重癥患者的胃腸功能衰竭(2011.11.25濟(jì)南)

1、1重癥患者胃腸功能障礙重癥患者胃腸功能障礙及其對(duì)策及其對(duì)策2機(jī)體遭受嚴(yán)重打擊導(dǎo)致消化道功能的紊亂，主要機(jī)體遭受嚴(yán)重打擊導(dǎo)致消化道功能的紊亂，主要包括：包括：1、分解激素分泌增加，、分解激素分泌增加，蛋白分解加速，胃腸道蛋白分解加速，胃腸道黏膜變薄。黏膜變薄。2、兒茶酚胺大量釋放，、兒茶酚胺大量釋放，胃腸黏膜血管收縮，致胃腸黏膜血管收縮，致缺血、壞死，導(dǎo)致潰瘍、出血、穿孔。缺血、壞死，導(dǎo)致潰瘍、出血、穿孔。3、胃腸激素分泌紊亂，、胃腸激素分泌紊亂，包括胃泌素、神經(jīng)肽、包括胃泌素、神經(jīng)肽、血管活性腸肽等，使胃腸功能紊亂，出現(xiàn)腹脹、血管活性腸肽等，使胃腸功能紊亂，出現(xiàn)腹脹、嘔吐，胃腸蠕動(dòng)變緩甚至停止

2、。嘔吐，胃腸蠕動(dòng)變緩甚至停止。胃腸功能障礙的定義及診斷胃腸功能障礙的定義及診斷3胃腸功能障礙的病理改變胃腸功能障礙的病理改變-肉眼觀察肉眼觀察黏膜早期充血、黏膜早期充血、水腫，稍后可出水腫，稍后可出現(xiàn)黏膜出血或糜現(xiàn)黏膜出血或糜爛，隨后可出現(xiàn)爛，隨后可出現(xiàn)黏膜潰瘍。黏膜潰瘍。4胃腸功能障礙的病理改變胃腸功能障礙的病理改變-光鏡光鏡早期主要表現(xiàn)為黏膜早期主要表現(xiàn)為黏膜及黏膜下層充血、水及黏膜下層充血、水腫；以后，黏膜上皮腫；以后，黏膜上皮脫落，形成潰爛并伴脫落，形成潰爛并伴有局灶性出血；有局灶性出血；黏膜黏膜表面形成多個(gè)表淺潰表面形成多個(gè)表淺潰瘍。瘍。5胃腸功能障礙的病理改變胃腸功能障礙的病理改變

3、-電鏡電鏡胃黏膜胃黏膜上皮表面微絨毛減上皮表面微絨毛減少、變短，胞漿線粒少、變短，胞漿線粒體腫脹，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張、黏體腫脹，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張、黏膜下間質(zhì)水腫；膜下間質(zhì)水腫；小腸黏膜小腸黏膜上皮基質(zhì)水腫、上皮基質(zhì)水腫、線粒體腫脹，上皮表面微線粒體腫脹，上皮表面微絨毛變短、減少甚至上皮絨毛變短、減少甚至上皮表面細(xì)胞破壞。表面細(xì)胞破壞。6胃腸功能障礙代謝特點(diǎn)胃腸功能障礙代謝特點(diǎn)v營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足v營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收不良營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收不良v營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失增加v營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗增多營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗增多7胃腸道功能障礙的治療胃腸道功能障礙的治療2、實(shí)施恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持、實(shí)施恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持3、為胃腸細(xì)胞提

4、供營(yíng)養(yǎng)、為胃腸細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)4、清潔胃腸道并改善其微循環(huán)、清潔胃腸道并改善其微循環(huán)1、盡快恢復(fù)胃腸道正常狀態(tài)、盡快恢復(fù)胃腸道正常狀態(tài)81、盡快恢復(fù)乃至保證胃腸道血液灌注：、盡快恢復(fù)乃至保證胃腸道血液灌注：可以可以有效恢復(fù)并保持胃腸黏膜的屏障、吸收和分泌有效恢復(fù)并保持胃腸黏膜的屏障、吸收和分泌功能。功能。2、消除胃腸道水腫：、消除胃腸道水腫：胃腸道水腫直接影響其胃腸道水腫直接影響其正常功能。補(bǔ)充白蛋白以提高膠滲壓及適當(dāng)脫正常功能。補(bǔ)充白蛋白以提高膠滲壓及適當(dāng)脫水，可以有效消除胃腸道水腫，對(duì)恢復(fù)胃腸道水，可以有效消除胃腸道水腫，對(duì)恢復(fù)胃腸道正常功能至關(guān)重要。正常功能至關(guān)重要。盡快恢復(fù)胃腸道正常狀態(tài)盡

