呼吸系統(tǒng)病案分析

1、 呼吸系統(tǒng)病案分析（一）一、病歷摘要 患者男性，20歲。因發(fā)熱、咳嗽、胸痛3天于1994年3月5日9Am急診入院。 患者發(fā)病前曾淋雨受涼，3月2日上午突然寒戰(zhàn)、高熱、頻頻干咳，右下胸刺痛， 咳嗽及深呼吸時(shí)胸痛加劇，伴頭痛及全身酸痛，不思飲食，全身乏力。起病后第三天咳出少量鐵銹色痰，胸痛加劇，高熱持續(xù)不退。昨晚10時(shí)左右突然惡心，嘔吐胃內(nèi)容物3次，隨之胸悶氣急，全身大汗，體溫驟降，一夜未眠。病后未經(jīng)治療，3天未大便，小便黃少。既往體健，無(wú)病史可供。體查：T 37.4 P120次分40次分 Bp10.66.9 Kpa (8052 mmHg)發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神清，煩躁，急性病容，面色灰暗，鼻翼扇

2、動(dòng)，唇紺，肢端發(fā)涼。皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)。頸軟。右胸呼吸運(yùn)動(dòng)受限，同側(cè)第四前肋以下語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，呼吸音減弱，呈管狀呼吸音，未聞及羅音。心濁音界不大，心音低鈍，心率 120次分，律齊，無(wú)雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未捫及，腸鳴音正常。腱 反射存在，未引出病理征。 輔助檢查：Hb 140gL； WBC 22.5×10L， N 0.88， L 0.12，核左移。胸透見右下肺大片均勻致密陰影。二、分析要求(一)本病的診斷及診斷依據(jù)。(二)本病應(yīng)與哪些疾病相鑒別。(三)本病的治療要點(diǎn)有哪些。 病 案 分 析 示 例（一） 本病例特點(diǎn)： 一、起病前有淋雨受涼歷史。二、突起寒戰(zhàn)高熱

3、、咳嗽、胸痛、咯鐵銹色三、起病第三天出現(xiàn)休克。四、右下肺肺實(shí)變體征。五、輔助檢查(一)WBC 及N明顯核左移。(二)X線：右下肺大片均勻致密陰影。 本病可能的診斷一、肺炎球菌肺炎休克型肺炎。二、急性肺膿腫？三、急性胸膜炎？四、干酪性肺炎？五、金葡菌肺炎？ 診斷分析一、 本病最可能的診斷：肺炎球菌性肺炎休克型肺炎。診斷依據(jù)：(一) 肺炎球菌性肺炎1、有發(fā)病前淋雨受涼的誘因。2、癥狀與體征符合肺炎球菌肺炎： 突起寒戰(zhàn)高熱，伴頭痛、全身酸痛，食欲減退等全身中毒癥狀?？人裕覀?cè)胸痛，咳鐵銹色痰等呼吸系統(tǒng)癥狀。有較典型的右下肺肺實(shí)變體征： 望：右側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)略限； 觸：右下肺語(yǔ)顫增強(qiáng)； 叩：右下肺呈濁音；

4、 聽：右下肺呼吸音減弱呈管狀呼吸音。呼吸急促、鼻翼扇動(dòng)及惡心、嘔吐均為本病癥狀體征。4、輔助檢查： 血象WBC及N明顯升高，核左移，為肺部嚴(yán)重感染證據(jù)。 X線檢查示右下肺大片均勻致密陰影。以上分析，右下肺大葉性肺炎診斷可成立。(二)休克型肺炎1、患者患肺炎球菌肺炎已如上述，起病第三天病情驟變，出現(xiàn)休克表現(xiàn)。2、血壓降至10.66.9KPa (8052mmHg),體溫降至37.4。3、出現(xiàn)休克癥狀和體征：突然胸悶、氣急、大汗，面色蒼白，四肢發(fā)涼，脈數(shù)（120次分），心音低鈍等。通過(guò)以上分析，肺炎球菌肺炎休克型肺炎診斷可成立。二、本病例應(yīng)與下列疾病相鑒別(一) 急性肺膿腫：患者突起寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽

5、、胸痛，右下肺實(shí)變，應(yīng)考慮肺膿腫的可能。但以下幾點(diǎn)不支持肺膿腫：1、咳鐵銹色痰而不是大量膿痰或膿臭痰。2、周圍循環(huán)衰竭和休克不能用肺膿腫來(lái)解釋。3、X線征象與肺膿腫不符。以上分析，急性肺膿腫暫不能成立，有待進(jìn)一步觀察。(二) 急性胸膜炎：患者發(fā)熱、咳嗽、胸痛，右側(cè)胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)受限，呼吸音降低，應(yīng)考慮本病。但以下幾點(diǎn)不符：1、全身癥狀嚴(yán)重，無(wú)胸膜摩擦音，可排除干性胸膜炎。2、右下肺肺實(shí)變體征而不是胸腔積液體征可排除滲出性胸膜炎3、周圍循環(huán)衰竭和休克不能用胸膜炎來(lái)解釋。以上分析，急性胸膜炎可排除。(三)干酪性肺炎：患者嚴(yán)重全身中毒癥狀及呼吸系統(tǒng)癥狀和肺實(shí)變體征應(yīng)考慮本病。但以下幾點(diǎn)不符：1、肺部病

6、變?cè)谟蚁路?，與干酪性肺炎多在上、中肺不符。2、X線征象病變部位密度均勻與干酪性肺炎不符。3、血象WBC總數(shù)及N顯著升高，而不是L升高與本病不符。4、休克與周圍循環(huán)衰竭不能用干酪性肺炎解釋。以上分析，干酪性肺炎可排除。(四)金葡菌肺炎：患者突然起病，全身中毒癥狀和呼吸系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重，病情發(fā)展快，早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，應(yīng)考慮本病。但以下幾點(diǎn)不支持：1、咳鐵銹色痰而不是膿血痰；2、典型肺實(shí)變體征與金葡菌肺炎不符；3、X線征象右下肺大片致密陰影與金葡菌肺炎不符；以上分析，金葡菌肺炎可排除。三、本病治療要點(diǎn)(一)抗休克1、補(bǔ)充血容量先靜滴低分子右旋糖酐擴(kuò)容，繼以5%糖鹽水、10%GS維持靜滴。2、血管活性

7、藥的應(yīng)用：在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上，先靜滴擴(kuò)血管藥如6542或酚妥拉明；如無(wú)效，加用縮血管藥如阿拉明或去甲腎上腺素。3、糾正酸中毒：按5mlKg靜滴5%NaHCO3。4、靜滴氫化可的松或地塞米松。(二)抗感染PNC 600萬(wàn)1000萬(wàn) 靜滴 BidSM 0.5 im Bid加用氨芐青霉素或頭孢菌素靜滴(三)加強(qiáng)護(hù)理1、平臥位，保溫，保持呼吸道通暢。2、高流量吸氧。3、密切觀察生命體征及病情變化。4、記錄出入水量。防治呼衰、心衰、腎衰。(四)積極對(duì)癥治療。 呼吸系統(tǒng)病案分析(二)一、病例摘要王×，男，68歲，工人。因慢性咳嗽、咳痰、氣促18年，心悸，下肢浮腫5年，加重1天入院。患者18年前

8、開始每遇天氣轉(zhuǎn)冷引起咳嗽、咳痰發(fā)作，晨起明顯，。冬春兩季多發(fā)，每年發(fā)病時(shí)間達(dá)3個(gè)多月，并逐漸加重，近5年來(lái)出現(xiàn)心悸、氣促，間歇性雙下肢浮腫。1天前因受涼后，上述癥狀明顯加重，靜臥也感氣促，咳黃色膿痰,伴惡心、腹脹、納差，煩躁不安，夜間失眠，白天昏睡。在廠醫(yī)院治療無(wú)效抬送入院。既往有長(zhǎng)期吸煙史，每日1520支。體查： T 39 P 110次分 R 34次分 Bp 128 KPa發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志恍惚，煩躁不安，不能及時(shí)準(zhǔn)確回答問(wèn)題，呼吸困難呈端坐位，口唇發(fā)紺，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸靜脈充盈，氣管居中。胸廓呈桶狀，雙肺語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，聽診雙肺呼吸音減弱，兩中、下肺聞及干

