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1、精心整理精心整理天一商道顧客健康檔案表一、基本信息姓名：性別：年齡：生日： 職業(yè)：身高：體重：確診時(shí)間: 腰圍：腹圍胸圍住址：聯(lián)系電話:目前用藥及用量曾經(jīng)用藥及用量123412| 34所患 疾病咼血壓冠心病糖尿病腦梗死老年癡呆帕金森腦血栓 癌癥肥胖腦出血心肌梗死心肌缺血高血脂骨質(zhì)增生 風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎靜脈曲張膽結(jié)石哮喘腎病慢性支氣管炎 消化性潰瘍胃炎結(jié)腸炎坐骨神經(jīng)痛肩周炎肝病前列 腺炎前列腺增生泌尿系疾病頸椎病腰椎間盤突出癥膝關(guān) 節(jié)病其他身體 癥狀頭暈、失眠多夢(mèng)、口苦、口臭、眼花、皮膚瘙癢或刺痛、手腳麻木、 疲倦、全身軟弱無(wú)力、嗜睡、精神不好、視力下降、視力模糊、失 明、浮腫、易感冒、體重下降、便秘

2、、腹瀉、腹痛、盜汗、飲食 情況運(yùn) 動(dòng)情 況血 壓血 糖血栓 檢測(cè)危險(xiǎn)提示健康 評(píng)估生機(jī)飲食 萬(wàn)案 先A套餐 后建議 指導(dǎo)L調(diào)理效果 評(píng)估 一般好通過(guò)何種渠道知道本店？親友介紹宣傳單頁(yè)其他二、目前身體的表現(xiàn)癥狀：1、客戶自述：2、家族史：高血壓（是，否）；冠心?。ㄊ牵瘢?；糖尿?。ㄊ?，否）；腦血管?。ㄊ?，否）； 其他：3、過(guò)敏史：藥物過(guò)敏：（是，否）；食物過(guò)敏（是，否）4、煙酒史：抽煙（是，否）；飲酒（是，否）精心整理5、既往病史：高血壓（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；腦血管?。ㄊ牵瘢?其他：精心整理6服用藥物：降壓藥（是，否）；心血管病藥物（是，否）；降糖藥（是，否）；抗凝藥等（是, 否）;7、其他：三、調(diào)理需求：登記人：顧客簽名：溫馨提示：本表綜合收集您過(guò)去和現(xiàn)在的健康信息，是養(yǎng)生指導(dǎo)師為您量身定制養(yǎng) 生方案的重要參考依據(jù)，請(qǐng)您務(wù)必認(rèn)真逐項(xiàng)填寫，確保準(zhǔn)確。否則，會(huì)影 響您的健康和體質(zhì)評(píng)估結(jié)果和養(yǎng)生指導(dǎo)方案。我們會(huì)妥善保管您的資料，請(qǐng)您放心

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