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文檔簡介

1、精心整理精心整理天一商道顧客健康檔案表一、基本信息姓名：性別：年齡：生日： 職業(yè)：身高：體重：確診時間: 腰圍：腹圍胸圍住址：聯(lián)系電話:目前用藥及用量曾經(jīng)用藥及用量123412| 34所患 疾病咼血壓冠心病糖尿病腦梗死老年癡呆帕金森腦血栓 癌癥肥胖腦出血心肌梗死心肌缺血高血脂骨質(zhì)增生 風濕關節(jié)炎靜脈曲張膽結(jié)石哮喘腎病慢性支氣管炎 消化性潰瘍胃炎結(jié)腸炎坐骨神經(jīng)痛肩周炎肝病前列 腺炎前列腺增生泌尿系疾病頸椎病腰椎間盤突出癥膝關 節(jié)病其他身體 癥狀頭暈、失眠多夢、口苦、口臭、眼花、皮膚瘙癢或刺痛、手腳麻木、 疲倦、全身軟弱無力、嗜睡、精神不好、視力下降、視力模糊、失 明、浮腫、易感冒、體重下降、便秘

2、、腹瀉、腹痛、盜汗、飲食 情況運 動情 況血 壓血 糖血栓 檢測危險提示健康 評估生機飲食 萬案 先A套餐 后建議 指導L調(diào)理效果 評估 一般好通過何種渠道知道本店？親友介紹宣傳單頁其他二、目前身體的表現(xiàn)癥狀：1、客戶自述：2、家族史：高血壓（是，否）；冠心?。ㄊ?，否）；糖尿?。ㄊ?，否）；腦血管?。ㄊ?，否）； 其他：3、過敏史：藥物過敏：（是，否）；食物過敏（是，否）4、煙酒史：抽煙（是，否）；飲酒（是，否）精心整理5、既往病史：高血壓（是，否）；冠心?。ㄊ?，否）；糖尿?。ㄊ?，否）；腦血管?。ㄊ?，否） 其他：精心整理6服用藥物：降壓藥（是，否）；心血管病藥物（是，否）；降糖藥（是，否）；抗凝藥等（是, 否）;7、其他：三、調(diào)理需求：登記人：顧客簽名：溫馨提示：本表綜合收集您過去和現(xiàn)在的健康信息，是養(yǎng)生指導師為您量身定制養(yǎng) 生方案的重要參考依據(jù)，請您務必認真逐項填寫，確保準確。否則，會影 響您的健康和體質(zhì)評估結(jié)果和養(yǎng)生指導方案。我們會妥善保管您的資料，請您放心

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