9、、濕羅音。心尖搏動(dòng)不明顯，心界叩不出。心率115次分，律不齊，每分鐘可聞及早搏58次，P2A2， P2分裂，三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝肋下2.5cm，劍突下5cm，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，脾未捫及，無(wú)腹水征。雙下肢明顯凹陷性水腫。未引出病理征。輔助檢查： RBC 5.8×1012L ， Hb 180gL ； WBC 13×109L , N 0.78 , L 0.22； PaO250mmHg， PaCO2 62mmHg。ECG：竇性心動(dòng)過(guò)速，頻發(fā)性房性早搏，電軸右偏，右室肥厚勞損。X線胸片：兩肺透明度增強(qiáng)，肺動(dòng)脈段凸出，右肺下動(dòng)脈干橫經(jīng)18mm，右心室增大。二、分

10、析要求(一) 本病例的診斷及診斷依據(jù)。(二) 本病例的治療。病 案 分 析 示 例（二）一、本病例主要特點(diǎn) (一) 老年患者，咳嗽、咳痰18年，心悸、氣促、下肢浮腫5年。有長(zhǎng)期吸煙史。 (二) 受涼后癥狀加重，并出現(xiàn)高熱、咳黃色膿痰；并伴輕度意識(shí)障礙。 (三) R、P明顯加快，神志恍惚，煩躁不安，端坐呼吸，唇紺。 (四) 有肺氣腫體征及干、濕羅音。 (五) 心律不齊，早搏較頻繁；三尖瓣區(qū)收縮期雜音，P2A2，P2分裂。 (六) 頸靜脈怒張，肝臟腫大，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。 (七) 輔助檢查： 1、 RBC，Hb增高；WBC及N增高；PaO2明顯降低，PaCO2明顯升高。 2、 ECG示頻發(fā)性房性

11、早搏，右室增大。 3、X線示肺動(dòng)脈高壓及右室肥大。 二、本病例的診斷：按病情發(fā)展：(一) 慢性支氣管炎并肺部感染。(二) 阻塞性肺氣腫。(三) 慢性肺心?。ㄊТ鷥斊冢?呼吸衰竭（型）； 肺性腦?。?房性早搏（頻發(fā)性）； 右心功能不全（三級(jí)）。按目前病情：(一) 慢性肺心病（失代償期）。 呼吸衰竭（型）； 肺性腦??； 房性早搏（頻發(fā)性）； 右心功能不全（三級(jí)）。(二) 慢性支氣管炎并肺部感染。(三) 阻塞性肺氣腫。三、診斷分析(一) 慢性支氣管炎并肺部感染1、 患者有長(zhǎng)期吸煙史，咳嗽、咳痰已18年，冬春發(fā)作，每年持續(xù)3個(gè)月以上，慢性支氣管炎診斷可以成立。2、此次受涼后癥狀加重，咳黃色膿痰，有高熱

12、，兩中、下肺聞及干、濕羅音，血象WBC及N增高，說(shuō)明合并肺部感染。(二) 阻塞性肺氣腫1、有慢性支氣管炎18年，且逐年加重的病史。2、 胸廓呈桶狀，雙肺語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，聽診雙肺呼吸音減弱,心尖搏動(dòng)不明顯，心界叩不出，均為肺氣腫體征。3、X線胸片兩肺透明度增強(qiáng)肺氣腫的典型X線征象。 (三) 慢性肺心?。ㄊТ鷥斊冢?1、患者有慢性支氣管炎病史及慢性阻塞性肺氣腫。 2、 有肺動(dòng)脈高壓的體征：P2A2，X線征象：肺動(dòng)脈段凸出，右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)大均為肺動(dòng)脈高壓的表現(xiàn)。 3、 有右心室肥大：三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音，為右室擴(kuò)大三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全 所致；ECG：電軸右偏，右室肥厚勞損右室肥大的波形改變。

13、X線胸片亦顯示右心室增大。 以上分析，慢性肺心病診斷可成立。 (四) 呼吸衰竭（型） 1、受涼致肺部感染為呼衰的誘因。 2、 呼吸急促（R 34次分），不能平臥，口唇發(fā)紺及精神癥狀和意識(shí)障礙，均為呼吸衰竭的癥狀和體征。 3、PaO2 50mmHg，PaCO262mmHg，說(shuō)明患者低氧血癥和高碳酸血癥已較嚴(yán)重， 為型呼衰的可靠證據(jù)。 (五) 肺性腦病 患者為慢性肺心?。ㄊТ鷥斊冢?，出現(xiàn)較嚴(yán)重呼衰，近一天來(lái)出現(xiàn)煩躁不安、睡眠倒置等精神神經(jīng)癥狀，肺性腦病可成立。 (六) 房性早搏（頻發(fā)性）心臟聽診心律不齊，每分鐘早搏58次；ECG顯示有頻發(fā)性房性早搏，故此診斷可成立。(七) 右心功能不全（三級(jí)）1、

