牙體牙髓牙周疾病

1、2022-4-51臨淄區(qū)人民醫(yī)院口腔科 李春穎 醫(yī)師2022-4-52第一節(jié) 齲 病 齲病-牙在以細(xì)菌為主的多種因素影響下，牙體硬組織發(fā)生慢性進(jìn)行性破壞的疾病。w 臨床特征：齲病初期牙體硬組織脫礦，牙釉質(zhì)呈白堊色，黃褐色，最終發(fā)生缺損，形成齲洞。w 危害：齲病向牙體深部發(fā)展，可引起牙髓病、根尖周病、頜骨骨髓炎等，嚴(yán)重影響全身健康；且破壞咀嚼器官完整性；影響兒童牙頜系統(tǒng)的生長發(fā)育；甚至引起遠(yuǎn)隔臟器疾病。2022-4-53病 因w 三聯(lián)因素理論微生物，食物，宿主w 四聯(lián)因素理論牙，致病菌群，牙菌斑及蔗糖等細(xì)菌底物，一定的時間 細(xì)菌:主要致病菌是變形鏈球菌,其次為乳桿菌和放線菌屬。 食物：蔗糖等糖類

2、食物在口腔中可作為細(xì)菌分解產(chǎn)酸的底物。 宿主：主要包括牙和唾液 時間：齲病發(fā)病的每個過程均需一定時間2022-4-54臨床表現(xiàn)w 按病程進(jìn)展速度分類急性齲又稱濕性齲，多見于兒童或青年人，齲損呈淺棕色，質(zhì)地濕軟，病變進(jìn)展快。 猛性齲，又稱放射性齲：頜面部及頸部做過放療的病人，短期內(nèi)同時患齲，病情發(fā)展迅速。慢性齲-又稱干性齲，齲損呈黑褐色，質(zhì)地較干硬，病變進(jìn)展較慢。 靜止齲是一種特殊的干性齲，由于病變環(huán)境的改變，齲損不再發(fā)展。繼發(fā)齲 原因： 充填物邊緣，窩洞周圍，牙體組織破裂 修復(fù)材料與牙體組織不密合，產(chǎn)生微滲漏 治療時未除盡病變組織2022-4-55w 按解剖部位分類牙合面窩溝齲和平滑面齲：窩溝

3、齲指發(fā)生于磨牙或前磨牙咬合面、磨牙頰面溝、上前牙舌面的淺齲。根面齲：根部牙骨質(zhì)發(fā)生的齲損。線形釉質(zhì)齲:發(fā)生于上頜前牙唇面的新生線處。隱匿性齲：在看似完整的釉質(zhì)下方形成的齲洞，磨牙溝裂下方和鄰面。2022-4-56咬合面齲、平滑面齲和根面齲2022-4-57w 按病變深度分類：淺齲，中齲，深齲診斷 淺齲分窩溝齲（色黑、粗糙、鉤住探針尖）及平滑面齲（白堊、黃褐、褐）、無主觀癥狀。 中齲齲壞達(dá)牙本質(zhì)淺層，齲洞形成，洞內(nèi)牙本質(zhì)程黃褐、深褐、牙本質(zhì)軟化，酸甜敏感，過冷過熱產(chǎn)生酸疼，冷刺激顯著，刺激去除后癥狀立即消失；頸部牙本質(zhì)齲癥狀明顯。 深齲齲壞達(dá)牙本質(zhì)深層，齲洞深大，食物嵌入洞中疼痛，冷熱、化學(xué)刺激