5、快恢復(fù)胃腸道正常狀態(tài)3、糾正水電、酸堿紊亂，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。、糾正水電、酸堿紊亂，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。94、應(yīng)用促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的藥物：、應(yīng)用促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的藥物：在除外機(jī)在除外機(jī)械性腸梗阻的基礎(chǔ)上應(yīng)用促使胃腸蠕動(dòng)的械性腸梗阻的基礎(chǔ)上應(yīng)用促使胃腸蠕動(dòng)的藥物，如嗎丁啉、西砂比利、四磨湯等。藥物，如嗎丁啉、西砂比利、四磨湯等。5、補(bǔ)充胃腸道益生菌、補(bǔ)充胃腸道益生菌如乳霉桿菌、雙如乳霉桿菌、雙歧桿菌等，有助于消化功能的恢復(fù)和保歧桿菌等，有助于消化功能的恢復(fù)和保持腸道菌群的穩(wěn)態(tài)。持腸道菌群的穩(wěn)態(tài)。盡快恢復(fù)胃腸道正常狀態(tài)盡快恢復(fù)胃腸道正常狀態(tài)10盡快恢復(fù)胃腸道正常狀態(tài)盡快恢復(fù)胃腸道正常狀態(tài)8、中西醫(yī)結(jié)合：、中

6、西醫(yī)結(jié)合：針灸、穴位按摩或注射針灸、穴位按摩或注射9、手術(shù)：、手術(shù)：有手術(shù)指證者如機(jī)械性腸梗阻應(yīng)該有手術(shù)指證者如機(jī)械性腸梗阻應(yīng)該考慮手術(shù)治療?？紤]手術(shù)治療。6、應(yīng)激性潰瘍出血：、應(yīng)激性潰瘍出血：根據(jù)患者出血量的多少根據(jù)患者出血量的多少確定治療方案。確定治療方案。7、抗生素性腹瀉：、抗生素性腹瀉：調(diào)整靜脈抗生素，口服萬(wàn)調(diào)整靜脈抗生素，口服萬(wàn)古霉素、甲硝唑等，必要時(shí)抗真菌治療。古霉素、甲硝唑等，必要時(shí)抗真菌治療。11胃腸道功能障礙的治療胃腸道功能障礙的治療2、實(shí)施恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持、實(shí)施恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持3、為胃腸細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)、為胃腸細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)4、清潔胃腸道并改善其微循環(huán)、清潔胃腸道并改善其微循環(huán)1、盡

7、快恢復(fù)胃腸道正常狀態(tài)、盡快恢復(fù)胃腸道正常狀態(tài)12EN？開(kāi)始開(kāi)始EN考慮考慮TPN維持維持EN，促進(jìn)經(jīng)口進(jìn)食，促進(jìn)經(jīng)口進(jìn)食EN+PN并在第并在第4天達(dá)天達(dá)到到100%目標(biāo)（目標(biāo)（20-30kcal/kg）3天內(nèi)天內(nèi)EN輸入輸入達(dá)到達(dá)到60%的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)？的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)？（20-30kcal/kg）EN增加？增加？減少減少PN能能不能不能能能能能不能不能不能不能Pichard C 2007營(yíng)養(yǎng)支持方案的選擇營(yíng)養(yǎng)支持方案的選擇13德國(guó)德國(guó)ICU營(yíng)養(yǎng)支持問(wèn)卷調(diào)查營(yíng)養(yǎng)支持問(wèn)卷調(diào)查 European J Anaesthesiology 2008,25:58-66開(kāi)始時(shí)何種營(yíng)養(yǎng)方式？開(kāi)始時(shí)何種營(yíng)養(yǎng)方式？14腸外營(yíng)

