胃癌-個(gè)案查房

1、 胃癌個(gè)案護(hù)理查房一般資料 患者陳梅仙、女、患者陳梅仙、女、7171歲、診斷：胃癌，住院號(hào)：歲、診斷：胃癌，住院號(hào)：544557544557 2014-03-032014-03-03因因“上腹部隱痛不適半年余上腹部隱痛不適半年余”就診，擬就診，擬“胃癌胃癌”入院，帶入入院，帶入PICCPICC置管一根，穿刺處固定好，穿刺點(diǎn)周圍皮置管一根，穿刺處固定好，穿刺點(diǎn)周圍皮膚感染，予紗布包扎，有高血壓史膚感染，予紗布包扎，有高血壓史3030余年，有化療治療史余年，有化療治療史4 4個(gè)療程，跌倒個(gè)療程，跌倒/ /墜床評(píng)分墜床評(píng)分2 2分，有青霉素過敏史。分，有青霉素過敏史。20132013年年1010月月

2、2727日胃鏡示：胃癌。日胃鏡示：胃癌。1010月月3030日胃鏡病理示：胃竇粘膜日胃鏡病理示：胃竇粘膜中分化腺癌。三大常規(guī)、血生化、凝血功能、腫瘤指標(biāo)、中分化腺癌。三大常規(guī)、血生化、凝血功能、腫瘤指標(biāo)、輸血前準(zhǔn)備基本正常。腹部輸血前準(zhǔn)備基本正常。腹部CTCT：胃竇部病變。心電圖、心：胃竇部病變。心電圖、心臟彩超、肺功能、全胸片基本正常。臟彩超、肺功能、全胸片基本正常。一般資料 2014-03-08 在全麻下行“根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)”,19:20回房，術(shù)后予吸氧3升/分、心電監(jiān)護(hù)、右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管、左臂PICC在位夾閉，胃腸減壓(03-22停)、鼻空腸營養(yǎng)管一根夾閉（03-26停）、腹帶固定、腹

3、腔引流管一根（03-26停），腹腔負(fù)壓引流管一根、保留導(dǎo)尿（03-19停）。遵醫(yī)囑予0.9%NS100ml+生長抑素3mg以4.2ml/h微泵泵入。疼痛評(píng)分6分，遵醫(yī)囑予0.9%NS100ml+嗎啡30mg以4.0ml/h微泵泵入。21:00疼痛評(píng)分4分。 03-13 03:00患者全身寒顫，予非那根25mg肌注。03:30耳溫患者現(xiàn)無寒戰(zhàn)，指導(dǎo)患者溫水擦身。04:00耳溫38.8C消炎痛栓1粒塞肛，04:50耳37.4C。 03-14 08:00患者腹腔負(fù)壓引流管引出褐色糞臭樣液體。遵醫(yī)囑留取樣本，細(xì)菌培養(yǎng)。 10:00患者呼吸急促，氧飽和度低，予吸氧3升/分，匯報(bào)醫(yī)生，現(xiàn)氧飽和度為98%，

4、予心電監(jiān)護(hù)，心率在116140次/分波動(dòng)，遵醫(yī)囑予西地蘭 后心率在90112次/分之間，心電圖示：房性早搏，予倍他樂克含服。 用藥 抗炎：頭孢唑啉（新泰林）、頭孢唑肟（韓國）、美羅培南 抑酸、保胃：生長抑素、泮托拉唑； 止咳化痰：蘭蘇； 營養(yǎng)支持治療： 腸外營養(yǎng)：有卡文、血漿、白蛋白、核糖核酸、康艾、 晶體紅細(xì)胞等 腸內(nèi)營養(yǎng)：有NS、能全素等 實(shí)驗(yàn)室檢查 03-12 03-12 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC:14.310WBC:14.310/L,N/L,N：84.8%84.8%， 血生化：血清白蛋白血生化：血清白蛋白27.22g/L27.22g/L， 前白蛋白：前白蛋白：133.4mg/L,133.

