RA、AS的診治

1、 強(qiáng)直性脊柱炎的診治強(qiáng)直性脊柱炎的診治AS源于古希臘源于古希臘ankylos spondylos，意為意為彎曲的脊柱彎曲的脊柱。強(qiáng)直性脊柱炎（強(qiáng)直性脊柱炎（ASAS）定義）定義 一種一種慢性進(jìn)行性全身炎慢性進(jìn)行性全身炎癥疾病癥疾病 以侵犯中軸關(guān)節(jié)為主以侵犯中軸關(guān)節(jié)為主（如骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)（如骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和脊柱）和脊柱）中軸關(guān)節(jié)慢性炎中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥癥什么是強(qiáng)直性脊柱炎什么是強(qiáng)直性脊柱炎(AS)(AS)可累及內(nèi)臟可累及內(nèi)臟n并可伴發(fā)內(nèi)臟表現(xiàn)。并可伴發(fā)內(nèi)臟表現(xiàn)。嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。性別性別：男：女：男：女=（10-4）：）：1年齡：年齡：多發(fā)于青壯年

2、，年齡多發(fā)于青壯年，年齡40歲歲種族：種族：高加索人群高加索人群0.2%，我國約，我國約0.3%HLA-B27 相關(guān)相關(guān)多發(fā)于多發(fā)于青少年青少年男性！男性！流行病學(xué)流行病學(xué)HLA-B27HLA-B27檢查有何意義？檢查有何意義？ 人類白細(xì)胞抗原等位人類白細(xì)胞抗原等位基因基因，與本病密切相關(guān)，并，與本病密切相關(guān)，并有明顯家族發(fā)病傾向。有明顯家族發(fā)病傾向。 B27陽性者或有陽性者或有AS家族史者患家族史者患AS的可能性增加的可能性增加。但。但是是不能認(rèn)為不能認(rèn)為B27陽性者必定會(huì)發(fā)生陽性者必定會(huì)發(fā)生AS，而陰性者必，而陰性者必定不會(huì)發(fā)生定不會(huì)發(fā)生AS。 兩個(gè)重要提醒？兩個(gè)重要提醒？ HLA-B27

3、HLA-B27陽性一定患陽性一定患ASAS嗎？嗎？答答: :不一定。不一定。HLA-B27HLA-B27陽性的人群中僅有陽性的人群中僅有20%20%的人患強(qiáng)直性的人患強(qiáng)直性脊柱炎。脊柱炎。 HLA-B27HLA-B27一定要轉(zhuǎn)陰嗎？一定要轉(zhuǎn)陰嗎？答：答：HLA-B27HLA-B27陽性不會(huì)必然患病，陽性不會(huì)必然患病，只是一個(gè)內(nèi)在因素，從父母遺傳，只是一個(gè)內(nèi)在因素，從父母遺傳，終生攜帶，不會(huì)隨治療而轉(zhuǎn)陰，沒終生攜帶，不會(huì)隨治療而轉(zhuǎn)陰，沒有必要尋醫(yī)問藥試圖轉(zhuǎn)因。有必要尋醫(yī)問藥試圖轉(zhuǎn)因。 什么引起了強(qiáng)直性脊柱炎什么引起了強(qiáng)直性脊柱炎1、與環(huán)境有關(guān)、與環(huán)境有關(guān)-細(xì)菌或微生物感染細(xì)菌或微生物感染 克勒伯

4、桿菌、克勒伯桿菌、TB、腸道泌尿系、腸道泌尿系 G陰性桿菌等陰性桿菌等 分子模擬學(xué)說分子模擬學(xué)說-細(xì)胞壁表面有與人體結(jié)構(gòu)類細(xì)胞壁表面有與人體結(jié)構(gòu)類似的氨基酸序列似的氨基酸序列 2、與遺傳有關(guān)、與遺傳有關(guān)- HLA-B27 HLA-B27 與與 AS的家族聚集性的家族聚集性3、免疫、免疫4、三基因?qū)W說、三基因?qū)W說慢性進(jìn)展性疾病慢性進(jìn)展性疾病多數(shù)預(yù)后良好多數(shù)預(yù)后良好少數(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重畸形少數(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重畸形兒童發(fā)病者預(yù)后差兒童發(fā)病者預(yù)后差病程和預(yù)后病程和預(yù)后臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)首發(fā)癥狀首發(fā)癥狀炎性腰背痛炎性腰背痛晨僵：病情活動(dòng)晨僵：病情活動(dòng)肌腱、韌帶骨附著點(diǎn)炎癥肌腱、韌帶骨附著點(diǎn)炎癥外周關(guān)節(jié)炎外周關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊

5、柱炎腰背痛的特點(diǎn)強(qiáng)直性脊柱炎腰背痛的特點(diǎn)隱匿性起病隱匿性起病年齡年齡40歲歲持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間33個(gè)月個(gè)月伴有伴有晨僵晨僵腰背痛活動(dòng)后減輕腰背痛活動(dòng)后減輕臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)典型癥狀典型癥狀腰背痛腰背痛晨僵晨僵腰椎活動(dòng)受限腰椎活動(dòng)受限胸廓活動(dòng)度減低胸廓活動(dòng)度減低關(guān)節(jié)受累特點(diǎn)關(guān)節(jié)受累特點(diǎn)1、中軸關(guān)節(jié)上行性：、中軸關(guān)節(jié)上行性： 脊柱自下而上強(qiáng)直脊柱自下而上強(qiáng)直2、外周關(guān)節(jié)炎：、外周關(guān)節(jié)炎： 受累受累40%，女，女男男 下肢下肢上肢，大關(guān)節(jié)上肢，大關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)如何診斷如何診斷AS?AS? 診斷診斷線索線索是患者的是患者的癥狀、體征及家族史癥狀、體征及家族史。 最常見的和特征性主訴為最常見的和特征性主訴

6、為下腰背發(fā)僵和疼痛下腰背發(fā)僵和疼痛。活動(dòng)后減輕或消失活動(dòng)后減輕或消失。 骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛為早期體征。隨病情進(jìn)展可見頸、胸、為早期體征。隨病情進(jìn)展可見頸、胸、腰活動(dòng)范圍縮小。腰活動(dòng)范圍縮小。 X X線示線示骶髂關(guān)節(jié)炎癥骶髂關(guān)節(jié)炎癥，CTCT更為敏感。更為敏感。 活動(dòng)期患者可見活動(dòng)期患者可見血沉、血沉、C-反應(yīng)蛋白、血小板增高反應(yīng)蛋白、血小板增高及輕度貧血。及輕度貧血。 問問 答答 1 AS好發(fā)于哪些人群好發(fā)于哪些人群? 2 AS主要侵犯哪些關(guān)節(jié)主要侵犯哪些關(guān)節(jié)?ASAS有那些不舒服？有那些不舒服？( (一一) )頸、胸痛頸、胸痛下腰背痛、晨僵、夜痛下腰背痛、晨僵、夜痛

7、ASAS有那些不舒服？有那些不舒服？( (二二) )臀部酸痛臀部酸痛腹股溝酸痛，下肢放射腹股溝酸痛，下肢放射有那些不舒服？( (三) )膝、髖、踝腫痛，活動(dòng)受限膝、髖、踝腫痛，活動(dòng)受限足跟痛足跟痛有那些不舒服？( (四) )低熱低熱胸痛、脊柱胸廓活動(dòng)度下胸痛、脊柱胸廓活動(dòng)度下降降有那些不舒服？(五)眼葡萄膜炎、結(jié)膜炎眼葡萄膜炎、結(jié)膜炎食欲減退、體重丟失食欲減退、體重丟失有那些不舒服？(六)晚期骨質(zhì)疏松、骨折提問1 AS患者會(huì)有發(fā)熱嗎？患者會(huì)有發(fā)熱嗎？2 AS患者會(huì)有胸痛、脊柱活動(dòng)度下降嗎？患者會(huì)有胸痛、脊柱活動(dòng)度下降嗎？ASAS要做哪些化驗(yàn)檢查要做哪些化驗(yàn)檢查無特異性或標(biāo)記性指標(biāo)無特異性或標(biāo)記

