糖尿病與胰島素

1、2021/3/26目錄 一、概念一、概念 二、糖尿病并發(fā)癥二、糖尿病并發(fā)癥 三、病因三、病因 四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 五、檢查五、檢查 六、診斷六、診斷 七、治療七、治療 八、胰島素八、胰島素2 糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的終身終身性代謝性疾病。性代謝性疾病。高血糖則是由于高血糖則是由于胰島素分泌缺陷胰島素分泌缺陷或或其生物作用受損其生物作用受損, ,或兩者或兩者兼有引起兼有引起。糖尿病時(shí)長(zhǎng)期存在的高血糖糖尿病時(shí)長(zhǎng)期存在的高血糖, ,導(dǎo)致導(dǎo)致各種組織各種組織, ,特別是特別是眼、腎、眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙。

2、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙。聯(lián)合國(guó)糖尿病日聯(lián)合國(guó)糖尿病日 :11:11月月1414日日3 糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的終糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的終身性代謝性疾病。長(zhǎng)期血糖身性代謝性疾病。長(zhǎng)期血糖增高增高, ,大血管大血管、微血管受損、微血管受損并危并危及及心、腦、腎、周圍神經(jīng)、眼睛、足心、腦、腎、周圍神經(jīng)、眼睛、足等等, ,據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)計(jì), ,糖尿病并發(fā)癥高達(dá)糖尿病并發(fā)癥高達(dá)100100多種多種, ,是目前已知并發(fā)癥最多的一是目前已知并發(fā)癥最多的一種疾病。糖尿病死亡者有種疾病。糖尿病死亡者有50%50%以上是心腦血管所致以

3、上是心腦血管所致,10%,10%是是腎病變所致。因糖尿病截肢的患者是非糖尿病的腎病變所致。因糖尿病截肢的患者是非糖尿病的10102020倍。倍。臨床數(shù)據(jù)顯示臨床數(shù)據(jù)顯示, ,糖尿病發(fā)病后糖尿病發(fā)病后1010年左右年左右, ,將有將有30%30%40%40%的患的患者至少會(huì)發(fā)生一種并發(fā)癥者至少會(huì)發(fā)生一種并發(fā)癥, ,且并發(fā)癥一旦產(chǎn)生且并發(fā)癥一旦產(chǎn)生, ,藥物治療很難藥物治療很難逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn), ,因此強(qiáng)調(diào)盡早預(yù)防糖尿病并發(fā)癥。因此強(qiáng)調(diào)盡早預(yù)防糖尿病并發(fā)癥。 41.1.糖尿病腎病糖尿病腎病 是糖尿病患者最重要的合并癥之一。是糖尿病患者最重要的合并癥之一。我國(guó)的發(fā)病率亦呈我國(guó)的發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)上升趨勢(shì),

4、,目前已成為終末期腎臟病的第二位原因目前已成為終末期腎臟病的第二位原因, ,僅次于各僅次于各種腎小球腎炎。種腎小球腎炎。2.2.糖尿病眼部并發(fā)癥糖尿病眼部并發(fā)癥（1 1）糖尿病性視網(wǎng)膜病變）糖尿病性視網(wǎng)膜病變 （2 2）與糖尿病相關(guān)的葡萄膜炎）與糖尿病相關(guān)的葡萄膜炎 （3 3）糖尿病性白內(nèi)障）糖尿病性白內(nèi)障 是糖尿病患者最重要的合并癥之一。是糖尿病患者最重要的合并癥之一。53.3.糖尿病足糖尿病足 實(shí)際上類似的病理改變也可以發(fā)生在上肢、實(shí)際上類似的病理改變也可以發(fā)生在上肢、面部和軀干面部和軀干上上, ,不過(guò)糖尿病足的發(fā)生率明顯高于其他部位不過(guò)糖尿病足的發(fā)生率明顯高于其他部位。4.4.糖尿病心血

5、管并發(fā)癥糖尿病心血管并發(fā)癥 包括心臟和大血管上的微血管病變、心肌病變、心臟自主包括心臟和大血管上的微血管病變、心肌病變、心臟自主神經(jīng)病變神經(jīng)病變, ,引起糖尿病患者死亡的首要病因。冠心病是糖尿引起糖尿病患者死亡的首要病因。冠心病是糖尿病的主要大血管并發(fā)癥病的主要大血管并發(fā)癥, ,研究顯示研究顯示, ,糖尿病患者冠心病的死亡糖尿病患者冠心病的死亡風(fēng)險(xiǎn)比非糖尿患者群高風(fēng)險(xiǎn)比非糖尿患者群高3 35 5倍。倍。65.5.糖尿病性腦血管病糖尿病性腦血管病 是指由糖尿病所引起的顱內(nèi)大血管和微血管病變是指由糖尿病所引起的顱內(nèi)大血管和微血管病變, ,據(jù)統(tǒng)據(jù)統(tǒng)計(jì)計(jì),2,2型糖尿病患者有型糖尿病患者有20%20%