5、4mg/L, D- D-二聚體：二聚體：4891ug/L4891ug/L。 病理：遠(yuǎn)端胃中度慢性淺表萎縮性炎，灶區(qū)腸化病理：遠(yuǎn)端胃中度慢性淺表萎縮性炎，灶區(qū)腸化 伴腺上皮輕伴腺上皮輕 中度不典型增生。中度不典型增生。 體格檢查 生命體征：耳溫：生命體征：耳溫： P P：7575次次/ /分分 R:20R:20次次/ /分分 BP:110/70mmHgBP:110/70mmHg 一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，表情自如，一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，表情自如，言語流利，慢性病容，神智清楚言語流利，慢性病容，神智清楚 皮膚粘膜：全身皮膚及粘膜正常，無皮疹皮膚粘膜：全身皮膚及粘膜正

6、常，無皮疹 聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲疾病相關(guān)知識(shí) 1 1概述概述 胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，在我國其發(fā)病率居各類胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，在我國其發(fā)病率居各類腫瘤的首位。臨床上以上腹痛，伴有消瘦等為主要表現(xiàn)。腫瘤的首位。臨床上以上腹痛，伴有消瘦等為主要表現(xiàn)。早診斷、早治療為本病的關(guān)鍵，手術(shù)治療為首選措施。早診斷、早治療為本病的關(guān)鍵，手術(shù)治療為首選措施。病因和發(fā)病機(jī)制1. 1. 環(huán)境和飲食因素環(huán)境和飲食因素 不同國家與地區(qū)發(fā)病率的明顯差別說明與環(huán)境不同國家與地區(qū)發(fā)病率的明顯差別說明與環(huán)境因素有關(guān)，其中最主要的是飲食因素。攝入過多的食鹽、高鹽的腌制因素有關(guān)，

7、其中最主要的是飲食因素。攝入過多的食鹽、高鹽的腌制食品、熏制魚類、亞硝胺類化合物的食物是誘發(fā)胃癌的相關(guān)因素等。食品、熏制魚類、亞硝胺類化合物的食物是誘發(fā)胃癌的相關(guān)因素等。 2. 2. 幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染 大量研究表明，大量研究表明，. .幽門螺桿菌是胃癌發(fā)病的危險(xiǎn)幽門螺桿菌是胃癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素。幽門螺桿菌所分泌的毒素能使胃粘膜病變，從而發(fā)生癌變。因素。幽門螺桿菌所分泌的毒素能使胃粘膜病變，從而發(fā)生癌變。3. 3. 遺傳因素遺傳因素 某些家庭中胃癌發(fā)病率較高。胃癌患者親屬的胃癌發(fā)某些家庭中胃癌發(fā)病率較高。胃癌患者親屬的胃癌發(fā)病率高出于正常人四倍。一些資料表明胃癌發(fā)生于病率高出于正常人四

8、倍。一些資料表明胃癌發(fā)生于A A血型的人較血型的人較O O血型血型者為多。者為多。 4. 4. 免疫因素免疫因素 免疫功能低下的人胃癌發(fā)病率較高。免疫功能低下的人胃癌發(fā)病率較高。5. 5. 癌前期變化癌前期變化 所謂癌前期變化是指某些具有較強(qiáng)的惡變傾向的病所謂癌前期變化是指某些具有較強(qiáng)的惡變傾向的病變，這種病變?nèi)绮挥枰蕴幚?，有可能發(fā)展為胃癌。癌前期變化包括癌變，這種病變?nèi)绮挥枰蕴幚?，有可能發(fā)展為胃癌。癌前期變化包括癌前期狀態(tài)與癌前期病變前期狀態(tài)與癌前期病變. .病理 胃癌的發(fā)生部位，可發(fā)生于胃的任何部位，半數(shù)以上發(fā)生胃癌的發(fā)生部位，可發(fā)生于胃的任何部位，半數(shù)以上發(fā)生于胃竇部、胃小彎及前后壁，其