8、性指標(biāo) 血沉血沉 C-C-反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 HLA-B27 90%HLA-B27 90%陽性陽性 免疫球蛋白免疫球蛋白 尤其是尤其是IgAIgA RFRF血沉、血沉、CRP增快有什么意義？增快有什么意義？ 大多數(shù)結(jié)締組織病活動(dòng)期都可能出現(xiàn)血沉、大多數(shù)結(jié)締組織病活動(dòng)期都可能出現(xiàn)血沉、CRP增快，當(dāng)病情緩解后逐漸恢復(fù)正常。但因增快，當(dāng)病情緩解后逐漸恢復(fù)正常。但因影響血沉影響血沉、CRP的因素很多，如感染、創(chuàng)傷等，的因素很多，如感染、創(chuàng)傷等，故需要醫(yī)生綜合分析才能判斷臨床意義。故需要醫(yī)生綜合分析才能判斷臨床意義。X-X-線檢查線檢查提問提問1 AS1 AS患者要做哪些化驗(yàn)檢查？患者要做哪些化驗(yàn)檢查？

9、2 2 除臨床標(biāo)準(zhǔn)外，還有什么標(biāo)準(zhǔn)除臨床標(biāo)準(zhǔn)外，還有什么標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)于診斷是十分重要的？對(duì)于診斷是十分重要的？ 治療治療目標(biāo)目標(biāo)控制炎癥，緩解癥狀控制炎癥，緩解癥狀防止關(guān)節(jié)僵直畸形，保持最佳功能位置防止關(guān)節(jié)僵直畸形，保持最佳功能位置避免治療所致副作用避免治療所致副作用ASAS的治療的治療嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度治療方法治療方法穩(wěn)定期，癥狀非常輕穩(wěn)定期，癥狀非常輕運(yùn)動(dòng)，偶爾吃消炎止痛藥運(yùn)動(dòng)，偶爾吃消炎止痛藥+ +帕夫林帕夫林輕度炎癥，只侵犯脊輕度炎癥，只侵犯脊椎椎消炎止痛藥消炎止痛藥+ +緩解病情藥（柳氮磺緩解病情藥（柳氮磺吡啶、甲氨蝶啉、帕夫林等）吡啶、甲氨蝶啉、帕夫林等）中重度炎癥、外圍關(guān)中重度炎癥、外

10、圍關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)外侵犯節(jié)炎或關(guān)節(jié)外侵犯消炎止痛藥消炎止痛藥+ +緩解病情藥緩解病情藥/ /抗腫瘤壞抗腫瘤壞死因子死因子嚴(yán)重炎癥、常規(guī)治療嚴(yán)重炎癥、常規(guī)治療無效的病人無效的病人類固醇激素，抗腫瘤壞死因子類固醇激素，抗腫瘤壞死因子自我調(diào)理自我調(diào)理 活動(dòng)期休息、富含營養(yǎng)的飲食活動(dòng)期休息、富含營養(yǎng)的飲食 功能鍛煉，始終保持好的姿勢功能鍛煉，始終保持好的姿勢 不要怕用藥物緩解疼痛，疼痛緩解可有不要怕用藥物緩解疼痛，疼痛緩解可有助于規(guī)則鍛煉助于規(guī)則鍛煉 周期性看醫(yī)生，定期檢查身體狀況周期性看醫(yī)生，定期檢查身體狀況疾病教育疾病教育 一項(xiàng)對(duì)照研究評(píng)價(jià)了自助教育對(duì)一項(xiàng)對(duì)照研究評(píng)價(jià)了自助教育對(duì)AS 的影響，的影響，

11、發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)3 周后教育組功能改善優(yōu)于未教育組，周后教育組功能改善優(yōu)于未教育組， 但但6 個(gè)月后疼痛和功能的改善在兩組差別不大。個(gè)月后疼痛和功能的改善在兩組差別不大。 另一項(xiàng)對(duì)研究發(fā)現(xiàn)心理治療聯(lián)合疾病教育對(duì)疼另一項(xiàng)對(duì)研究發(fā)現(xiàn)心理治療聯(lián)合疾病教育對(duì)疼痛無影響，但焦慮有明顯改善痛無影響，但焦慮有明顯改善.藥物治療藥物治療非甾體抗炎藥：非甾體抗炎藥： 被推薦為有疼痛和僵硬的被推薦為有疼痛和僵硬的AS患者治患者治療的一線藥物。療的一線藥物。 非甾體消炎藥的副作用？非甾體消炎藥的副作用？1 1、胃腸道副作用、胃腸道副作用2 2、過敏反應(yīng)、過敏反應(yīng)3 3、腎臟副反應(yīng)、腎臟副反應(yīng)4 4、神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)、神經(jīng)系