6、40%40%會(huì)發(fā)生腦血管病會(huì)發(fā)生腦血管病, ,主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn)為腦動(dòng)脈硬化、缺血性腦血管病、腦出血、腦萎縮等腦動(dòng)脈硬化、缺血性腦血管病、腦出血、腦萎縮等, ,是糖尿是糖尿病患者的主要死亡原因之一。病患者的主要死亡原因之一。6.6.糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變 糖尿病神經(jīng)病變最常見(jiàn)的類型是慢性遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)糖尿病神經(jīng)病變最常見(jiàn)的類型是慢性遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多發(fā)神經(jīng)病變性多發(fā)神經(jīng)病變, ,即糖尿病周圍神經(jīng)病變即糖尿病周圍神經(jīng)病變, ,發(fā)病率很高發(fā)病率很高, ,部分患部分患者在新診斷為糖尿病時(shí)就已經(jīng)存在周圍神經(jīng)病變了者在新診斷為糖尿病時(shí)就已經(jīng)存在周圍神經(jīng)病變了, ,遺憾的遺憾的是在治療上是在

7、治療上, ,尤其是在根治糖尿病神經(jīng)病變方面相當(dāng)困難尤其是在根治糖尿病神經(jīng)病變方面相當(dāng)困難, ,所所以其重點(diǎn)還在于預(yù)防其發(fā)生和控制發(fā)展。以其重點(diǎn)還在于預(yù)防其發(fā)生和控制發(fā)展。7 神經(jīng)病變神經(jīng)病變 血管病變血管病變感染感染8 97 7. .糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥 （1 1）糖尿病酮癥酸中毒）糖尿病酮癥酸中毒 多尿、煩渴、乏力等糖尿病癥狀加重或首次出現(xiàn)多尿、煩渴、乏力等糖尿病癥狀加重或首次出現(xiàn) 惡心、嘔吐、食欲減退惡心、嘔吐、食欲減退、腹痛腹痛 意識(shí)障礙意識(shí)障礙昏迷昏迷 （2 2）高滲性高血糖狀態(tài)）高滲性高血糖狀態(tài) 初期僅表現(xiàn)為多飲多尿乏力等糖尿病癥狀加重初期僅表現(xiàn)為多飲多尿乏力等糖尿病癥狀

8、加重, ,隨著病情隨著病情進(jìn)展進(jìn)展, ,可出現(xiàn)嚴(yán)重脫水和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害?？沙霈F(xiàn)嚴(yán)重脫水和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。 （3 3）乳酸性酸中毒）乳酸性酸中毒 多發(fā)生于大量服用雙胍類藥物或伴有全身性疾病的患者多發(fā)生于大量服用雙胍類藥物或伴有全身性疾病的患者, ,起病較急起病較急, ,患者有深大呼吸、神志模糊、木僵、昏迷等癥狀?；颊哂猩畲蠛粑⑸裰灸：?、木僵、昏迷等癥狀。101 1遺傳因素遺傳因素 1 1型或型或2 2型糖尿病均存在明顯的遺傳異質(zhì)性。型糖尿病均存在明顯的遺傳異質(zhì)性。糖尿病存在家糖尿病存在家族發(fā)病傾向族發(fā)病傾向, ,1/41/41/21/2患者有糖尿病家族史?；颊哂刑悄虿〖易迨贰ＥR床上至少有臨

9、床上至少有6060種以上的遺傳綜合征可伴有糖尿病。種以上的遺傳綜合征可伴有糖尿病。1 1型糖尿病有多個(gè)型糖尿病有多個(gè)DNADNA位位點(diǎn)參與發(fā)病點(diǎn)參與發(fā)病, ,其中以其中以HLAHLA抗原基因中抗原基因中DQDQ位點(diǎn)多態(tài)性關(guān)系最為密位點(diǎn)多態(tài)性關(guān)系最為密切。在切。在2 2型糖尿病已發(fā)現(xiàn)多種明確的基因突變型糖尿病已發(fā)現(xiàn)多種明確的基因突變, ,如胰島素基因、如胰島素基因、胰島素受體基因、葡萄糖激酶基因、線粒體基因等。胰島素受體基因、葡萄糖激酶基因、線粒體基因等。2 2環(huán)境因素環(huán)境因素 進(jìn)食過(guò)多進(jìn)食過(guò)多, ,體力活動(dòng)減少導(dǎo)致的肥胖體力活動(dòng)減少導(dǎo)致的肥胖是是2 2型糖尿病最主要的環(huán)型糖尿病最主要的環(huán)境因素

10、境因素, ,使具有使具有2 2型糖尿病遺傳易感性的個(gè)體容易發(fā)病。型糖尿病遺傳易感性的個(gè)體容易發(fā)病。 1 1型糖尿病患者存在免疫系統(tǒng)異常型糖尿病患者存在免疫系統(tǒng)異常, ,在某些病毒如柯薩奇病毒在某些病毒如柯薩奇病毒, ,風(fēng)疹病毒風(fēng)疹病毒, ,腮腺病毒等感染后導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)腮腺病毒等感染后導(dǎo)致自身免疫反應(yīng), ,破壞胰島素破壞胰島素 細(xì)胞。細(xì)胞。113 3新發(fā)現(xiàn)新發(fā)現(xiàn): :II II型糖尿病竟然可以型糖尿病竟然可以“傳染傳染”, ,與瘋牛病高度相似與瘋牛病高度相似! ! II II型糖尿病是一種非常神秘的疾病型糖尿病是一種非常神秘的疾病:50:50年來(lái)年來(lái), ,它的發(fā)病率一直它的發(fā)病率一直在上升在

