住院病歷質(zhì)量管理實(shí)施方案

1、This manuscript was revised on November 2& 2020住院病歷質(zhì)量管理實(shí)施方案住院病歷質(zhì)量管理實(shí)施方案病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容，是醫(yī)療質(zhì)量管理的 重點(diǎn) 工作之一，重視病案環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，嚴(yán)把病案終末質(zhì)量控 制關(guān)，實(shí)現(xiàn) 病案全程質(zhì)量監(jiān)控，是全面提高病案質(zhì)量的重要方 式。為此，我院特 制定病案質(zhì)量管理實(shí)施方案。一、 病歷書寫要求病歷書寫嚴(yán)格參照下發(fā)的醫(yī)院病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。各級醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)要求、嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，對待每位病人，書寫好每份病歷。二、 病歷質(zhì)量管理第一級：主管醫(yī)師，認(rèn)真書寫每一份病案，做到及時、真 實(shí)、 準(zhǔn)確

2、、規(guī)范、完整、簡潔地反映診療全過程，及時打印、 簽名。病 案歸檔前，認(rèn)真對照規(guī)范要求進(jìn)行自查，對所管病人 的病歷質(zhì)量負(fù) 責(zé)。第二級：科主任，對科內(nèi)主管醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督與指導(dǎo)，病歷資料的整理，對所有運(yùn)行、歸檔病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，并督促、審核科內(nèi)病人的各種醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量及打印、手工簽名的及時性。定期對本科室運(yùn)行病歷進(jìn)行全面檢查，對出院病歷進(jìn)行審核， 針對病歷屮存在的主要問題組織科 室人員討論整改； 對科內(nèi)重 點(diǎn)患者 （病情危重、疑難、療效 差、預(yù)后差、重大手術(shù)、風(fēng)險高、 存在醫(yī)患矛盾）的病歷書寫 及診療知情同意、醫(yī)患溝通類醫(yī)療文書及時性質(zhì)量進(jìn)行重點(diǎn)檢 查。要有相關(guān)記錄第三級：醫(yī)務(wù)科（包括病

3、案室及醫(yī)院病歷評審專家組）。 醫(yī)務(wù) 科對病歷書寫與病歷質(zhì)量管理通過終末病歷及運(yùn)行病歷質(zhì) 控來實(shí) 施。1、病案室負(fù)責(zé)對歸檔病歷進(jìn)行檢查、審核，對病歷內(nèi)容不 全、格式不規(guī)范、漏項(xiàng)等情況及時反饋到臨床科室。2、 終末病歷質(zhì)控：病歷評審專家按照醫(yī)院病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)對出院病歷進(jìn)行質(zhì)控。醫(yī)務(wù)科對重點(diǎn)病歷進(jìn)行二次質(zhì)控， 以確保重 點(diǎn)病歷質(zhì)量達(dá)到要求，同時也對專家組病歷評審進(jìn)行 監(jiān)督。重點(diǎn)病 歷包括疑難、死亡病例、重大手術(shù)病例、輸血病 例、住院超過30天、非計(jì)劃再次手術(shù)等。3、 運(yùn)行病歷的質(zhì)控由醫(yī)務(wù)科承擔(dān)，采用線上監(jiān)控及現(xiàn)場抽查兩種方式，隨機(jī)從住院醫(yī)師工作站對病歷的完整性及時效性 進(jìn)行督 查，每月到科室現(xiàn)場抽查對

4、病歷質(zhì)量進(jìn)行評價。檢查書 寫及時性和 質(zhì)量（重點(diǎn)是入院記錄、首次病程記錄及三級查 房、各種病程記 錄、各種知情同意告知簽署情況、會診制度、 疑難病例討論制度等 的執(zhí)行情況）。4、 第四級：病案管理委員會。負(fù)責(zé)全院病案管理的監(jiān)督、控制和管理工作。每季度召開病案質(zhì)量管理會議，對本季度病 歷質(zhì)控 情況進(jìn)行點(diǎn)評、促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。評選出優(yōu)秀病歷個人獎 及科室病案 質(zhì)控工作成績突岀獎。三、評定辦法（一） 病案質(zhì)量評定實(shí)行單項(xiàng)否決制，對影響病案質(zhì)量的 重 要環(huán)節(jié)和項(xiàng)目實(shí)行單項(xiàng)否決制。（詳見醫(yī)院病歷質(zhì)控標(biāo) 準(zhǔn)）（二） 凡存在以下主要缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為乙 級1、病案首頁醫(yī)療信息未填寫，或缺項(xiàng)、錯項(xiàng)達(dá)三項(xiàng)