9、次在賁門部，胃體區(qū)相對(duì)于胃竇部、胃小彎及前后壁，其次在賁門部，胃體區(qū)相對(duì)較少。較少。 1.1.具體形態(tài)分型具體形態(tài)分型 ：早期胃癌、中晚期胃癌。：早期胃癌、中晚期胃癌。 2.2.組織分型：腺癌、粘液癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、類癌組織分型：腺癌、粘液癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、類癌等。等。 3.3.轉(zhuǎn)移途徑直：接播散、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（占胃癌轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)移途徑直：接播散、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（占胃癌轉(zhuǎn)移的70%70%）、血行轉(zhuǎn)移。）、血行轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)（一）癥狀（一）癥狀1 1、早期胃癌、早期胃癌 70%70%以上無明顯癥狀，有時(shí)出現(xiàn)上腹部飽脹不適或隱以上無明顯癥狀，有時(shí)出現(xiàn)上腹部飽脹不適或隱痛、泛酸、噯氣、惡心，偶有嘔

10、吐、食欲減退等非特異性的上消化道痛、泛酸、噯氣、惡心，偶有嘔吐、食欲減退等非特異性的上消化道出血癥狀，容易被忽視。出血癥狀，容易被忽視。 2 2、進(jìn)展期胃癌、進(jìn)展期胃癌 最早出現(xiàn)的癥狀是上腹部疼痛，伴食欲不振、厭食、最早出現(xiàn)的癥狀是上腹部疼痛，伴食欲不振、厭食、腹痛、惡心、嘔吐、貧血等，繼之會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性隱痛，進(jìn)食后加劇，腹痛、惡心、嘔吐、貧血等，繼之會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性隱痛，進(jìn)食后加劇，解痙及抗酸劑無效解痙及抗酸劑無效（二）體征（二）體征 早期胃癌體征并不明顯。很多晚期胃癌患者可于上腹部觸及腫塊，質(zhì)早期胃癌體征并不明顯。很多晚期胃癌患者可于上腹部觸及腫塊，質(zhì)堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)狀，隨呼吸上下移動(dòng)。胃癌可直接蔓延

11、至鄰近的胰腺、肝堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)狀，隨呼吸上下移動(dòng)。胃癌可直接蔓延至鄰近的胰腺、肝臟、橫結(jié)腸臟、橫結(jié)腸; ;也可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移至胃周圍淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，這時(shí)可也可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移至胃周圍淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，這時(shí)可捫及固定不移的腫塊捫及固定不移的腫塊; ;在左鎖骨上窩和腋下捫及腫大的淋巴結(jié)在左鎖骨上窩和腋下捫及腫大的淋巴結(jié); ;或出現(xiàn)或出現(xiàn)腹水、黃疸、肝腫大、直腸陷凹內(nèi)腫物。晚期胃癌可因腹膜和肝臟轉(zhuǎn)腹水、黃疸、肝腫大、直腸陷凹內(nèi)腫物。晚期胃癌可因腹膜和肝臟轉(zhuǎn)移或門靜脈被癌腫阻塞而引起腹水。移或門靜脈被癌腫阻塞而引起腹水。護(hù)理診斷及措施 (術(shù)前） 2014-03-03 08:002014-03-03 08:00

12、焦慮焦慮 與對(duì)疾病的發(fā)展及預(yù)后缺乏了解、與對(duì)疾病的發(fā)展及預(yù)后缺乏了解、對(duì)疾病的治療效果沒有信心有關(guān)。對(duì)疾病的治療效果沒有信心有關(guān)。 護(hù)理措施：心理護(hù)理護(hù)理措施：心理護(hù)理 對(duì)胃癌患者，在護(hù)理工作中要注意對(duì)胃癌患者，在護(hù)理工作中要注意發(fā)現(xiàn)病人的情緒變化，護(hù)士要注意根據(jù)病人的需要程度和發(fā)現(xiàn)病人的情緒變化，護(hù)士要注意根據(jù)病人的需要程度和接受能力提供信息；要盡可能采用非技術(shù)性語言使病人能接受能力提供信息；要盡可能采用非技術(shù)性語言使病人能聽得懂，幫助分析治療中的有利條件和進(jìn)步、使病人看到聽得懂，幫助分析治療中的有利條件和進(jìn)步、使病人看到希望，消除病人的顧慮和消極心理，增強(qiáng)對(duì)治療的信心，希望，消除病人的顧慮

