ALPPS聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結扎二步肝切除術

1、LOGO聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結扎二步肝切除術A Associating ssociating L Liver iver P Partition and artition and P Portal Vein ortal Vein Ligation for Ligation for S Staged Hepatectomytaged Hepatectomy（ALPPSALPPS）LOGOALPPSALPPS起源背景 首先提出了門首先提出了門靜脈右支栓塞靜脈右支栓塞技術（技術（PVE），），促使左葉肝臟促使左葉肝臟再生增大，從再生增大，從而安全實施右而安全實施右半肝或右三葉半肝或右三葉切除切除198

2、0 年，年，Makuuchi （日）（日） 先切除先切除FLR內(nèi)內(nèi)腫瘤（少數(shù)病腫瘤（少數(shù)病例聯(lián)合行例聯(lián)合行PVE），待），待FLR增大后，增大后，切除含瘤肝。切除含瘤肝。 2000年，年，Adam 等（法）等（法） 用于治療多發(fā)用于治療多發(fā)左或右半肝腫左或右半肝腫瘤。在切除左瘤。在切除左半肝的腫瘤后，半肝的腫瘤后，栓塞栓塞門靜脈右門靜脈右支，使無腫瘤支，使無腫瘤的左半肝增生的左半肝增生后進行擴大右后進行擴大右半肝切除。半肝切除。 2004年，年，Jaeck等（法）等（法） 在第在第1步手術中步手術中使用聯(lián)合楔形使用聯(lián)合楔形切除處理所有切除處理所有左半肝的腫瘤左半肝的腫瘤后，后，結扎結扎右門右門

3、靜脈，數(shù)周后靜脈，數(shù)周后在左半肝增生在左半肝增生足夠時行第足夠時行第2步步擴大右半肝切擴大右半肝切除術。除術。 2007年，年， Clavien等（瑞士）等（瑞士） LOGO上述“二步手術”的最大缺點l（1）兩次手術的時間相距太長，平均超過4周，甚至4個月，在此期間腫瘤可繼續(xù)進展；l（2）第次手術后發(fā)生粘連而使第2次切除手術困難；l（3）術后剩余肝臟增生不夠理想，28周增生10%46%。LOGOALPPSALPPS出現(xiàn)與發(fā)展 沿鐮狀韌帶離斷肝臟，沿鐮狀韌帶離斷肝臟，同時結扎右門靜脈，同時結扎右門靜脈，能促使左肝在能促使左肝在8d后后顯著增生。在嘗試實顯著增生。在嘗試實施施2例后，例后，Schl

4、it與與其他外科醫(yī)生（主要其他外科醫(yī)生（主要在德國）進行了交流在德國）進行了交流分享分享2007年年Schlitt（德）（德） 在第在第9屆歐非肝膽胰屆歐非肝膽胰會議上用海報的形式會議上用海報的形式首次報道了例病人首次報道了例病人行斷肝聯(lián)合門靜脈結行斷肝聯(lián)合門靜脈結扎術的療效扎術的療效2011年年Baumgart等（德）等（德） 匯總德國匯總德國5家大學醫(yī)院家大學醫(yī)院25例行例行ALPPS病人的臨床病人的臨床資料，在資料，在Annals of Surgery上發(fā)表；上發(fā)表；de Santibaes和和Clavien在在同期上作出點評，認為該同期上作出點評，認為該術式是最富有前景的肝膽術式是最富

5、有前景的肝膽技術的創(chuàng)新突破之一，建技術的創(chuàng)新突破之一，建議命名為議命名為“ALPPS”2012年年Schnitzbauer等（德）等（德）LOGO背景知識背景知識l剩余肝臟體積（future liver remnant，F(xiàn)LR）l標準肝體積（standard liver volume， SLV） 30%（正常肝臟）lFLR/SLV 40%（合并肝病，如化療肝損害、 脂肪肝、膽汁淤積、肝纖維化等）LOGOALPPSALPPS優(yōu)勢lPVE、PVL治療后FLR增生效率不高，30 45 d內(nèi)肝臟只增生（hypertrophyhypertrophy）約20%35%，部分患者因此失去手術機會。l ALPP

