術(shù)后肺并發(fā)