13、和消極心理，增強(qiáng)對(duì)治療的信心，能夠積極配合治療和護(hù)理。能夠積極配合治療和護(hù)理。 護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：2014-03-08 08:00 2014-03-08 08:00 患者情緒穩(wěn)定，能積極配患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)理。合治療和護(hù)理。護(hù)理診斷及措施（術(shù)前）2014-03-03 08:002014-03-03 08:00營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 與下列因素有關(guān)：胃功能降與下列因素有關(guān)：胃功能降低、營養(yǎng)攝入不足；腫瘤低、營養(yǎng)攝入不足；腫瘤護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 1 告知病人其營養(yǎng)狀況。告知病人其營養(yǎng)狀況。 2 2 向病人講解術(shù)前營養(yǎng)對(duì)手術(shù)耐受能力及術(shù)后康復(fù)的重向病人講解術(shù)前營養(yǎng)對(duì)手術(shù)耐受能力及術(shù)后

14、康復(fù)的重 要性。要性。 3 3 為病人提供潔凈、清新的進(jìn)餐環(huán)境。為病人提供潔凈、清新的進(jìn)餐環(huán)境。 4 4 指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量飲食。指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量飲食。 5 5 鼓勵(lì)病人少食多餐。鼓勵(lì)病人少食多餐。護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：2014-03-07 08:00 2014-03-07 08:00 患者各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)正常，適患者各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)正常，適宜手術(shù)。宜手術(shù)。腸外營養(yǎng)的護(hù)理 導(dǎo)管的護(hù)理：每天清潔、消毒靜脈穿刺部位，更換敷料觀導(dǎo)管的護(hù)理：每天清潔、消毒靜脈穿刺部位，更換敷料觀察穿刺部位有無紅腫、痛、熱等感染征象察穿刺部位有無紅腫、痛、熱等感染征象 ； 營養(yǎng)液的配置和管理：配制時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌

15、操作技術(shù)，現(xiàn)營養(yǎng)液的配置和管理：配制時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，現(xiàn)用現(xiàn)配，若暫時(shí)不輸注，應(yīng)以用現(xiàn)配，若暫時(shí)不輸注，應(yīng)以4C4C保存于冰箱內(nèi)；在輸注保存于冰箱內(nèi)；在輸注前前0.5-10.5-1小時(shí)取出、置室溫下復(fù)溫后再輸保證配制的營養(yǎng)小時(shí)取出、置室溫下復(fù)溫后再輸保證配制的營養(yǎng)液在液在2424小時(shí)內(nèi)輸完，輸注過程和輸注系統(tǒng)保持連續(xù)性小時(shí)內(nèi)輸完，輸注過程和輸注系統(tǒng)保持連續(xù)性 ； 觀察和預(yù)防并發(fā)癥：交接班密切觀察局部有無出血或觀察觀察和預(yù)防并發(fā)癥：交接班密切觀察局部有無出血或觀察引流液引流液 的性狀，有無發(fā)生乳糜瘺各班次交接深靜脈置管的性狀，有無發(fā)生乳糜瘺各班次交接深靜脈置管外露刻度，禁止經(jīng)導(dǎo)管抽血或輸血

16、外露刻度，禁止經(jīng)導(dǎo)管抽血或輸血 ）。）。護(hù)理診斷及措施2014-03-03 08:002014-03-03 08:00知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 缺乏有關(guān)胃癌的醫(yī)護(hù)知識(shí)。缺乏有關(guān)胃癌的醫(yī)護(hù)知識(shí)。護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 1告知患者各項(xiàng)檢查治療應(yīng)注意并遵守的事宜。告知患者各項(xiàng)檢查治療應(yīng)注意并遵守的事宜。2 2 完善術(shù)前準(zhǔn)備：如練習(xí)有效咳嗽及床上活動(dòng)技巧，告知完善術(shù)前準(zhǔn)備：如練習(xí)有效咳嗽及床上活動(dòng)技巧，告知必要性。必要性。3 3 鼓勵(lì)病人提出疑問，并耐心給予解答。鼓勵(lì)病人提出疑問，并耐心給予解答。4 4 利用病房內(nèi)宣傳資料，告知患者及家屬術(shù)前術(shù)后注意事利用病房內(nèi)宣傳資料，告知患者及家屬術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)。項(xiàng)。