11、上升, ,全球患者超過(guò)全球患者超過(guò)4.24.2億人億人, ,但它的發(fā)病原因卻遲遲沒(méi)有找但它的發(fā)病原因卻遲遲沒(méi)有找到。不同于到。不同于I I型糖尿病型糖尿病,II ,II型糖尿病是非胰島素依賴型型糖尿病是非胰島素依賴型 - - 也就是也就是說(shuō)說(shuō), ,病人并沒(méi)有完全喪失制造胰島素的能力病人并沒(méi)有完全喪失制造胰島素的能力, ,但胰島素的作用但胰島素的作用效果較差效果較差, ,患者體內(nèi)的胰島素是一種相對(duì)缺乏患者體內(nèi)的胰島素是一種相對(duì)缺乏, ,可以通過(guò)某些可以通過(guò)某些口服藥物刺激體內(nèi)胰島素的分泌?？诜幬锎碳んw內(nèi)胰島素的分泌。 近日近日, ,來(lái)自美國(guó)德克薩斯大學(xué)的研究人員們有了驚人的發(fā)來(lái)自美國(guó)德克薩斯大

12、學(xué)的研究人員們有了驚人的發(fā)現(xiàn)現(xiàn): :胰島細(xì)胞內(nèi)部的一種異常蛋白胰島細(xì)胞內(nèi)部的一種異常蛋白IAPPIAPP可以可以“傳染傳染”II”II型糖尿型糖尿病病 - - 這或許是致病的元兇這或許是致病的元兇。 超過(guò)超過(guò)90%90%的的II II型糖尿病患者體內(nèi)都存在一種異樣的蛋白型糖尿病患者體內(nèi)都存在一種異樣的蛋白 - - 錯(cuò)誤折疊的錯(cuò)誤折疊的islet amyloid polypeptideislet amyloid polypeptide（IAPPIAPP）, ,這些蛋白這些蛋白在病人的胰島細(xì)胞內(nèi)聚集并沉積成塊狀。在病人的胰島細(xì)胞內(nèi)聚集并沉積成塊狀。 12 在糖尿病發(fā)病前期在糖尿病發(fā)病前期, ,肥胖

13、肥胖、胰島素抗性等因素并不能直接引發(fā)糖、胰島素抗性等因素并不能直接引發(fā)糖尿病尿病, ,而是增加了而是增加了IAPPIAPP的產(chǎn)量。而蛋白濃度增加的產(chǎn)量。而蛋白濃度增加, ,就會(huì)造成蛋白錯(cuò)就會(huì)造成蛋白錯(cuò)誤折疊以及聚集沉積誤折疊以及聚集沉積 - - 最后才導(dǎo)致最后才導(dǎo)致II II型糖尿病癥狀的產(chǎn)生。型糖尿病癥狀的產(chǎn)生。 注射注射IAPPIAPP聚合體（病變狀態(tài)）聚合體（病變狀態(tài)）, ,可以誘導(dǎo)正常狀態(tài)的可以誘導(dǎo)正常狀態(tài)的IAPPIAPP發(fā)生發(fā)生聚集聚集, ,從而導(dǎo)致糖尿病癥狀的產(chǎn)生。從而導(dǎo)致糖尿病癥狀的產(chǎn)生。 研究證明了研究證明了Claudio SotoClaudio Soto博士的假設(shè)博士的假設(shè)

14、: :錯(cuò)誤折疊的錯(cuò)誤折疊的IAPPIAPP能夠通能夠通過(guò)與朊病毒相似的方式過(guò)與朊病毒相似的方式, ,傳播傳播II II型糖尿病型糖尿病! ! 那么問(wèn)題就來(lái)了那么問(wèn)題就來(lái)了: :這是不是意味著這是不是意味著II II型糖尿病就是一種傳染病了型糖尿病就是一種傳染病了呢呢? ? 就目前的證據(jù)來(lái)看就目前的證據(jù)來(lái)看, ,還不足以證明人類的還不足以證明人類的II II型糖尿病具有傳染型糖尿病具有傳染性性。 但是但是, ,這件事仔細(xì)想想還挺恐怖的。萬(wàn)一真的能傳染怎么辦呢這件事仔細(xì)想想還挺恐怖的。萬(wàn)一真的能傳染怎么辦呢? ?先不說(shuō)輸血、手術(shù)這些直接與血液接觸的環(huán)節(jié)先不說(shuō)輸血、手術(shù)這些直接與血液接觸的環(huán)節(jié), ,

15、如果食用肉類中攜如果食用肉類中攜帶了病變帶了病變IAPP,IAPP,會(huì)不會(huì)對(duì)人類有危害呢會(huì)不會(huì)對(duì)人類有危害呢? ?之前有不少病例表明之前有不少病例表明, ,一些一些人在器官移植手術(shù)后人在器官移植手術(shù)后, ,突然就患上了突然就患上了II II型糖尿病型糖尿病 - - 這或許也與這或許也與IAPPIAPP有關(guān)。有關(guān)。 131 1多飲、多尿、多食和消瘦多飲、多尿、多食和消瘦 嚴(yán)重高血糖時(shí)出現(xiàn)典型的嚴(yán)重高血糖時(shí)出現(xiàn)典型的“三多一少三多一少”癥狀癥狀, ,多見(jiàn)于多見(jiàn)于1 1型型糖尿病。發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒時(shí)糖尿病。發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒時(shí)“三多一少三多一少”癥狀更為癥狀更為明顯。明顯。 “三多一少三多一少