12、統(tǒng)血液系統(tǒng)5 5、肝損傷、肝損傷如何避免胃腸道副反應(yīng)？如何避免胃腸道副反應(yīng)？ 飯后服藥飯后服藥選用胃腸副反應(yīng)小的藥物選用胃腸副反應(yīng)小的藥物 加用胃腸黏膜保護(hù)藥加用胃腸黏膜保護(hù)藥改善病情抗風(fēng)濕藥之一改善病情抗風(fēng)濕藥之一對(duì)疾病有一定控制作用，常見的有：對(duì)疾病有一定控制作用，常見的有： 柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶 甲氨喋呤甲氨喋呤 沙利度胺沙利度胺 來氟米特來氟米特 生物制劑等。生物制劑等。生物制劑生物制劑 TNF 抑制劑：如英夫利西單抗（抑制劑：如英夫利西單抗（infliximab）類克類克可可明顯改善明顯改善AS 患者的疼痛與功能，防止關(guān)節(jié)的變形，患者的疼痛與功能，防止關(guān)節(jié)的變形，殘疾。殘疾。 是

13、國內(nèi)外目前治療是國內(nèi)外目前治療AS 療效最好、起效最迅速的藥物，療效最好、起效最迅速的藥物，而且可以在治療而且可以在治療24 周后明顯改善骶髂關(guān)節(jié)或脊柱周后明顯改善骶髂關(guān)節(jié)或脊柱磁共振（磁共振（MR）可見的病變。）可見的病變。生物制劑生物制劑 TNF 抑制劑的主要不良反應(yīng)包括注射點(diǎn)反應(yīng)、產(chǎn)生抗核抗體。抑制劑的主要不良反應(yīng)包括注射點(diǎn)反應(yīng)、產(chǎn)生抗核抗體。 其他與安慰劑對(duì)比其他與安慰劑對(duì)比未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性的不良反應(yīng)包括感染的不良反應(yīng)包括感染機(jī)會(huì)增加，包括常見的呼吸道感染和機(jī)會(huì)感染（如結(jié)核）。機(jī)會(huì)增加，包括常見的呼吸道感染和機(jī)會(huì)感染（如結(jié)核）。 治療前篩查結(jié)核治療前篩查結(jié)核可可明顯

14、減少明顯減少TNF 治療相關(guān)的治療相關(guān)的結(jié)核發(fā)病率結(jié)核發(fā)病率，現(xiàn)，現(xiàn)已成為常規(guī)。已成為常規(guī)。外科治療外科治療全髖置換（全髖置換（THR）：前瞻性研究多見，最大一項(xiàng)研究包）：前瞻性研究多見，最大一項(xiàng)研究包括了括了340 個(gè)髖關(guān)節(jié)，并隨訪個(gè)髖關(guān)節(jié)，并隨訪14 年年 83%AS 患者反映疼痛減輕明顯或非常明顯，患者反映疼痛減輕明顯或非常明顯， 52%AS患者術(shù)后功能改善明顯或非常明顯，患者術(shù)后功能改善明顯或非常明顯， 10年留存率達(dá)年留存率達(dá)90%，20 年為年為65%。 多數(shù)多數(shù)THR 手術(shù)的手術(shù)的20 年翻修率為年翻修率為61%，多數(shù)由假體松動(dòng)引起，一，多數(shù)由假體松動(dòng)引起，一般發(fā)生在前般發(fā)生在前

15、7 年。年。脊柱手術(shù)脊柱手術(shù) 導(dǎo)致明顯功能障礙的脊柱后突畸形接受導(dǎo)致明顯功能障礙的脊柱后突畸形接受脊柱矯形手脊柱矯形手術(shù)后術(shù)后可使身體平衡、水平視野明顯改善，并可減輕可使身體平衡、水平視野明顯改善，并可減輕腹內(nèi)壓。腹內(nèi)壓。 常用的常用的3 種術(shù)式（開放楔形截骨術(shù)、多節(jié)段楔形截種術(shù)式（開放楔形截骨術(shù)、多節(jié)段楔形截骨術(shù)和閉式楔形截骨術(shù)）對(duì)特定適應(yīng)證哪個(gè)更好還骨術(shù)和閉式楔形截骨術(shù)）對(duì)特定適應(yīng)證哪個(gè)更好還沒有明確的答案，矯正范圍在沒有明確的答案，矯正范圍在1060， 主要的合并癥包括不可逆的神經(jīng)損害等。主要的合并癥包括不可逆的神經(jīng)損害等。功功能鍛煉在能鍛煉在ASAS治療中的意義是什么？治療中的意義是什