4、時疼痛較為劇烈。2022-4-58治療化學(xué)療法用化學(xué)藥物處理齲損，使病變終止或消除 藥物：75%氟化鈉甘油，8%氟化亞錫，含氟凝膠，含氟涂料等。 機(jī)制：早期釉質(zhì)齲定期氟化物處理，可使脫礦釉質(zhì)沉積，氟化物促進(jìn)再礦化。 10%硝酸銀或氨硝酸銀：用與乳牙和后牙，不可用與牙頸部。 機(jī)制：藥物作用于齲損產(chǎn)生還原銀或碘化銀-凝固有機(jī)質(zhì)，殺滅細(xì)菌-封閉病變區(qū)終止齲損。再礦化療法-再礦化液含有不同比例的鈣、磷、氟。窩溝封閉-主要用于窩溝可疑齲。2022-4-59w 修復(fù)性治療-用適宜的修復(fù)材料修復(fù)缺損部分，恢復(fù)牙的形態(tài)和功能。A：窩洞預(yù)備-備洞用牙體外科手術(shù)方法將齲壞組織去凈，并按要求 備成一定形狀的洞形以容

5、納和支持修復(fù)材料，所備成的洞成為窩洞 （）窩洞的分類：IV類 I類洞:發(fā)生于牙面點隙裂溝的齲損所備成 的窩洞。 II類洞：后牙鄰面齲損所備成的窩洞。 III類洞：前牙鄰面齲損未累及切角的齲損所備成 窩洞。 IV類洞：前牙鄰面齲損累及切角的齲損所備成 窩洞。 V類洞：所有牙的頰舌面頸1/3出的缺損所備成的窩洞 （）窩洞命名：以其所在牙面命名 （）窩洞的結(jié)構(gòu)窩洞由洞壁、洞角和洞緣組成。2022-4-5102022-4-511 （4）窩洞預(yù)備的基本原則-去凈齲壞組織；保護(hù)牙髓組織；盡量保護(hù)健康牙體組織；預(yù)備抗力形和固位形w B：簡易隔離法，橡皮障隔離法w C：窩洞封閉，襯洞及墊底w D：充填2022

6、-4-512第二節(jié) 四環(huán)素牙w 病因牙的發(fā)育礦化期服用四環(huán)素族藥物 ，可被結(jié)合到牙組織內(nèi)，使牙著色。甚至引起牙釉質(zhì)發(fā)育不全。四環(huán)素可通過胎盤引起乳牙著色，前牙比后牙明顯，乳牙比恒牙明顯。67歲以后再給藥，一般不會引起牙著色。2022-4-513牙著色和釉質(zhì)發(fā)育不全程度與下列因素有關(guān) 四環(huán)素族藥物本身的顏色 降解四環(huán)素而呈的顏色 四環(huán)素在牙本質(zhì)內(nèi)著色的程度與結(jié)合部位深淺有關(guān) 與釉質(zhì)本身的結(jié)構(gòu)有關(guān)w 治療復(fù)合樹脂修復(fù)法烤瓷冠修復(fù)脫色法瓷貼面、牙齒美白、美學(xué)樹脂修復(fù)2022-4-514 第三節(jié) 楔狀缺損w 概述：牙齒唇頰側(cè)頸部硬組織發(fā)生緩慢消耗所致的缺損，缺損呈楔形。w 病因刷牙:橫刷法齦溝液:酸性

7、滲出物頰側(cè)牙頸部是牙合牙合力應(yīng)力集中區(qū)。2022-4-515臨床表現(xiàn)w 典型楔狀缺損由兩個平面相交而成，缺損邊緣整齊，表面堅硬光滑。w 淺和較深的楔狀缺損，可無癥狀，也可發(fā)生牙本質(zhì)過敏。深至牙髓的有牙髓癥狀、根尖周癥狀、甚至牙橫折。w 好發(fā)生于前磨牙，特別是第一前磨牙，一般牙齦退縮。w 年齡越大，楔缺越重。2022-4-516治 療w 改正刷牙方法，牙體缺損輕者，不需做特別處理。w 牙本質(zhì)過敏者，脫敏療法w 缺損較大者，充填治療。2022-4-517 第四節(jié) 牙本質(zhì)過敏w 病因 磨耗、楔狀缺損、牙體齲病以及牙周萎縮至牙頸部暴露等各種牙體疾病。w 臨床表現(xiàn)刺激疼，尤其是機(jī)械刺激最敏感。發(fā)作迅速，