14、通過(guò)以上分析，慢性肺心病（失代償期）已成立。2、有心悸、下肢浮腫5年，提示右心功能不全已5年。此次受涼，使心衰加重。3、頸靜脈怒張，肝腫大，雙下肢明顯凹陷性水腫，紫紺，心率快（115次分），肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，肝臟腫大等均為右心功能不全及其所致體循環(huán)淤血的體征。4、患者呼吸困難呈端坐位，結(jié)合以上表現(xiàn)，說(shuō)明心功能不全已達(dá)三級(jí)。三、本病例治療要點(diǎn)(一) 低流量持續(xù)給氧，改善肺通氣功治療關(guān)鍵(二) 積極控制感染。(三) 使用呼吸興奮劑。(四) 糾正酸鹼平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。(五) 合理使用利尿劑及強(qiáng)心劑。(六) 防止并發(fā)癥。春天的風(fēng)是有靈性的，依著風(fēng)的眼眸，我看到了那一株株桃花讀信的倩影，在桃林深處

15、，紫色的青藤爬滿那個(gè)小屋。我的小城，桃花已然開成海，像是一場(chǎng)粉色的春夢(mèng)。是否，可以赴一場(chǎng)最美的相逢，如是，便不負(fù)曾經(jīng)許下的約定。守住心底最美風(fēng)景，是一種風(fēng)度，一種期望。讓心，隨花兒輕舞，讓夢(mèng)，隨蝶兒翩躚。等一縷柔風(fēng)載滿詩(shī)意，落滿我的小院，好想，牽著你的手走在花開的路上，臨摹又一個(gè)春的相遇，陌上綠色蔓延，讓深情的詩(shī)句落在眉彎，打開靈魂的心門，寫盡情意綿綿。春雨如絲，暖了一季寒涼露出溫暖，碧水映藍(lán)天，云朵兒似乎摸到嫩草尖尖?；ㄏ闶?，暗香盈袖。我們微笑著，不說(shuō)話，就十分美好。生命里，總會(huì)有一些人，漸行漸遠(yuǎn)，偶爾想起，卻只是停留在文字里，那一抹淡淡的回憶。唯有春天，總那么詩(shī)意明亮，始終暈染著眉心，讓

16、澀澀的往事隨風(fēng)，讓一些溫暖的記憶溫潤(rùn)著心房。珍惜眼前的幸福，緊握手中的暖意，面向青山綠水，一路微笑，一路行走情暖山水間，盈一份詩(shī)意于心田，以云的飄逸輕盈過(guò)往，以花的姿態(tài)擁馨香滿懷，以文字的杯盞邀約一曲細(xì)水長(zhǎng)流。煮一壺春色，與時(shí)光對(duì)語(yǔ)。窗前，柳枝兒發(fā)芽，玉蘭含苞，時(shí)光一直繞指馨香。心念如這徐徐春風(fēng)，蕩漾成一片流云。春落人間，一種別樣的景致美了心境，所有的疲憊與憂愁也隨風(fēng)而去，微笑著面對(duì)生活，用內(nèi)心的那份熱情，那份純真來(lái)經(jīng)營(yíng)生活，來(lái)創(chuàng)造幸福，何嘗不是一種快樂？我的流年，風(fēng)過(guò)，紅塵入畫；雨落，纏綿入心。行走在春天里，眼里滿是明麗與清澈，一樹一樹的花開，細(xì)碎而芬芳；一片一片的綠地，靜美而清新。嗅著陽(yáng)光的味道，把自己置身于大自然中，真好！只要心足夠明媚，縱然有小小的陰霾也無(wú)妨。我們一路走來(lái)，沿途總會(huì)有美麗的風(fēng)景。于喧囂紅塵中，守著心靈的一方山水。不亂于心，不困于情，不畏將來(lái)，不念過(guò)往。春水初生，耐人尋味。春雨如絲，絲如媚，綿綿的不著一點(diǎn)兒聲息。踏春而去，不知是哪一處的紅塵山水在心間已布滿了