16、么？ AS患者功能鍛煉的意義在于使病變的脊柱及關(guān)節(jié)維患者功能鍛煉的意義在于使病變的脊柱及關(guān)節(jié)維持在最佳的功能位置，增強(qiáng)椎旁肌腱的力量和增加持在最佳的功能位置，增強(qiáng)椎旁肌腱的力量和增加肺活量。肺活量。 游泳和深呼吸運(yùn)動(dòng)游泳和深呼吸運(yùn)動(dòng)都適合都適合AS患者患者 運(yùn)動(dòng)應(yīng)是運(yùn)動(dòng)應(yīng)是溫和、有氧、循序漸進(jìn)溫和、有氧、循序漸進(jìn)的，的，避免劇烈對(duì)撞避免劇烈對(duì)撞的運(yùn)動(dòng)。的運(yùn)動(dòng)。J切不可因疼痛而臥床不切不可因疼痛而臥床不 起、不愿活動(dòng)，這樣只起、不愿活動(dòng)，這樣只 能使病情進(jìn)展加快！能使病情進(jìn)展加快！問問 答答治療治療AS疾病的常用藥物有哪些？疾病的常用藥物有哪些？堅(jiān)強(qiáng)面對(duì)人生堅(jiān)強(qiáng)面對(duì)人生攜手共歷風(fēng)雨攜手共歷風(fēng)雨

17、正確認(rèn)識(shí)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎正確認(rèn)識(shí)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 RHEUMATOLOGY THIRD EDITION; Painting by Jacob Jordaens (1593-1678), entitled The Painters FamilyRA足足類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以外周對(duì)稱性多關(guān)節(jié)慢性炎癥為主要表現(xiàn)的一種全身性自身免疫性疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的殘疾在中國約有400萬患者以3550歲青壯年居多女性發(fā)病率高，為男性的23倍6090患者病情進(jìn)展迅速什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn) 關(guān)節(jié)疼痛、腫脹 關(guān)節(jié)僵硬感 關(guān)節(jié)變形，功能喪失 殘疾殘疾類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主

18、要結(jié)局類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要結(jié)局 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性難治性疾病，主要結(jié)局是殘疾 在發(fā)病之初的2-3年中超過70%的患者關(guān)節(jié)會(huì)發(fā)生骨質(zhì)破壞，1/3的患者關(guān)節(jié)彎曲變形，即關(guān)節(jié)畸形，最終導(dǎo)致功能喪失，就是我們所說的殘疾 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎給家庭和個(gè)人帶來巨大的痛苦和負(fù)擔(dān)健康的人體關(guān)節(jié)健康的人體關(guān)節(jié)骨骨關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)液關(guān)節(jié)液關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)囊正常關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能正常關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)病變類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)病變關(guān)節(jié)軟骨破壞關(guān)節(jié)軟骨破壞骨破壞骨破壞關(guān)節(jié)囊腫脹關(guān)節(jié)囊腫脹腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子等細(xì)胞因子病因病因1 1感染因素：感染因素：細(xì)菌、病毒等。細(xì)菌、病毒等。 2 2遺傳因素遺傳因素

19、3 3性激素因素：性激素因素：雌激素可能促進(jìn)類風(fēng)濕雌激素可能促進(jìn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，孕激素可能減輕或防止關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，孕激素可能減輕或防止類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子導(dǎo)致殘疾的罪魁禍?zhǔn)讓?dǎo)致殘疾的罪魁禍?zhǔn)啄[瘤壞死因子腫瘤壞死因子導(dǎo)致殘疾的罪魁禍?zhǔn)讓?dǎo)致殘疾的罪魁禍?zhǔn)?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)內(nèi)有大量腫瘤壞死因子存在 研究證實(shí)腫瘤壞死因子是導(dǎo)致殘疾的罪魁禍?zhǔn)?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)，由于人體過多的分泌一種小分子物質(zhì)腫瘤壞死因子，導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)炎癥，關(guān)節(jié)液的分泌增多，引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬。隨著時(shí)間的延長，炎癥進(jìn)一步破壞關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)骨質(zhì)，引起關(guān)節(jié)骨質(zhì)