8、疼痛尖銳，時間短暫，患者多能指出患牙。2022-4-518w 診斷探診：用探針檢查牙本質(zhì)暴露區(qū)，可找到敏感部位，主觀反映分4級 ：0度：無不適、1、輕不適、疼痛、2：中度痛、3重度痛溫度試驗主觀評價：患者自己的描述w 治療氟化物修復(fù)治療-脫敏無效，以及磨損接近牙髓者，可考慮牙髓治療，并作全冠修復(fù) 第五節(jié) 牙隱裂w 定義：牙冠表面的非生理性細(xì)小裂紋，常不易發(fā)現(xiàn)。裂紋常滲入到牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)，是引起牙痛原因之一。隱裂牙最多發(fā)生于上頜磨牙，其次是下頜磨牙和上頜前磨牙。 易感因素:牙薄弱環(huán)節(jié) 牙間斜度大 水平分力大 隱裂可能大w 臨床表現(xiàn)w 1.表淺隱裂：無明顯癥狀w 2.較深隱裂：冷熱刺激敏感，咬合不適w

9、 深的隱裂多有慢性牙髓炎癥狀，也可急性發(fā)作，出現(xiàn)定點咀嚼痛。w 診斷w 1.慢性牙髓炎癥狀，定點性咀嚼痛，無深齲洞或深牙周袋，牙面上無敏感點。w 2.碘酊染色。w 3.探針于裂隙處加壓或撬動，有疼痛感w 4.棉簽置于可疑牙的牙尖，咬合可出現(xiàn)撕裂樣疼痛。治療：1.調(diào)牙合，減低牙尖斜度減小劈裂力量。2.均衡全口牙合力負(fù)擔(dān)。3.隱裂牙的處理：隱裂達(dá)釉牙本質(zhì)界，著色淺而無繼發(fā)齲損者，用酸蝕法和釉質(zhì)粘結(jié)劑光固化處理。有繼發(fā)齲或裂紋著色深，達(dá)牙本質(zhì)淺、中層，氫氧化鈣覆蓋兩周后充填。較深有牙髓病變者，牙髓治療后冠修復(fù)。2022-4-524第六節(jié) 牙髓病和根尖周病w 概念：牙髓?。褐秆浪杞M織的疾病。w 根尖周

10、病：牙根尖周圍組織的疾病。w 病因細(xì)菌因素:通過暴露的牙本質(zhì)小管、牙髓、牙周袋引起牙髓炎。物理因素：急性牙外傷、慢性創(chuàng)傷、過高的溫度刺激或溫度改變等?；瘜W(xué)因素：充填材料的刺激性；酚處理較深的齲洞，藥物性根尖周炎。免疫因素：進(jìn)入髓腔和根尖周的抗原物質(zhì)引起特異性免疫反應(yīng)。2022-4-525一 可復(fù)性牙髓炎w 概述：是牙髓組織以血管擴(kuò)張充血為主要病理變化的初期炎癥表現(xiàn)w 臨床表現(xiàn)冷熱酸甜刺激時，出現(xiàn)瞬間疼痛；刺激一去除，疼痛即消失，無自發(fā)疼。常見有接近髓腔的牙體硬組織病損，有深牙周袋及咬合創(chuàng)傷等。w 診斷主訴對溫度刺激一過性疼痛，但無自發(fā)疼病史。檢查-可見到牙體病損或牙周損害；冷刺激牙出現(xiàn)一過性敏