16、”: :多飲多飲、多尿、多食及消瘦、多尿、多食及消瘦2 2疲乏無(wú)力疲乏無(wú)力, ,肥胖肥胖 多見(jiàn)于多見(jiàn)于2 2型糖尿病。型糖尿病。2 2型糖尿病發(fā)病前常有肥胖型糖尿病發(fā)病前常有肥胖, ,若得不到若得不到及時(shí)診斷及時(shí)診斷, ,體重會(huì)逐漸下降。體重會(huì)逐漸下降。14 1 1血糖血糖 糖尿病的診斷主要是通過(guò)血糖測(cè)定來(lái)判斷糖尿病的診斷主要是通過(guò)血糖測(cè)定來(lái)判斷, ,正常人空腹血糖正常人空腹血糖（FBGFBG）參考值參考值: :3.96.1mmo3.96.1mmoll/L /L （葡萄糖氧化酶法葡萄糖氧化酶法） 糖尿病患者的空腹血糖參考值糖尿病患者的空腹血糖參考值: : 輕度糖尿病輕度糖尿病:7.08.4mm

17、ol/L,:7.08.4mmol/L, 中度糖尿病中度糖尿病:8.411.1mmol/L,:8.411.1mmol/L, 重度糖尿病重度糖尿病: :大于大于11.1mmol/L11.1mmol/L。 2 2尿糖尿糖; ;3 3尿酮體尿酮體; ;4 4糖基化血紅蛋白（糖基化血紅蛋白（HbA1cHbA1c）; ; 5 5糖化血清蛋白糖化血清蛋白; ;6 6血清胰島素和血清胰島素和CC肽水平肽水平; ;7 7血脂血脂; ; 8 8免疫指標(biāo)免疫指標(biāo); ;9 9尿白蛋白排泄量尿白蛋白排泄量, ,放免或酶聯(lián)方法放免或酶聯(lián)方法15 糖尿病的診斷一般不難糖尿病的診斷一般不難, ,空腹血糖空腹血糖大于或等于大于

18、或等于7.07.0毫摩爾毫摩爾/ /升升, ,和和/ /或或餐后兩小時(shí)血糖餐后兩小時(shí)血糖大于或等于大于或等于11.111.1毫摩爾毫摩爾/ /升升即可確即可確診。診。診斷糖尿病后要進(jìn)行分型診斷糖尿病后要進(jìn)行分型: :1 11 1型糖尿病型糖尿病 發(fā)病年齡輕發(fā)病年齡輕, ,大多大多3030歲歲, ,起病突然起病突然, ,多飲多尿多食消瘦癥狀多飲多尿多食消瘦癥狀明顯明顯, ,血糖水平高血糖水平高, ,不少患者以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀不少患者以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀, ,血清胰血清胰島素和島素和CC肽水平低下肽水平低下,ICA,ICA、IAAIAA或或GADGAD抗體可呈陽(yáng)性。抗體可呈陽(yáng)性。單用單用口服

19、藥無(wú)效口服藥無(wú)效, ,需用胰島素治療。需用胰島素治療。2 22 2型糖尿病型糖尿病 常見(jiàn)于中老年人常見(jiàn)于中老年人, ,肥胖者發(fā)病率高肥胖者發(fā)病率高, ,?？砂橛懈哐獕撼？砂橛懈哐獕? ,血脂血脂異常、動(dòng)脈硬化等疾病。起病隱襲異常、動(dòng)脈硬化等疾病。起病隱襲, ,早期無(wú)任何癥狀早期無(wú)任何癥狀, ,或僅有或僅有輕度乏力、口渴輕度乏力、口渴, ,血糖增高不明顯者需做糖耐量試驗(yàn)才能確血糖增高不明顯者需做糖耐量試驗(yàn)才能確診。血清胰島素水平早期正?；蛟龈咴\。血清胰島素水平早期正?；蛟龈? ,晚期低下。晚期低下。16 目前尚無(wú)根治糖尿病的方法目前尚無(wú)根治糖尿病的方法, ,但通過(guò)多種治療手段可以控但通過(guò)多種治療

20、手段可以控制好糖尿病制好糖尿病。 主要包括主要包括7 7個(gè)方面?zhèn)€方面: : 1 1、糖尿病患者的教育糖尿病患者的教育 2 2、自我監(jiān)測(cè)血自我監(jiān)測(cè)血 3 3、口服藥物治療、口服藥物治療 4 4、胰島素治療、胰島素治療 5 5、飲食治療飲食治療 6 6、運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)治療171 1教育教育 要教育糖尿病患者懂得糖尿病的基本知識(shí)要教育糖尿病患者懂得糖尿病的基本知識(shí), ,樹立戰(zhàn)勝疾病樹立戰(zhàn)勝疾病的信心的信心, ,如何控制糖尿病如何控制糖尿病, ,控制好糖尿病對(duì)健康的益處。根據(jù)控制好糖尿病對(duì)健康的益處。根據(jù)每個(gè)糖尿病患者的病情特點(diǎn)制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。每個(gè)糖尿病患者的病情特點(diǎn)制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮? 2自我監(jiān)