20、嚴(yán)重流失和損毀，最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，導(dǎo)致殘疾診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn) 以手足小關(guān)節(jié)對(duì)稱性受累為主，以腕、掌以手足小關(guān)節(jié)對(duì)稱性受累為主，以腕、掌指間、近端指間關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)病變最常指間、近端指間關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)病變最常見。見。 （1 1）關(guān)節(jié)疼痛與腫脹）關(guān)節(jié)疼痛與腫脹 （2 2）晨僵）晨僵 （3 3）關(guān)節(jié)畸形與功能障礙）關(guān)節(jié)畸形與功能障礙 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（1 1）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：常對(duì)稱發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部及受常對(duì)稱發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位皮膚下，也可發(fā)生在心包、胸膜、心臟、壓部位皮膚下，也可發(fā)生在心包、胸膜、心臟、肺臟、腦等內(nèi)臟處。肺臟、腦等內(nèi)臟處。 （2 2）

21、類風(fēng)濕血管炎：）類風(fēng)濕血管炎：可累及機(jī)體的任何臟器和組可累及機(jī)體的任何臟器和組織，并引起相應(yīng)的癥狀?？棧⒁鹣鄳?yīng)的癥狀。 （3 3）其他：）其他：部分病人可有弗爾他（部分病人可有弗爾他（FeltyFelty）綜合征、）綜合征、干燥綜合征。干燥綜合征。 骶髂關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指近端指間關(guān)節(jié)間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)圖圖骨科骨

22、科呼吸呼吸血液血液腎內(nèi)腎內(nèi)心內(nèi)心內(nèi)風(fēng)濕病風(fēng)濕病免疫學(xué)免疫學(xué) 皮膚皮膚內(nèi)分泌內(nèi)分泌診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)檢查實(shí)驗(yàn)檢查 活動(dòng)期有輕至中度，白細(xì)胞數(shù)大多正常，有時(shí)可見嗜酸性粒細(xì)胞和血小板增多 60%-80%患者有高水平類風(fēng)濕因子（RF） 其他自身抗體，如AKA、APF、RA33、抗CCP等對(duì)RA的診斷有較高的特異性診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)X線檢查線檢查 疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相，雙足相，胸片或其他受累關(guān)節(jié)的X線相 X線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合WristMCP診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X線改變（

23、及早攝包括腕關(guān)節(jié)在內(nèi)的雙手相和受累關(guān)節(jié)） 典型病例按1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷（不利于早期診斷） 對(duì)不典型、早期RA患者，可進(jìn)行MRI，以求早期診斷Ostergaard 2003, MRI detects erosion 2 years before x-rayDetect the Early Damage診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)鑒別診斷鑒別診斷 骨性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng) 銀屑病關(guān)節(jié)炎 強(qiáng)直性脊柱炎 其他結(jié)締組織病 其他：感染性和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等治療原則治療原則 迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥 盡早使用DMARDs，以減少或延緩骨破壞。 防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量

24、，是最高目標(biāo)拒絕殘疾、早期治療拒絕殘疾、早期治療 預(yù)防類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的殘疾，積極的早期治療是關(guān)鍵 研究表明，在出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞后，病情進(jìn)展更快，關(guān)節(jié)破壞更嚴(yán)重關(guān)節(jié)破壞，不可逆轉(zhuǎn)！關(guān)節(jié)破壞，不可逆轉(zhuǎn)！拒絕殘疾、早期治療 美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)推薦:要在早期就開始積極治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期早期晚期晚期終末期終末期治療的關(guān)鍵期治療的關(guān)鍵期在疾病開始的在疾病開始的2-2-3 3年年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療常用藥物非甾體類抗炎藥（非甾體類抗炎藥（NSAIDsNSAIDs） 能緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和僵硬 不能阻止病情進(jìn)展 不能去除導(dǎo)致殘疾的罪魁禍?zhǔn)啄[瘤壞死因子改善病情的抗風(fēng)濕藥物（改善病情的抗風(fēng)濕藥物（DMARDsDMA