6、S僅需69d，F(xiàn)LR急速顯著增生70%160%，短暫等待1周后即可行第2步手術，大大提高手術切除機會。LOGO7ALPPSALPPS肝再生機制l肝臟實質(zhì)的完全離斷和門靜脈右支結扎，使門靜脈血流完全流入剩余肝臟，營養(yǎng)因素也只供給剩余肝臟，導致剩余肝臟增生加快。l門靜脈結扎手術所引起的局部創(chuàng)傷，可成為刺激剩余肝臟再生的因素，而肝實質(zhì)離斷加重了局部創(chuàng)傷的炎癥反應，也可能加快刺激剩余肝臟的再生。l門靜脈右支結扎引致體內(nèi)嗜肝因素重新分配，只流入剩余肝臟中，引致剩余肝臟增生。LOGOALPPSALPPS第一步手術示意圖第一步手術示意圖LOGO9ALPPSALPPS第一步手術第一步手術l以右肝切除為例l第

7、1 次手術進入腹腔探查后，使用術中超聲檢查確定肝臟腫瘤的位置和分布。先切除左肝子灶，然后結扎或切斷右側(cè)門靜脈，游離肝臟及右肝短靜脈。切除膽囊后，沿肝鐮狀韌帶進行肝臟實質(zhì)離斷至下腔靜脈，肝斷面通過膽囊管殘端注射染料找出膽汁漏點加以縫合，結扎膽囊管。手術保留的右肝靜脈、右肝動脈留置黑絲線圍繞作標記。以醫(yī)用塑料膠袋包裹右肝，分別于右膈下、塑膠袋內(nèi)各置入1 根引流管、關腹。LOGOALPPSALPPS第二步手術第二步手術l術后 6 d 行 CT 檢查計算 FLR，如無殘余腫瘤且 FLR、FLR/SLV 均達到安全界限。l第 2 次手術：經(jīng)原切口入腹，分離粘連后，切斷和結扎右肝動脈、膽管和靜脈，再次測試

8、斷面有無膽漏，最后留置引流管關腹。LOGO11ALPPSALPPS缺點一l究竟是否能夠有效延長生存期目前尚不明確l術后復發(fā)率情況不明確l循證醫(yī)學等級較低LOGOALPPSALPPS缺點二近 3 年 ALPPS 在各國應用文獻報道情況作者（出版年）國家例數(shù)手術間隔天數(shù)（d）肝體積增長率（%）肝衰竭發(fā)生率（%）并發(fā)癥發(fā)生率（%）死亡率（%）Schnitnitzbauer 等 4（2012）德國258.074.0-64.012.0Li 等 5（2013）德國913.087.022.022.222.0Knoefel 6（2013） 德國76.063.0-57.214.2Alvarez 等 3（2013

9、）阿根廷157.078.020.053.00Sala 等 7（2013）阿根廷107.082.020.040.00Torres 等 8（2013）巴西 a3914.183.02.559.012.8Dokmak 等 9（2012）法國87.070.0-87.525.0Schadde 10（2014）瑞士 b48-77.412.572.915.0LOGO13ALPPS禁忌證剩余肝臟存在不可切除的腫瘤不可切除的原發(fā)腫瘤、肝外轉(zhuǎn)移不能行R0切除患有手術高?；A疾病或重度門靜脈高壓癥不能耐受麻醉LOGO14ALPPS適應證正常肝臟，剩余肝臟體積正常肝臟，剩余肝臟體積30異常肝臟異常肝臟(梗阻性黃疸、重度