21、測(cè)血糖自我監(jiān)測(cè)血糖 隨著小型快捷血糖測(cè)定儀的逐步普及隨著小型快捷血糖測(cè)定儀的逐步普及, ,病人可以根據(jù)血糖病人可以根據(jù)血糖水平隨時(shí)調(diào)整降血糖藥物的劑量。水平隨時(shí)調(diào)整降血糖藥物的劑量。1 1型糖尿病進(jìn)行強(qiáng)化治療型糖尿病進(jìn)行強(qiáng)化治療時(shí)每天至少監(jiān)測(cè)時(shí)每天至少監(jiān)測(cè)4 4次血糖（餐前）次血糖（餐前）, ,血糖不穩(wěn)定時(shí)要監(jiān)測(cè)血糖不穩(wěn)定時(shí)要監(jiān)測(cè)8 8次次（三餐前、后、晚睡前和凌晨（三餐前、后、晚睡前和凌晨3 3: :0000）。強(qiáng)化治療時(shí)空腹血糖）。強(qiáng)化治療時(shí)空腹血糖應(yīng)控制在應(yīng)控制在7.27.2毫摩爾毫摩爾/ /升以下升以下, ,餐后兩小時(shí)血糖小于餐后兩小時(shí)血糖小于10mmol/L,HbA1c10mmol/

22、L,HbA1c小于小于7%7%。2 2型糖尿病患者自我監(jiān)測(cè)血糖型糖尿病患者自我監(jiān)測(cè)血糖的頻度可適當(dāng)減少。的頻度可適當(dāng)減少。183 3口服藥物治療口服藥物治療（1 1）磺脲類藥物）磺脲類藥物 hung nio hung nio 2 2型型DMDM患者經(jīng)飲食控制患者經(jīng)飲食控制, ,運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng), ,降低體重等治療后降低體重等治療后, ,療效尚不滿意者均療效尚不滿意者均可用磺脲類藥物?？捎没请孱愃幬?。因降糖機(jī)制主要是刺激胰島素分泌因降糖機(jī)制主要是刺激胰島素分泌, ,所以對(duì)有一定胰所以對(duì)有一定胰島功能者療效較好。對(duì)一些發(fā)病年齡較輕島功能者療效較好。對(duì)一些發(fā)病年齡較輕, ,體形不胖的糖尿病患者在早體形不胖的

23、糖尿病患者在早期也有一定療效。但對(duì)肥胖者使用磺脲類藥物時(shí)期也有一定療效。但對(duì)肥胖者使用磺脲類藥物時(shí), ,要特別注意飲食控制要特別注意飲食控制, ,使體重逐漸下降使體重逐漸下降, ,與雙胍類或與雙胍類或-葡萄糖苷酶抑制劑降糖藥聯(lián)用較好。葡萄糖苷酶抑制劑降糖藥聯(lián)用較好。下下列情況屬禁忌證列情況屬禁忌證: :一是嚴(yán)重肝一是嚴(yán)重肝、腎功能不全腎功能不全; ;二是合并嚴(yán)重感染二是合并嚴(yán)重感染, ,創(chuàng)傷及大創(chuàng)傷及大手術(shù)期間手術(shù)期間, ,臨時(shí)改用胰島素治療臨時(shí)改用胰島素治療; ;三是糖尿病酮癥、酮癥酸中毒期間三是糖尿病酮癥、酮癥酸中毒期間, ,臨時(shí)臨時(shí)改用胰島素治療改用胰島素治療; ;四是糖尿病孕婦四是糖尿

24、病孕婦, ,妊娠高血糖對(duì)胎兒有致畸形作用妊娠高血糖對(duì)胎兒有致畸形作用, ,早產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)發(fā)生率高死產(chǎn)發(fā)生率高, ,故應(yīng)嚴(yán)格控制血糖故應(yīng)嚴(yán)格控制血糖, ,應(yīng)把空腹血糖控制在應(yīng)把空腹血糖控制在105105毫克毫克/ /分升分升（5.85.8毫摩爾毫摩爾/ /升）以下升）以下, ,餐后餐后2 2小時(shí)血糖控制在小時(shí)血糖控制在120120毫克毫克/ /分升（分升（6.76.7毫摩毫摩爾爾/ /升）以下升）以下, ,但控制血糖不宜用口服降糖藥但控制血糖不宜用口服降糖藥; ;五是對(duì)磺脲類藥物過(guò)敏或出五是對(duì)磺脲類藥物過(guò)敏或出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。19（2 2）雙胍類降糖藥）雙胍類降糖藥 shung