8、養(yǎng)輸注的方式腸外營(yíng)養(yǎng)輸注的方式-全合一全合一(AIO)是目前應(yīng)用最為廣泛的一種是目前應(yīng)用最為廣泛的一種PN制制劑。既將所有營(yíng)養(yǎng)液先混合在一劑。既將所有營(yíng)養(yǎng)液先混合在一個(gè)袋內(nèi)，然后輸注個(gè)袋內(nèi)，然后輸注(1224h勻速勻速持續(xù)滴注持續(xù)滴注)，使?fàn)I養(yǎng)液的利用更加使?fàn)I養(yǎng)液的利用更加充分、合理。充分、合理。15腸道是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的中心，腸道是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的中心，EN是最是最好的保護(hù)好的保護(hù)-只需只需24h的禁食，腸粘膜便開(kāi)的禁食，腸粘膜便開(kāi)始萎縮。始萎縮。營(yíng)養(yǎng)支持的原則：營(yíng)養(yǎng)支持的原則：能腸內(nèi)不腸外，消化能腸內(nèi)不腸外，消化道只要有功能就應(yīng)該應(yīng)用，有一部分功能道只要有功能就應(yīng)該應(yīng)用，有一部分功能就應(yīng)用一部

9、分。就應(yīng)用一部分。EN的重要性的重要性16EN刺激腸道免疫刺激腸道免疫保護(hù)淋巴組織保護(hù)淋巴組織 -全身免疫的全身免疫的50% 產(chǎn)生產(chǎn)生7080%的免疫球蛋白的免疫球蛋白(3倍于肝臟、骨髓和脾臟的產(chǎn)倍于肝臟、骨髓和脾臟的產(chǎn)生量生量)刺激腸粘膜，活化并維持腸道刺激腸粘膜，活化并維持腸道免疫功能免疫功能M.A.L.T.G.A.L.T.Kudsk, JPEN, Vol 32, No. 4. July- Aug 200817胃腸道功能存在或部分存在，胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者，應(yīng)優(yōu)先考慮給予者，應(yīng)優(yōu)先考慮給予EN，只有只有EN不可實(shí)施時(shí)才考慮不可實(shí)施

10、時(shí)才考慮PN。EN適應(yīng)證適應(yīng)證中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì), ,危重患者營(yíng)養(yǎng)支持危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)指導(dǎo)意見(jiàn)( (草案草案),2006),2006年年5 5月月 18有外科問(wèn)題，如完全性腸梗阻、有外科問(wèn)題，如完全性腸梗阻、腸壞死、消化道穿孔等；腸壞死、消化道穿孔等；有嚴(yán)重的腹脹或腹腔間室綜合征；有嚴(yán)重的腹脹或腹腔間室綜合征；胃腸道需要休息或嚴(yán)重的吸收不良者；胃腸道需要休息或嚴(yán)重的吸收不良者；急性重癥胰腺炎的早期；急性重癥胰腺炎的早期；EN禁忌癥禁忌癥19ESPEN腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南: -早期開(kāi)始早期開(kāi)始EN ( 12to24h)大損傷以后早期開(kāi)始大損傷以后早期開(kāi)始EN可減輕急

11、性反應(yīng)可減輕急性反應(yīng)1,2,51 Welsh Gut 1998; 2 Sigalet et al Can J Surg 2003,3 Sax et al. Am J Surg, 1996, 4 Zaloga, Crit Care Med 1999, 5 Oltermann M; Respir Care Clin 2006; 12:533-545 總液體量的總液體量的10%25% (約約500ml) 就可以保護(hù)腸道就可以保護(hù)腸道的功能的功能 (粘膜的完整性粘膜的完整性 and 腸道的通透性腸道的通透性 3,4)開(kāi)始開(kāi)始EN的時(shí)間比營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的量更加重要的時(shí)間比營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的量更加重要EN開(kāi)始越早，應(yīng)激