25、RDs） 能緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹 能延緩止病情進(jìn)展 不能去除導(dǎo)致殘疾的罪魁禍?zhǔn)啄[瘤壞死因子生物制劑生物制劑 快速控制癥狀 有效阻止骨破壞 顯著改善關(guān)節(jié)功能 去除導(dǎo)致殘疾的罪魁禍?zhǔn)兹コ龑?dǎo)致殘疾的罪魁禍?zhǔn)啄[瘤壞死因子腫瘤壞死因子治療方案治療方案藥物治療藥物治療 NSAIDs /非甾體消炎止痛藥 DMARD /SAARD /病情緩解藥/免疫抑制劑 糖皮質(zhì)激素 植物藥治療原則治療原則 迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥 盡早使用DMARDs，以減少或延緩骨破壞。 防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是最高目標(biāo)NSAIDs具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。其他不良反應(yīng)：腎臟、外周血細(xì)胞

26、減少、凝血障礙、再生障礙性貧血、肝損害等不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞我們用的有：扶他林、莫比可、芬必得、西樂葆、瑞力芬等。治療方案治療方案-DMARDs較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥(SAARD)有改善和延緩病情進(jìn)展作用常常用用于于 R RA A 的的 D DM M A AR RD Ds s 藥藥物物 起起效效時(shí)時(shí)間間(個(gè)個(gè)月月) 常常用用劑劑量量(mg) 給給藥藥途途徑徑 毒毒性性反反應(yīng)應(yīng) 甲甲氨氨蝶蝶呤呤 1-2 7.515 每每周周 口口服服 肌肌注注 靜靜注注 胃胃腸腸道道癥癥狀狀、口口腔腔炎炎、皮皮疹疹、脫脫發(fā)發(fā)，偶偶有有骨骨髓髓抑抑制制、

27、肝肝臟臟毒毒性性，肺肺間間質(zhì)質(zhì)變變（罕罕見見但但嚴(yán)嚴(yán)重重，可可能能危危及及生生命命） 柳柳氮氮磺磺吡吡啶啶 1-2 1000 23 次次/日日 口口服服 皮皮疹疹，偶偶有有骨骨髓髓抑抑制制、胃胃腸腸道道不不耐耐受受。 對(duì)對(duì)磺磺胺胺過過敏敏者者不不宜宜服服用用 來來氟氟米米特特 1-2 1020 1 次次/日日 口口服服 腹腹瀉瀉、瘙瘙癢癢、可可逆逆性性轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)氨氨酶酶升升高高，脫脫發(fā)發(fā)、皮皮疹疹 氯氯喹喹 2-4 250 1 次次/日日 口口服服 頭頭暈暈、頭頭痛痛、皮皮疹疹、視視網(wǎng)網(wǎng)膜膜毒毒性性、心心肌肌損損害害，禁禁用用于于竇竇房房結(jié)結(jié)功功能能不不全全，傳傳導(dǎo)導(dǎo)阻阻滯滯者者 常常用用于于 R

28、RA A 的的 D DM M A AR RD Ds s 藥藥物物 起起效效時(shí)時(shí)間間(個(gè)個(gè)月月) 常常用用劑劑量量(mg) 給給藥藥 途途徑徑 毒毒性性反反應(yīng)應(yīng) 羥羥氯氯喹喹 2-4 200 12 次次/日日 口口服服 偶偶有有皮皮疹疹、腹腹瀉瀉，罕罕有有視視網(wǎng)網(wǎng)膜膜毒毒性性，禁禁用用于于竇竇房房結(jié)結(jié)功功能能不不全全，傳傳導(dǎo)導(dǎo)阻阻滯滯者者 金金諾諾芬芬 4-6 3 12 次次/日日 口口服服 可可有有口口腔腔炎炎、皮皮疹疹、骨骨髓髓抑抑制制、血血小小板板減減少少、蛋蛋白白尿尿，但但發(fā)發(fā)生生率率低低，腹腹瀉瀉常常見見。 硫硫唑唑嘌嘌呤呤 2-3 50150 1 次次/日日 口口服服 骨骨髓髓抑抑制