25、 gu shung gu 降血糖的主要機(jī)制是增加外周組織對(duì)葡萄糖的利用降血糖的主要機(jī)制是增加外周組織對(duì)葡萄糖的利用, ,增加葡萄糖的無(wú)增加葡萄糖的無(wú)氧酵解氧酵解, ,減少胃腸道對(duì)葡萄糖的吸收減少胃腸道對(duì)葡萄糖的吸收, ,降低體重。降低體重。適應(yīng)證肥胖型適應(yīng)證肥胖型2 2型糖尿型糖尿病病, ,單用飲食治療效果不滿意者單用飲食治療效果不滿意者; ;2 2型糖尿病單用磺脲類藥物效果不好型糖尿病單用磺脲類藥物效果不好, ,可可加雙胍類藥物加雙胍類藥物;1;1型糖尿病用胰島素治療病情不穩(wěn)定型糖尿病用胰島素治療病情不穩(wěn)定, ,用雙胍類藥物可減少用雙胍類藥物可減少胰島素劑量胰島素劑量;2;2型糖尿病繼發(fā)性失

26、效改用胰島素治療時(shí)型糖尿病繼發(fā)性失效改用胰島素治療時(shí), ,可加用雙胍類藥物可加用雙胍類藥物, ,能減少胰島素用量。禁忌證嚴(yán)重肝、腎、心、肺疾病能減少胰島素用量。禁忌證嚴(yán)重肝、腎、心、肺疾病, ,消耗性疾病消耗性疾病, ,營(yíng)營(yíng)養(yǎng)不良養(yǎng)不良, ,缺氧性疾病缺氧性疾病; ;糖尿病酮癥糖尿病酮癥, ,酮癥酸中毒酮癥酸中毒; ;伴有嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷伴有嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀況時(shí)暫停雙胍類藥物等應(yīng)激狀況時(shí)暫停雙胍類藥物, ,改用胰島素治療改用胰島素治療; ;妊娠期。不良反應(yīng)一妊娠期。不良反應(yīng)一是胃腸道反應(yīng)。最常見(jiàn)、表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲下降、腹痛、腹瀉是胃腸道反應(yīng)。最常見(jiàn)、表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲

27、下降、腹痛、腹瀉, ,發(fā)生率可達(dá)發(fā)生率可達(dá)20%20%。為避免這些不良反應(yīng)。為避免這些不良反應(yīng), ,應(yīng)在餐中、或餐后服藥。二是應(yīng)在餐中、或餐后服藥。二是頭痛、頭暈、金屬味。三是乳酸酸中毒頭痛、頭暈、金屬味。三是乳酸酸中毒, ,多見(jiàn)于長(zhǎng)期、大量應(yīng)用降糖靈多見(jiàn)于長(zhǎng)期、大量應(yīng)用降糖靈, ,伴有肝、腎功能減退伴有肝、腎功能減退, ,缺氧性疾病缺氧性疾病, ,急性感染、胃腸道疾病時(shí)急性感染、胃腸道疾病時(shí), ,降糖片引起降糖片引起酸中毒的機(jī)會(huì)較少。酸中毒的機(jī)會(huì)較少。20（3 3） 葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑 1 1型和型和2 2型糖尿病均可使用型糖尿病均可使用, ,可以與磺脲類可以與磺脲類, ,雙胍

28、類或胰島雙胍類或胰島素聯(lián)用。伏格列波糖餐前即刻口服。阿卡波糖餐前即素聯(lián)用。伏格列波糖餐前即刻口服。阿卡波糖餐前即刻口服?？炭诜?。主要不良反應(yīng)有主要不良反應(yīng)有: :腹痛腹痛、腸脹氣、腹瀉、肛門排氣、腸脹氣、腹瀉、肛門排氣增多。增多。（4 4）胰島素增敏劑）胰島素增敏劑 有增強(qiáng)胰島素作用有增強(qiáng)胰島素作用, ,改善糖代謝?？梢詥斡酶纳铺谴x?？梢詥斡? ,也可用磺脲類也可用磺脲類, ,雙胍類或胰島素聯(lián)用。有肝臟病或心功能不全者者不宜應(yīng)雙胍類或胰島素聯(lián)用。有肝臟病或心功能不全者者不宜應(yīng)用。用。（5 5）格列奈類胰島素促分泌劑）格列奈類胰島素促分泌劑 瑞格列奈為快速促胰島素分泌劑瑞格列奈為快速促胰島素分

29、泌劑, ,餐前即刻口服餐前即刻口服, ,每次主每次主餐時(shí)服餐時(shí)服, ,不進(jìn)餐不服。那格列奈作用類似于瑞格列奈。不進(jìn)餐不服。那格列奈作用類似于瑞格列奈。214 4胰島素治療胰島素治療 胰島素制劑有動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。胰島素制劑有動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據(jù)作用時(shí)間分為根據(jù)作用時(shí)間分為超短效、超短效、短效、短效、中效和長(zhǎng)效胰島素中效和長(zhǎng)效胰島素, ,并已并已制成混合制劑制成混合制劑, ,如諾和靈如諾和靈30R,30R,優(yōu)泌林優(yōu)泌林70/3070/30。（1 1）1 1型糖尿病型糖尿病 需要用胰島素治療。非強(qiáng)化治療者每天注射需要用胰島素治療。非強(qiáng)化治療者每天注射2 23