17、護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：2014-03-27 17:00 2014-03-27 17:00 患者知曉手術(shù)后注意事項(xiàng)，患者知曉手術(shù)后注意事項(xiàng)，能配合治療和護(hù)理。能配合治療和護(hù)理。護(hù)理診斷及措施（術(shù)后）2014-03-08 19:202014-03-08 19:20疼痛疼痛 與手術(shù)有關(guān)與手術(shù)有關(guān)護(hù)理護(hù)理措施措施： 1 1觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間，了解觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間，了解疼痛原因疼痛原因。 2 2為病人提供安靜、舒適的休息環(huán)境。為病人提供安靜、舒適的休息環(huán)境。 3 3協(xié)助病人取半坐臥位，減輕切口張力。協(xié)助病人取半坐臥位，減輕切口張力。 4 4妥善固定引流管，防止因引流妥善固定引流管，防止因

18、引流管牽拉而導(dǎo)致疼痛管牽拉而導(dǎo)致疼痛。 5 5指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)應(yīng)用手按住傷口兩側(cè)，指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)應(yīng)用手按住傷口兩側(cè)，減輕因減輕因腹壓增加腹壓增加而引起的切口疼痛。而引起的切口疼痛。 6 6囑病人改變體位時(shí)動(dòng)作宜緩慢。囑病人改變體位時(shí)動(dòng)作宜緩慢。 7 7病人訴說有疼痛時(shí)，護(hù)士應(yīng)表示相信與病人訴說有疼痛時(shí)，護(hù)士應(yīng)表示相信與同情并同情并遵醫(yī)囑正遵醫(yī)囑正確使用止痛劑，觀察療效。確使用止痛劑，觀察療效。護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：2014-03-27 17:00 2014-03-27 17:00 患者疼痛患者疼痛評(píng)分評(píng)分1 1分分。護(hù)理診斷及措施（術(shù)后）2014-03-08 19:202014-03-08 19:

19、20清理呼吸道清理呼吸道低效：與咳痰無力、傷口疼低效：與咳痰無力、傷口疼 痛、留置胃管痛、留置胃管有關(guān)有關(guān) 護(hù)理護(hù)理措施措施： 1 1及時(shí)清除痰液，保持呼吸道通暢。及時(shí)清除痰液，保持呼吸道通暢。 2 2鼓勵(lì)病人用力咳痰，更換體位和多飲水。鼓勵(lì)病人用力咳痰，更換體位和多飲水。 3 3對(duì)于對(duì)于痰液黏稠病人，要加強(qiáng)霧化。稀釋痰液黏稠病人，要加強(qiáng)霧化。稀釋痰液痰液，咳嗽無力，咳嗽無力定時(shí)協(xié)助翻身、拍背，定時(shí)協(xié)助翻身、拍背，促進(jìn)排促進(jìn)排痰，保持呼吸道通暢痰，保持呼吸道通暢 4 4遵醫(yī)囑予遵醫(yī)囑予霧化吸入，每日霧化吸入，每日2323次，每次次，每次1520min1520min。2014-03-27 201

20、4-03-27 17:00 17:00 患者痰液能自行咳出，呼吸平穩(wěn)?；颊咛狄耗茏孕锌瘸?，呼吸平穩(wěn)。護(hù)理診斷及措施（術(shù)后）2014-03-08 19:202014-03-08 19:20有體液不足的危險(xiǎn)：與禁食有體液不足的危險(xiǎn)：與禁食，手術(shù)，手術(shù) 創(chuàng)傷創(chuàng)傷, ,出汗多有關(guān)。出汗多有關(guān)。護(hù)理措施護(hù)理措施： 1 1嚴(yán)密嚴(yán)密觀察患者的生命體征，防止觀察患者的生命體征，防止并發(fā)癥的發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生。 2 2嚴(yán)密嚴(yán)密觀察患者的尿量并予記錄。觀察患者的尿量并予記錄。 3 3妥善妥善固定各引流管，嚴(yán)密觀察各引流固定各引流管，嚴(yán)密觀察各引流液的色液的色、質(zhì)、質(zhì)、量量 4 4遵遵醫(yī)囑予補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)及醫(yī)囑予