12、反應(yīng)越少開(kāi)始越早，應(yīng)激反應(yīng)越少20Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scand 1997.早期是否聞及腸鳴早期是否聞及腸鳴音音并非決定喂飼的指并非決定喂飼的指證證，在發(fā)病在發(fā)病2472h后，后，如果沒(méi)有禁忌證如果沒(méi)有禁忌證應(yīng)盡快給予應(yīng)盡快給予EN。嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下EN開(kāi)始的時(shí)間開(kāi)始的時(shí)間胃動(dòng)力異胃動(dòng)力異常常1-2d小腸動(dòng)力小腸動(dòng)力異常異常4-8h結(jié)腸動(dòng)力結(jié)腸動(dòng)力異常異常3-5d21EN輸注途徑輸注途徑EN制劑的類型制劑的類型要素膳要素膳(elemental diet)游離氨基酸：游離氨基酸：Vivonex(維沃維沃)短肽類：百普素、百普力短肽類：百普素、百

13、普力整蛋白制劑：整蛋白制劑：能全力、康全力、瑞先、安素等能全力、康全力、瑞先、安素等非要素膳非要素膳(non-elemental diet)含膳食纖維制劑：含膳食纖維制劑：能全力，康全力、瑞先等能全力，康全力、瑞先等高能量制劑：高能量制劑：能全力、瑞先等能全力、瑞先等免疫增強(qiáng)制劑：免疫增強(qiáng)制劑：茚沛、瑞能等茚沛、瑞能等勻漿制劑勻漿制劑(勻漿膳勻漿膳)特殊膳食特殊膳食(糖尿病飲食等糖尿病飲食等) 預(yù)消化制劑預(yù)消化制劑能否經(jīng)口進(jìn)食能否經(jīng)口進(jìn)食能能經(jīng)口進(jìn)食（熱卡夠否、經(jīng)口進(jìn)食（熱卡夠否、不夠加不夠加PN）否否胃腸有否功能胃腸有否功能有有EN（鼻飼）（鼻飼）消化吸收功能是否正常消化吸收功能是否正常是是

14、整蛋白配方整蛋白配方否否預(yù)消化制劑、家庭膳食（米湯、菜湯等）預(yù)消化制劑、家庭膳食（米湯、菜湯等）EN制劑的選擇制劑的選擇氨基酸氨基酸氨基酸載體氨基酸載體短肽載體短肽載體在吸收之前在吸收之前必需再消化必需再消化腸腔腸腔粘膜粘膜門靜脈門靜脈Andrassy RJ. 1990 American Dietetic Association Meeting， Oct 16 - 18， Denver， Colorado只有游離氨基只有游離氨基酸和酸和2、3肽肽可以可以直接被吸收利用直接被吸收利用4肽以上即要求肽以上即要求患者有一定消化患者有一定消化功能；功能；而肽鏈越而肽鏈越長(zhǎng)，對(duì)患者消化長(zhǎng)，對(duì)患者消化功能

15、要求越高功能要求越高短肽制劑短肽制劑:2和和3肽肽要素膳制劑要素膳制劑: :游離氨基酸游離氨基酸4肽之上肽之上制劑制劑預(yù)消化制劑的優(yōu)點(diǎn)預(yù)消化制劑的優(yōu)點(diǎn)分別、逐漸增加速度、濃度和量分別、逐漸增加速度、濃度和量速度不能過(guò)快速度不能過(guò)快(起始起始30ml/h)濃度不能過(guò)高濃度不能過(guò)高一次量不能增加過(guò)大一次量不能增加過(guò)大(200500ml/d)溫度不能過(guò)低溫度不能過(guò)低(稍高于入口溫度稍高于入口溫度)EN液輸注的具體要求液輸注的具體要求26胃腸道功能障礙的治療胃腸道功能障礙的治療2、實(shí)施恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持、實(shí)施恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持3、為胃腸細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)、為胃腸細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)4、清潔胃腸道并改善其微循環(huán)、清潔胃腸道并