30、3次次, ,強(qiáng)化治療者每日注射強(qiáng)化治療者每日注射3 34 4次次, ,或用胰島素泵治療?；蛴靡葝u素泵治療。（2 2）2 2型糖尿病型糖尿病 口服降糖藥失效者先采用聯(lián)合治療方式口服降糖藥失效者先采用聯(lián)合治療方式, ,方法方法為原用口服降糖藥劑量不變?yōu)樵每诜堤撬巹┝坎蛔? ,睡前晚睡前晚10001000注射中效胰島素注射中效胰島素或長(zhǎng)效胰島素類似物或長(zhǎng)效胰島素類似物, ,一般每隔一般每隔3 3天調(diào)整天調(diào)整1 1次次, ,目的為空腹血糖目的為空腹血糖降到降到4.94.98.08.0毫摩爾毫摩爾/ /升升, ,無(wú)效者停用口服降糖藥無(wú)效者停用口服降糖藥, ,改為每天注改為每天注射射2 2次胰島素次胰

31、島素, ,或用胰島素泵治療?；蛴靡葝u素泵治療。 胰島素治療的最大不良反應(yīng)為低血糖。胰島素治療的最大不良反應(yīng)為低血糖。225. 5. 運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)治療 增加體力活動(dòng)可改善機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性增加體力活動(dòng)可改善機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性, ,降低體重降低體重, ,減減少身體脂肪量少身體脂肪量, ,增強(qiáng)體力增強(qiáng)體力, ,提高工作能力和生活質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)的提高工作能力和生活質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)根據(jù)病人的總體健康狀況來(lái)定強(qiáng)度和時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)根據(jù)病人的總體健康狀況來(lái)定, ,找到適合找到適合病人的運(yùn)動(dòng)量和病人感興趣的項(xiàng)目。運(yùn)動(dòng)形式可多樣病人的運(yùn)動(dòng)量和病人感興趣的項(xiàng)目。運(yùn)動(dòng)形式可多樣, ,如散如散步步, ,快步走、

32、健美操、跳舞、打太極拳、跑步、游泳等?？觳阶?、健美操、跳舞、打太極拳、跑步、游泳等。6. 6. 飲食治療飲食治療 飲食治療是各種類型糖尿病治療的基礎(chǔ)飲食治療是各種類型糖尿病治療的基礎(chǔ), ,一部分輕型糖尿一部分輕型糖尿病患者單用飲食治療就可控制病情。病患者單用飲食治療就可控制病情。23 1 1、概念概念: :胰島素是由胰臟內(nèi)的胰島胰島素是由胰臟內(nèi)的胰島 細(xì)胞受內(nèi)源性或外源性物細(xì)胞受內(nèi)源性或外源性物質(zhì)如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素等的刺激質(zhì)如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素等的刺激而分泌的一種蛋白質(zhì)激素。而分泌的一種蛋白質(zhì)激素。 胰島素是機(jī)體內(nèi)唯一降低血糖的激素胰島素是機(jī)體內(nèi)唯一降

33、低血糖的激素, ,同時(shí)同時(shí)促進(jìn)糖原促進(jìn)糖原、脂肪、脂肪、蛋白質(zhì)合成。蛋白質(zhì)合成。 外源性胰島素主要用來(lái)糖尿病治療。外源性胰島素主要用來(lái)糖尿病治療。24 2 2、胰島素的作用、胰島素的作用（1 1）藥理作用藥理作用: : 治療糖尿病、消耗性疾病。治療糖尿病、消耗性疾病。 促進(jìn)血循環(huán)中葡萄糖進(jìn)入肝細(xì)胞、肌細(xì)胞、促進(jìn)血循環(huán)中葡萄糖進(jìn)入肝細(xì)胞、肌細(xì)胞、脂肪細(xì)胞及其他脂肪細(xì)胞及其他組織細(xì)胞合成糖原組織細(xì)胞合成糖原, ,使血糖降低使血糖降低。 促進(jìn)脂肪促進(jìn)脂肪合成。合成。 促進(jìn)促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成。蛋白質(zhì)的合成。25 （2 2）胰島素生理作用胰島素生理作用 胰島素的主要生理作用是調(diào)節(jié)代謝過(guò)程。胰島素的主要生理

34、作用是調(diào)節(jié)代謝過(guò)程。 對(duì)糖代謝對(duì)糖代謝: :促進(jìn)組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取和利用促進(jìn)組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取和利用, ,促進(jìn)糖原促進(jìn)糖原合成合成, ,抑制糖異生抑制糖異生, ,使血糖降低使血糖降低; ; 對(duì)脂肪代謝對(duì)脂肪代謝: :促進(jìn)脂肪酸合成和脂肪貯存促進(jìn)脂肪酸合成和脂肪貯存, ,減少脂肪分解減少脂肪分解; ; 對(duì)蛋白質(zhì)對(duì)蛋白質(zhì): :促進(jìn)氨基酸進(jìn)入細(xì)胞促進(jìn)氨基酸進(jìn)入細(xì)胞, ,促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的各個(gè)環(huán)促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的各個(gè)環(huán)節(jié)以增加蛋白質(zhì)合成。節(jié)以增加蛋白質(zhì)合成。 總的作用是促進(jìn)合成代謝?？偟淖饔檬谴龠M(jìn)合成代謝。 胰島素是機(jī)體內(nèi)唯一降低血糖的激素胰島素是機(jī)體內(nèi)唯一降低血糖的激素, ,也是唯一同時(shí)促進(jìn)也是