10、脂肪肝、肝纖維化或化療導梗阻性黃疸、重度脂肪肝、肝纖維化或化療導致的肝臟病理變化等致的肝臟病理變化等)，剩余肝臟體積，剩余肝臟體積40結直腸肝轉(zhuǎn)移，原發(fā)性肝細胞癌或肝內(nèi)膽管細胞癌，神結直腸肝轉(zhuǎn)移，原發(fā)性肝細胞癌或肝內(nèi)膽管細胞癌，神經(jīng)外分泌胰腺或小腸腫瘤伴肝臟侵犯或轉(zhuǎn)移，肝外膽管經(jīng)外分泌胰腺或小腸腫瘤伴肝臟侵犯或轉(zhuǎn)移，肝外膽管癌等癌等LOGO15ALPPS手術細節(jié)觀點不一第二步手術具體時間早 第一步手術后第一步手術后7d 可減輕肝斷面膽漏和肝可減輕肝斷面膽漏和肝段缺血等原因?qū)е碌母腥竞透螇乃赖炔l(fā)癥發(fā)生率段缺血等原因?qū)е碌母腥竞透螇乃赖炔l(fā)癥發(fā)生率晚 第一步手術后第一步手術后14d 對并發(fā)癥發(fā)生

11、率及死亡率無明顯影響，可令肝臟充分增生客 不同患者情況不同，肝臟背景、FLR、預增體積均有差異，單以天數(shù)進行體積增大評估太粗糙LOGO16復旦大學附屬中山醫(yī)院l時間：2013年4月l基本信息：男，50歲，“直腸癌術后3年余，發(fā)現(xiàn)肝占位一周”；l病史：無；lCT：右肝巨大肝癌（16x10 x10cm），合并肝左內(nèi)葉衛(wèi)星灶；l術前診斷：MHCLOGO17術前：FLR 291ml，SLV 1373ml，F(xiàn)LR/SLV=21%Child-Pugh A級，MELD 4分術后7d：FLR 579ml，SLV 1373ml，F(xiàn)LR/SLV=42%Child-Pugh B級，MELD 16分99%復旦大學附屬

12、中山醫(yī)院LOGO18復旦大學附屬中山醫(yī)院l手術：ALPPSl并發(fā)癥：Dindo-Clavien I-II級（：術后出現(xiàn)不需要的藥物、外科、內(nèi)鏡以及反射介入治療的并發(fā)癥，但包括藥物治療止吐藥、退燒藥、止痛藥、利尿藥、電介質(zhì)、理療，同樣包括切口感染在床邊打開；：需要藥物治療不包括1期用藥的患者，切口感染需要抗生素治療，輸血和全腸外營養(yǎng)包括在內(nèi)）l結局：第二步手術術后10天出院，3周后隨訪結果良好l病理：HCCLOGO19復旦大學附屬中山醫(yī)院LOGO20中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院l時間：2013年8月l基本信息：女，61歲，“HCC行TACE術后一月”；l病史：乙肝病史；l肝功能：Child-Pugh

13、A級，ICG（R15）3.5%；lCT：肝右葉巨塊型肝癌并右肝多發(fā)轉(zhuǎn)移（最大直徑11cm），腫瘤侵犯右半肝及左內(nèi)葉，余無異常；l術前診斷：HCCLOGO21術前：FLR 188ml，SLV 977ml，F(xiàn)LR/SLV=19.2%Child-Pugh A級術后6d：FLR 406ml，SLV 977ml，F(xiàn)LR/SLV=41.6%Child-Pugh A級115.9%中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院LOGO22中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院l手術：腹腔鏡輔助ALPPS（腹腔鏡+開腹）l并發(fā)癥：第一步術后Dindo-Clavien I-II級，第二部術后無并 發(fā)癥l優(yōu)化：粘連少，創(chuàng)傷小，膽漏發(fā)生率下降l結局：第二步手術術后13天出院，一月后隨訪結果良好l病理：HCC&ICCLOGO23浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院l時間：2014年5月l基本信息：女，61歲，“發(fā)現(xiàn)AFP升高5天”；l病史：乙肝病史30余年，口服拉米夫定+阿德