16、改善其微循環(huán)1、盡快恢復(fù)胃腸道正常狀態(tài)、盡快恢復(fù)胃腸道正常狀態(tài)谷氨酰胺是胃腸道細(xì)胞以及免疫細(xì)胞谷氨酰胺是胃腸道細(xì)胞以及免疫細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，的主要能源物質(zhì)，其主要功能其主要功能維護(hù)腸黏膜屏障，減少腸通透性，維護(hù)腸黏膜屏障，減少腸通透性，防止防止細(xì)菌、內(nèi)毒素移位；細(xì)菌、內(nèi)毒素移位；維持腸道的生理功能維持腸道的生理功能(分泌和吸收分泌和吸收)；促進(jìn)氮平衡與蛋白質(zhì)合成；促進(jìn)氮平衡與蛋白質(zhì)合成；調(diào)節(jié)免疫功能。調(diào)節(jié)免疫功能。為胃腸細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)為胃腸細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)-谷氨酰胺谷氨酰胺肌肉蛋白質(zhì)降解肌肉蛋白質(zhì)降解 腸道粘膜的通透性增加腸道粘膜的通透性增加 免疫功能受損免疫功能受損谷氨酰胺缺乏的后果谷氨酰胺缺乏

17、的后果只有補(bǔ)充只有補(bǔ)充谷氨酰胺，谷氨酰胺， 才能糾正這種不良狀況才能糾正這種不良狀況 !持續(xù)分解代謝狀態(tài)持續(xù)分解代謝狀態(tài) 腸道細(xì)菌和毒素移位腸道細(xì)菌和毒素移位 免疫機(jī)能下降免疫機(jī)能下降中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)推薦意見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)推薦意見(jiàn)u接受接受PN的重癥患者的重癥患者應(yīng)早期補(bǔ)充藥理應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺劑量的谷氨酰胺(A級(jí)級(jí))；u靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率(B級(jí)級(jí))。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)，危重患者營(yíng)養(yǎng)支持中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)，危重

18、患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)指導(dǎo)意見(jiàn)( (草案草案) )，20062006年年5 5月月 30避免腸道粘膜萎縮避免腸道粘膜萎縮保護(hù)腸道正常菌群保護(hù)腸道正常菌群防止便秘和腹瀉防止便秘和腹瀉合成短鏈脂肪酸（合成短鏈脂肪酸（SCFA）SCFA的作用的作用提供結(jié)腸細(xì)胞能量，促進(jìn)增殖提供結(jié)腸細(xì)胞能量，促進(jìn)增殖提供腸道正常菌群生長(zhǎng)所需的提供腸道正常菌群生長(zhǎng)所需的營(yíng)養(yǎng)底物營(yíng)養(yǎng)底物為胃腸細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)為胃腸細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)-膳食纖維膳食纖維31膳食纖維對(duì)胃腸的影響膳食纖維對(duì)胃腸的影響延緩延緩 胃排空胃排空增加增加 大便重量大便重量刺激刺激 腸腸 蠕蠕 動(dòng)動(dòng)減少大便平減少大便平均通過(guò)時(shí)間均通過(guò)時(shí)間32胃腸道功能障礙的治療胃腸道功能障礙的治療2、實(shí)施恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持、實(shí)施恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持3、為胃腸細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)、為胃腸細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)4、清潔胃腸道并改善其微循環(huán)、清潔胃腸道并改善其微循環(huán)1、盡快恢復(fù)胃腸道正常狀態(tài)、盡快恢復(fù)胃腸道正常狀態(tài)33大黃恢復(fù)胃腸道功能的主要作用機(jī)制大黃恢復(fù)胃腸道功能的主要作用機(jī)制1、緩解腸麻痹，恢復(fù)胃腸功能；、緩解腸麻痹，恢復(fù)胃腸功能；3、穩(wěn)定腸道微生態(tài)環(huán)境，平衡腸道菌群；、穩(wěn)定腸道微生態(tài)環(huán)境，平衡腸道菌群；4、改善微循環(huán)，增加組織的灌流量；、改善微循環(huán)，增加組織的灌流量；5、良好的導(dǎo)瀉作用，清除腸道內(nèi)的有