11、感2022-4-526二 不可復(fù)性牙髓炎w 是病變較嚴(yán)重的牙髓炎癥，無恢復(fù)正常的可能。分為：急性牙髓炎；慢性牙髓炎；殘髓炎；逆行性牙髓炎。w (一)急性牙髓炎臨床表現(xiàn) 劇烈疼痛。自發(fā)性陣發(fā)性疼痛；夜間痛；溫度刺激疼痛加??；疼痛不能自行定位。 患牙可查及深齲或其它牙硬組織疾患或牙冠有充填體，深牙周袋 探診常引起劇疼，有時可探及微小穿髓孔 溫度測驗，患者反應(yīng)極敏感；刺激去除后，疼痛要持續(xù)一段時間。 早期反應(yīng)強(qiáng)、晚期遲鈍 晚期炎癥患牙可出現(xiàn)垂直輕叩疼。診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷。2022-4-527w （二）慢性牙髓炎臨床表現(xiàn): 一般不發(fā)生劇烈的自發(fā)性的疼痛，有時可出現(xiàn)陣發(fā)性隱痛或鈍疼，病程較長，患者可

12、沒有長期冷熱刺激疼病史，患牙常表現(xiàn)咬合不適或輕叩疼，患者一般多可定位患牙。分為以下幾型：（1）慢性閉鎖性牙髓炎：無肉眼可見的露髓孔 （2）慢性潰瘍性牙髓炎：食物嵌入患牙洞內(nèi)劇烈疼痛 （3）慢性增生性牙髓炎：牙髓息肉診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)。2022-4-528牙髓息肉2022-4-529w （三）殘髓炎：牙髓治療后殘留的少量根髓發(fā)炎臨床表現(xiàn) 臨床癥狀與慢性牙髓疼痛特點相似，表現(xiàn)為自發(fā)性鈍疼、放射疼、溫度刺激疼?；颊叨嘤幸Ш喜贿m。 患牙做過牙髓治療，溫度反應(yīng)為遲緩性疼或稍有感覺，叩診輕度疼（+）或不適感（），去除牙體充填物，探查根管深部時有不適感或疼痛。診斷：有牙髓治療史；有牙髓炎癥狀；強(qiáng)溫度刺激患牙

13、遲緩性疼及叩疼；探查根管有疼痛感覺。2022-4-530w （四）逆行性牙髓炎：感染來自患牙牙周病所致的深牙周袋。袋內(nèi)細(xì)菌及毒素引起根部牙髓的慢性炎癥。臨床表現(xiàn) 患牙可表現(xiàn)為急性或慢性牙髓炎癥狀，患牙均有長時間牙周炎病史 患牙有深牙周袋或較嚴(yán)重的根分叉病變。 對患牙牙冠不同部位溫度測驗，反應(yīng)激發(fā)疼遲鈍或無反應(yīng) 叩診 X線片示患牙有廣泛的牙周破壞或根分叉病變診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)2022-4-531三 牙髓壞死w 常由各型牙髓炎發(fā)展而來，也可有創(chuàng)傷、溫度、化學(xué)刺激等因素引起。w 臨床表現(xiàn)患牙一般無自覺癥狀牙冠可存在牙體硬組織疾患、充填體、牙周袋等牙冠變色，失去光澤牙髓活力測驗無反應(yīng)X線顯示患牙根周影

14、像無明顯異常。w 診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)2022-4-532四 牙髓鈣化w 有兩種形式，一種是結(jié)節(jié)性鈣化，又稱作髓石；另一種是彌漫性鈣化w 臨床表現(xiàn)一般不引起臨床癥狀患牙為牙髓活力測驗可異常，表現(xiàn)為遲鈍或敏感X線片示髓腔內(nèi)有阻射鈣化物（髓石），或呈彌漫性阻射影像，而使髓腔透射區(qū)消失w 診斷要點X線檢查結(jié)果可作為重要診斷依據(jù)有外傷或氫氧化鈣治療史可作為參考2022-4-533五 急性根尖周炎w 是從根尖部牙周膜出現(xiàn)漿液性炎癥到根尖周組織形成化膿性炎癥的一系列反應(yīng)過程，可發(fā)展為牙槽骨的局限性骨髓炎，嚴(yán)重時還可發(fā)展為頜骨骨髓炎。w （一）急性漿液性根尖周炎w 臨床表現(xiàn)患牙咬合疼，自發(fā)性、持續(xù)性鈍疼，患者