5、（含三 項(xiàng)）以上。2、 首次病程記錄無診斷依據(jù)、鑒別診斷、擬診分析；無診 療 計(jì)劃或診療計(jì)劃有原則性錯誤。3、 入院記錄及病程記錄內(nèi)容嚴(yán)重缺乏或失實(shí)，導(dǎo)致診斷缺 乏 依據(jù)。4、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查或報(bào)告單。5、 重大、疑難手術(shù)、本院新開展的手術(shù)、術(shù)前未定式手術(shù) 無 術(shù)前討論（急診手術(shù)除外）。6、 無三級醫(yī)師查房或超過規(guī)定時間（一周）；疑難、危重 癥 入院或大手術(shù)、疑難手術(shù)術(shù)后48小時內(nèi)無科主任或副主任醫(yī) 師以 上人員查房記錄。7、 缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶救記錄；缺死亡記 錄 或死亡病例討論。8、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規(guī)范要求的 涂 改、補(bǔ)貼；錯別字、病

6、句多、影響準(zhǔn)確表達(dá)語意，不能通 讀。（二）凡出現(xiàn)以下重大缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為丙 級病歷1、存在兩項(xiàng)以上乙級病歷的單項(xiàng)否決所列缺陷。2、誤診、誤治，延誤搶救，導(dǎo)致不良后果。3、遺漏重要診斷及治療，導(dǎo)致不良后果。4、重要操作失誤者。5、 按規(guī)范要求應(yīng)有知情同意書而缺如。6、 病歷歸檔時若缺少住院病案首頁、出院小結(jié)、入院記 錄、 病程記錄（包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師 查房記 錄、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng) 診療操作記 錄、各種病例討論記錄、術(shù)后首次病程記錄）、手 術(shù)記錄、麻醉術(shù) 前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、 手術(shù)安全核查記錄、 手術(shù)清單記錄、會診記

7、錄、醫(yī)患溝通記 錄、各種知情同意書、輔助 檢查報(bào)告單（包括病理報(bào)告單、醫(yī) 學(xué)影像檢查報(bào)告、化驗(yàn)報(bào)告 單）、醫(yī)囑單等任一項(xiàng)按丙級病歷 處罰。四、病案質(zhì)量控制目標(biāo)歸檔病歷甲級病案率$90%,患者出院后，住院病歷在兩個 工作 日病案回收率達(dá)到295%,在7個工作日內(nèi)歸檔率100%o杜絕丙級病 歷和病歷丟失。五、獎懲辦法優(yōu)秀病歷獎勵辦法：1、 根據(jù)醫(yī)院管理需要，定期或不定期進(jìn)行優(yōu)秀病歷評比或 病 歷書寫競賽活動，病歷質(zhì)量評選第一名的科室獎勵 科主任500元， 病歷質(zhì)量前3位的醫(yī)師分別獎勵300、200、100元。2、 設(shè)置年終優(yōu)秀病歷單項(xiàng)獎，獎勵500元。3、參加省市住院病歷展評，獲獎?wù)呓o予適當(dāng)獎勵。

8、缺陷病歷處罰標(biāo)準(zhǔn)：（一）丙級病歷：（包括運(yùn)行病歷及終末病歷）1.丙級病歷扣主管醫(yī)師500元/份，反復(fù)出現(xiàn)者加倍處 罰， 并再培訓(xùn)考試。同時扣除科主任300元。2.丙級病歷因非主管醫(yī)師書寫病歷存在缺陷而造成的 （如：因麻醉記錄或缺輸血記錄單等其他科室的病歷文書造 成） ， 則處罰相應(yīng)的責(zé)任人 （如麻醉科、輸血科等）500元/份，責(zé) 任科主任300元。3.同一醫(yī)師在一個晉升周期內(nèi)岀現(xiàn)三份丙級病歷則延緩 晉 升一年。4.在科室及個人的年終評優(yōu)屮，出現(xiàn)兩份丙級病歷者取 消科室及個人的評優(yōu)資格。（二） 單項(xiàng)否決病歷每份處罰主管醫(yī)師200-500元，責(zé)任科 主任100-300元。（三）乙級病歷每份處罰主管醫(yī)師100元，責(zé)任科主任507K o（四）丟失病歷每份罰責(zé)任人2000元。（五）在出院后7個工作日后未按時歸檔病歷，處罰主管醫(yī) 師每天每份病歷10元，直至歸檔。（六）借出病歷未按時歸還者，處罰借閱者每天每份病歷10元，直至歸還。（七）在院期間住院病歷交由患者或家屬自行復(fù)印者，扣責(zé) 任科室每次每份病歷50元。（八）丟失病歷、丙級病歷等原因給醫(yī)院造成不良影響（如 上級部門檢查通報(bào)等）和法律糾紛者，視情節(jié)嚴(yán)重程度