29、制、偶偶有有肝肝毒毒性性、早早期期流流感感樣樣癥癥狀狀（如如發(fā)發(fā)熱熱、胃胃腸腸道道癥癥狀狀、肝肝功功能能異異常常） 青青霉霉胺胺 3-6 250750 1 次次/日日 口口服服 皮皮疹疹、口口腔腔炎炎、味味覺覺障障礙礙、蛋蛋白白尿尿、骨骨髓髓抑抑制制、偶偶有有嚴(yán)嚴(yán)重重自自身身免免疫疫病病 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，劑量視病情而調(diào)整。 小劑量能緩解多數(shù)患者的癥狀，可作為DMARDs起效前的“橋梁”作用，或療效不滿意時(shí)的短期措施 須糾正單用激素的傾向，應(yīng)同時(shí)服用DMARDs。糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 激素治療RA的原

30、則：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長期使用；治療過程中，注意感染、補(bǔ)充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松 關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。但一年內(nèi)不宜超過3次植物制劑植物制劑 雷公藤多甙 青藤堿（風(fēng)痛寧） 白芍總甙（帕夫林） 昆明山海棠（火把花根）DMARDs聯(lián)合用藥方案聯(lián)合用藥方案MTX+柳氮磺吡啶+羥氯喹MTX+羥氯喹MTX+來氟米特MTX+金諾芬MTX+硫唑嘌呤（環(huán)胞霉素）MTX+植物藥注注 意！意！ 經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治 近期有效不等于遠(yuǎn)期有效 DMARDs可以延緩病情進(jìn)展，但亦不能治愈RA 為防止病情復(fù)發(fā)原則上不停藥，但可依據(jù)病情逐漸減量維持治療

31、,直至最終停用。生物制劑生物制劑TNF-單克隆抗體（類克）人可溶性TNF受體融合抗體蛋白CTLA4-Ig受體融合蛋白 生物制劑生物制劑里程碑式的藥物里程碑式的藥物 更迅速控制病情更迅速控制病情 更有效緩解癥狀更有效緩解癥狀 阻止疾病進(jìn)展阻止疾病進(jìn)展 防止關(guān)節(jié)破壞防止關(guān)節(jié)破壞 預(yù)防殘疾預(yù)防殘疾研究概況研究概況BeSt (類克類克)組組1：單一單一DMARDs序貫治療序貫治療組組2：上階梯上階梯DMARDs聯(lián)合治療聯(lián)合治療組組3：初始聯(lián)合初始聯(lián)合DMARDs+強(qiáng)的松治療強(qiáng)的松治療組組4：初始初始IFX+MTX聯(lián)合治療聯(lián)合治療按治療方案分組按治療方案分組Goedkoop-Ruiterman et a

32、l. Arthritis & Rheum 2005; 52: 3381-90 初始初始MTX+類克治療組比單一序貫和上階梯類克治療組比單一序貫和上階梯DMARDs聯(lián)合治療組改善聯(lián)合治療組改善臨床和功能更迅速，臨床和功能更迅速，影像學(xué)破壞更小，所需的治療調(diào)整更少，安全影像學(xué)破壞更小，所需的治療調(diào)整更少，安全性相當(dāng)性相當(dāng) 早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者M(jìn)TX治療失敗后盡早聯(lián)治療失敗后盡早聯(lián)合生物制劑治療，則臨床改善顯著、關(guān)節(jié)破壞合生物制劑治療，則臨床改善顯著、關(guān)節(jié)破壞進(jìn)展減緩進(jìn)展減緩*BeSt 研究結(jié)論研究結(jié)論 初始類克聯(lián)合治療比延遲治療組更顯著降低初始類克聯(lián)合治療比延遲治療組更顯著降低DAS，顯著降低顯著降低HAQ，提高患者生活質(zhì)量，提高患者生活質(zhì)量 初始初始MTX+類克聯(lián)合組更高比例患者能夠達(dá)到臨類克聯(lián)合組更高比例患者能夠達(dá)到臨床緩解停藥，并且關(guān)節(jié)損傷影像學(xué)進(jìn)展最小，患床緩解停藥，并且關(guān)節(jié)損傷影像學(xué)進(jìn)展最小，患者的功能能力改善最明顯者的功能能力改