15、能夠指出患牙患牙可見硬組織疾患，有時有深牙周袋牙冠變色，牙髓活力測驗無反應(yīng)，但乳牙或年輕恒牙可有反應(yīng)，甚至疼痛。2022-4-534叩診疼痛（+ ）（+），捫壓患牙根尖部不適或疼痛患牙可有度松動w 診斷患牙典型的咬合疼痛癥狀對叩診和捫診的反應(yīng)牙髓活力測驗的反應(yīng)患者牙的牙髓病史、外傷史或牙髓治療史2022-4-535w （二）急性化膿性根尖周炎w 臨床表現(xiàn)根尖膿腫：患牙出現(xiàn)自發(fā)性、持續(xù)性跳疼，伸長感加重，患者不敢咬牙，叩疼（+）（+），松動度。骨膜下膿腫：患牙持續(xù)性、搏動性跳疼更劇烈，患者極度疼痛，患牙更覺高起，松動，稍觸患牙即感疼痛難忍，叩疼（+），松動度，伴有體溫升高乏力全身癥狀。2022-

16、4-536-粘膜下膿腫 臨床表現(xiàn)根尖區(qū)粘膜的腫脹已局限，呈半球形隆起，捫診時，波動感明顯，膿腫較表淺而易破潰?；佳赖淖园l(fā)性腫痛及咬合疼減輕，叩疼（+）（+），松動度，全身癥狀緩解 診斷 根據(jù)臨床癥狀及體征，由疼痛及紅腫程度來分辨患牙所處炎癥階段。2022-4-537六 慢性根尖周炎w 根管內(nèi)由于長期有感染及病源刺激存在，根尖周圍組織呈現(xiàn)慢性炎癥反應(yīng)w 病變類型：根尖周肉芽腫，慢性根尖周 膿腫，根尖周囊腫，根尖周致密性骨炎w 臨床表現(xiàn)一般無明顯自覺癥狀，有時患牙咀嚼時不適?；颊哂醒浪璨∈?、反復(fù)腫脹史、牙髓治療史患牙可查及深齲洞或充填體及其它牙體硬組織疾患。牙冠變色，牙髓活力測驗無反應(yīng)叩診無明顯異

17、?；騼H有不適感有竇型，位于患牙根尖部唇頰側(cè)牙齦表面有瘺管開口根尖周囊腫由豌豆到雞蛋大。可使鄰牙移位或牙根吸收2022-4-538X線表現(xiàn) 根尖肉芽腫：根尖部有圓形的透射影像，邊界清晰，周圍骨質(zhì)正?；蛏燥@致密，透射區(qū)直徑1cm 慢性根尖周膿腫：透射區(qū)邊界不清楚，形態(tài)也不規(guī)則，周圍骨質(zhì)疏松而呈云霧狀 根尖周囊腫：可見較大圓形透射區(qū)，邊界清楚，并有一圈由致密骨組成的阻射白線圍繞 根尖周致密性骨炎：根尖部局限性骨質(zhì)致密阻射影像w 診斷 患牙X線片，根尖區(qū)骨質(zhì)破壞影像為確診依據(jù)。其它癥狀為輔助診斷指標(biāo)，2022-4-539牙髓及根尖周病變2022-4-540七 常用治療方法w 應(yīng)急處理開髓引流 急性牙髓