35、唯一同時(shí)促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成的激素。作用機(jī)理屬于受體酪氨糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成的激素。作用機(jī)理屬于受體酪氨酸激酶機(jī)制。酸激酶機(jī)制。26 （3 3）其它功能其它功能 胰島素可促進(jìn)鉀離子和鎂離子穿過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)胰島素可促進(jìn)鉀離子和鎂離子穿過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi); ;可可促進(jìn)脫氧核糖核酸促進(jìn)脫氧核糖核酸(DNA)(DNA)、核糖核酸、核糖核酸(RNA)(RNA)及三磷酸腺苷及三磷酸腺苷(ATP)(ATP)的合成。的合成。273. 3. 胰島素制劑胰島素制劑分類分類 胰島素按照來(lái)源和化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為胰島素按照來(lái)源和化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為: :動(dòng)物胰島素動(dòng)物胰島素（第一（第一代）代）、人胰島素、人胰島素（第

36、二代）（第二代）、胰島素類似物、胰島素類似物（第三代）（第三代）。 人胰島素如諾和靈系列人胰島素如諾和靈系列, ,胰島素類似物如諾和銳胰島素類似物如諾和銳、諾和銳、諾和銳3030、諾和平。諾和平。 按作用時(shí)間特點(diǎn)可分為按作用時(shí)間特點(diǎn)可分為: :速效胰島素類似物、短效胰島素、速效胰島素類似物、短效胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素（包括長(zhǎng)效胰島素類似物）和預(yù)中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素（包括長(zhǎng)效胰島素類似物）和預(yù)混胰島素（預(yù)混胰島素類似物）混胰島素（預(yù)混胰島素類似物）, ,常見(jiàn)速效胰島素類似物如常見(jiàn)速效胰島素類似物如諾和銳諾和銳, ,長(zhǎng)效胰島素類似物如諾和平。長(zhǎng)效胰島素類似物如諾和平。 臨床試驗(yàn)證明臨床試

37、驗(yàn)證明, ,胰島素類似物在模擬生理性胰島素分泌和胰島素類似物在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性方面優(yōu)于人胰島素。減少低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性方面優(yōu)于人胰島素。28胰島素按藥效長(zhǎng)短分類胰島素按藥效長(zhǎng)短分類: :（1 1） 超短效超短效( (速效速效) ): :注射后注射后1515分鐘起作用分鐘起作用, ,高峰濃度高峰濃度1212小時(shí)。小時(shí)。進(jìn)口的進(jìn)口的優(yōu)泌樂(lè)優(yōu)泌樂(lè)（美國(guó)禮來(lái)公司）（美國(guó)禮來(lái)公司）和和諾和銳諾和銳（丹麥諾和諾（丹麥諾和諾德）德）, ,國(guó)產(chǎn)的國(guó)產(chǎn)的速秀霖速秀霖（北京甘李藥業(yè)）（北京甘李藥業(yè)）。（2 2）短效短效: :注射后注射后3030分鐘起作用分鐘起作用, ,高峰濃度高峰濃度

38、2424小時(shí)小時(shí), ,持續(xù)持續(xù)5858小小時(shí)。時(shí)。（3 3）長(zhǎng)效長(zhǎng)效( (魚精蛋白鋅胰島素魚精蛋白鋅胰島素): ):注射后注射后4646小時(shí)起效小時(shí)起效, ,高峰濃度高峰濃度420420小時(shí)小時(shí), ,持續(xù)持續(xù)24362436小時(shí)。小時(shí)。（4 4）預(yù)混預(yù)混: :即將短效與中效預(yù)先混合即將短效與中效預(yù)先混合, ,可一次注射可一次注射, ,且起效快且起效快(30(30分鐘分鐘), ),持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)16201620小時(shí)。小時(shí)。 市場(chǎng)常見(jiàn)的有市場(chǎng)常見(jiàn)的有30%30%短效和短效和70%70%中效預(yù)混中效預(yù)混, ,和短、中效各占和短、中效各占50%50%的預(yù)混兩種。的預(yù)混兩種。29常用胰島素制劑

39、和作用特點(diǎn)常用胰島素制劑和作用特點(diǎn)胰島素制劑胰島素制劑起效時(shí)間（起效時(shí)間（h h）高峰時(shí)間（高峰時(shí)間（h h）有效作用時(shí)間有效作用時(shí)間（h h）藥效持續(xù)時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間（h h）超短效胰島素超短效胰島素類似物（類似物（IAIA）0.25-0.50.25-0.50.5-1.50.5-1.53-43-44-64-6短效胰島素短效胰島素（RIRI）0.5-10.5-12-32-33-63-66-86-8中效胰島素中效胰島素（NPHNPH）2-42-46-106-1010-1610-1614-1814-18長(zhǎng)效胰島素長(zhǎng)效胰島素（PZIPZI）4-64-610-1610-1618-2018-2020-2420-24預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素70/3070/30, ,（70%NPH 70%NPH 30%30%短效）短效）0.5-10.5-1雙峰雙峰10-1610-1614-1814-1850/5050/50, ,（50%NPH 50%NPH 50%50%短效