21、補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡酸堿平衡。待胃腸功能。待胃腸功能恢復(fù)后，做好飲食指導(dǎo)?；謴?fù)后，做好飲食指導(dǎo)。 5 5觀察觀察患者皮膚粘膜的濕潤度，及時(shí)患者皮膚粘膜的濕潤度，及時(shí)聽取患者聽取患者的主訴。的主訴。護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：2014-03-27 17:00 2014-03-27 17:00 患者生命體征正常，尿量正患者生命體征正常，尿量正常常 。護(hù)理診斷及措施（術(shù)后）2014-03-08 19:20 2014-03-08 19:20 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與禁食，與禁食，術(shù)后高機(jī)體代謝狀態(tài)有關(guān)。術(shù)后高機(jī)體代謝狀態(tài)有關(guān)。護(hù)理措施護(hù)理措施： 1 1遵遵醫(yī)囑補(bǔ)液及輸注機(jī)體

22、所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)。醫(yī)囑補(bǔ)液及輸注機(jī)體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)。 2 2遵遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)（空腸營養(yǎng)管內(nèi)緩慢滴注能全素）和醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)（空腸營養(yǎng)管內(nèi)緩慢滴注能全素）和腸外營養(yǎng)（靜脈輸注補(bǔ)液、輸血、輸?shù)鞍祝?。腸外營養(yǎng)（靜脈輸注補(bǔ)液、輸血、輸?shù)鞍祝?3 3腸腸功能恢復(fù)后，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑進(jìn)食。功能恢復(fù)后，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑進(jìn)食。護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：2014-03-27 2014-03-27 17:00 17:00 患者未見明顯患者未見明顯消瘦。消瘦。護(hù)理診斷及措施（術(shù)后）2014-03-08 19:20 2014-03-08 19:20 有引流失效的可能有引流失效的可能 與與引流管引流管扭扭 曲、折疊曲、

23、折疊、脫落有關(guān)、脫落有關(guān)護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 1告知家屬留置引流管的重要性，并保持引流告知家屬留置引流管的重要性，并保持引流 通暢。通暢。 2 2妥善固定各引流管，進(jìn)行護(hù)理操作，床上翻身活動(dòng)時(shí)，妥善固定各引流管，進(jìn)行護(hù)理操作，床上翻身活動(dòng)時(shí)，防止引流管折疊、扭曲、滑脫防止引流管折疊、扭曲、滑脫。 3 3觀察引流液的色、質(zhì)、量，若發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生觀察引流液的色、質(zhì)、量，若發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。處理。護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：2014-03-27 17:00 2014-03-27 17:00 患者各引流管固定在位，引患者各引流管固定在位，引流通暢、無非計(jì)劃拔管。流通暢、無非計(jì)劃拔管。護(hù)理

24、診斷及措施（術(shù)后）2014-03-08 2014-03-08 19:20 19:20 潛在并發(fā)癥：出血，感染，吻合口瘺，潛在并發(fā)癥：出血，感染，吻合口瘺，傾倒綜合征傾倒綜合征 。護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 1密切觀察生命體征，尤其是體溫的變化，密切觀察引流密切觀察生命體征，尤其是體溫的變化，密切觀察引流液的色質(zhì)，量及傷口情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。液的色質(zhì)，量及傷口情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。 2 2予病人予半臥位，促進(jìn)炎癥局限。予病人予半臥位，促進(jìn)炎癥局限。 3 3指導(dǎo)其指導(dǎo)其Q2HQ2H翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，必要時(shí)遵醫(yī)囑予霧翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，必要時(shí)遵醫(yī)囑予霧化吸入?；搿?4 4嚴(yán)