18、炎：局麻下直接進(jìn)行牙髓摘除，去除牙髓后，放置無菌小棉球暫封 急性根尖周炎：局麻下，開通髓腔，引流通暢，穿通根尖孔，使根尖滲出物及膿液通過根管得到引流。切開排膿：急性根尖周炎至骨膜下或粘膜下膿腫期，局麻下切開排膿。安撫治療：對于根管外傷和化學(xué)藥物刺激引起的根尖周炎，應(yīng)去除刺激物，反復(fù)沖洗根管，封無菌棉捻，避免外界感染或再感染2022-4-541調(diào)頜：消炎止痛針刺鎮(zhèn)痛：治療方法 診斷牙髓病變是局限的或可逆的，選擇保留活髓的治療方法，如：直接蓋髓術(shù)，間接蓋髓術(shù)，牙髓切斷術(shù)。 診斷牙髓病變是全部的或不可逆的，選擇以去除牙髓、保存患牙為目的治療方法，如根管治療術(shù)、牙髓塑化治療等 具體操作方法見課本P58

19、P61第五章 牙周疾病 w 是口腔兩大類疾病之一，是成年人牙齒喪失的主要原因w 根據(jù)累計組織的不同，分為牙齦病和牙周炎2022-4-542牙齦病w 一、慢性齦炎w 又稱邊緣性齦炎或單純性齦炎w 病因：牙菌斑是引起慢性齦炎的使動因子。牙石、食物嵌塞、不良修復(fù)體等可促使菌斑積聚。鼻腔通氣不暢或上頜牙前突、上唇過短等引起的口呼吸以及牙列不齊、前牙深覆合等可導(dǎo)致牙齦增生。43w 臨床表現(xiàn)：病損部位一般局限于游離齦和齦乳頭。炎癥一般以前牙區(qū)為主，尤其下前牙區(qū)最為顯著。牙齦顏色鮮紅或暗紅，齦乳頭圓鈍肥大，點彩消失，表面光亮，齦溝可達(dá)3mm以上，但無附著喪失和牙槽骨吸收。是否有附著喪失是是否有附著喪失是區(qū)別

20、齦炎和牙周炎的重要指征區(qū)別齦炎和牙周炎的重要指征。w 治療：潔治術(shù)徹底清除菌斑和牙石，消除造成菌斑滯留的因素。用1-3%過氧化氫沖洗齦溝，氯己定漱口劑含漱。必要時行牙齦成形術(shù)。2022-4-544二、青春期齦炎w 發(fā)生于青少年是受內(nèi)分泌影響的齦炎，女性患者較多w 病因：菌斑仍是主要病因。青春期內(nèi)分泌特別是性激素的改變使牙齦組織對菌斑等輕微局部刺激產(chǎn)生明顯的炎癥反應(yīng)w 臨表：好發(fā)于前牙唇側(cè)的牙齦乳頭和齦緣。齦緣明顯腫脹，齦乳頭球狀突起，顏色鮮紅或暗紅，光亮，質(zhì)軟，探診易出血。形成齦袋，但無附著喪失。w 治療：潔治術(shù)配合齦袋沖洗、袋內(nèi)上藥等2022-4-545三、妊娠期齦炎w 病因：菌斑堆積。妊娠期雌激素（黃體酮）升高可加重原有病變。w 臨表：始發(fā)于妊娠3個月，分娩后可逐漸自行縮小，但須去除局部刺激才能完全消失w 治療：提倡孕前行徹底的口腔檢查。用1%過氧化氫和生理鹽水沖洗。必要時可行手術(shù)切除，但需在妊娠4-6月內(nèi)，避免引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。2022-4-546四、藥物性牙齦增生w 病因：長期服用抗癲癇藥苯妥英鈉，免疫抑制劑環(huán)孢素和鈣通道阻滯劑如硝苯地平、維拉帕米可使已有炎癥的牙齦發(fā)生纖維性增生。年輕人多于老年人w 臨表：增生齦乳頭可呈球狀、結(jié)節(jié)狀，增生的牙齦表面呈桑葚狀或分葉狀。牙齦淡粉色，質(zhì)韌，有彈性，一般不易出血。w 治療：停