25、格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作。 5 5遵醫(yī)囑予抗生素補(bǔ)液治療。遵醫(yī)囑予抗生素補(bǔ)液治療。護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：2014-03-14 08:002014-03-14 08:00患者出現(xiàn)胰瘺?；颊叱霈F(xiàn)胰瘺。護(hù)理診斷及措施（術(shù)后）2014-03-13 2014-03-13 03:30 03:30 發(fā)熱發(fā)熱 與術(shù)后感染及壞死組織吸收有關(guān)與術(shù)后感染及壞死組織吸收有關(guān) 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 1注意休息，可以減少能量的消耗，有利于機(jī)體的注意休息，可以減少能量的消耗，有利于機(jī)體的恢復(fù)?；謴?fù)。 2 2口腔護(hù)理口腔護(hù)理 3 3皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理 發(fā)熱時(shí)大量出汗及時(shí)幫助患者擦干身體，更發(fā)熱時(shí)大量出汗及時(shí)幫

26、助患者擦干身體，更 換清潔換清潔的衣物和床單的衣物和床單元。元。 4 4物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰袋物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰袋冷敷。冷敷。 5 5藥物降溫：遵醫(yī)囑藥物降溫：遵醫(yī)囑執(zhí)行。執(zhí)行。 護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：2014-03-27 17:00 2014-03-27 17:00 患者體溫正常?；颊唧w溫正常。護(hù)理診斷及措施（術(shù)后） 2014-03-14 08:002014-03-14 08:00皮膚完整性受損的可能皮膚完整性受損的可能 與術(shù)后長期與術(shù)后長期臥床、疼痛導(dǎo)致的強(qiáng)迫體位有關(guān)臥床、疼痛導(dǎo)致的強(qiáng)迫體位有關(guān)護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 1向向病人強(qiáng)調(diào)翻身、預(yù)防壓瘡的重要性，使病人能

27、正確對(duì)病人強(qiáng)調(diào)翻身、預(yù)防壓瘡的重要性，使病人能正確對(duì)待，提高自護(hù)皮膚的意識(shí)待，提高自護(hù)皮膚的意識(shí)。 2 2給給病人提供自護(hù)皮膚的方法病人提供自護(hù)皮膚的方法：給：給病人穿棉質(zhì)病人穿棉質(zhì)內(nèi)衣；修剪內(nèi)衣；修剪指甲，清潔指甲，清潔雙手、全身皮膚，并雙手、全身皮膚，并適當(dāng)使用潤膚劑適當(dāng)使用潤膚劑，切忌，切忌抓抓撓皮膚，禁用肥皂及過燙熱水擦洗撓皮膚，禁用肥皂及過燙熱水擦洗。 3 3每班交接，應(yīng)用每班交接，應(yīng)用BradenBraden評(píng)分表評(píng)估患者皮膚情況，及時(shí)評(píng)分表評(píng)估患者皮膚情況，及時(shí)采取預(yù)防措施，如使用氣墊床，透明貼保護(hù)局部皮膚、建采取預(yù)防措施，如使用氣墊床，透明貼保護(hù)局部皮膚、建立翻身卡、督促患者翻

28、身。立翻身卡、督促患者翻身。 4 4保持床單位清潔、干燥、平坦，各引流管固定到位。保持床單位清潔、干燥、平坦，各引流管固定到位。護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：2014-03-27 17:00 2014-03-27 17:00 患者皮膚完整，無破損?；颊咂つw完整，無破損。胰瘺的概念 胰腺疾病、手術(shù)和創(chuàng)傷都可以引起主胰管及其分支的破裂胰腺疾病、手術(shù)和創(chuàng)傷都可以引起主胰管及其分支的破裂，使胰液外漏。胰液少量漏出，可被周圍器官的漿膜吸收，使胰液外漏。胰液少量漏出，可被周圍器官的漿膜吸收或包裹形成假性囊腫；若流入腹腔，也可導(dǎo)致胰源性腹水或包裹形成假性囊腫；若流入腹腔，也可導(dǎo)致胰源性腹水。當(dāng)漏出量較大，且長時(shí)間不愈

29、合時(shí)，才稱為胰瘺。當(dāng)漏出量較大，且長時(shí)間不愈合時(shí)，才稱為胰瘺。 胰瘺不是一種獨(dú)立的疾病，而是胰腺疾病和創(chuàng)傷后的并胰瘺不是一種獨(dú)立的疾病，而是胰腺疾病和創(chuàng)傷后的并發(fā)癥。大部分胰瘺可以經(jīng)過正確的保守治療痊愈，只有少發(fā)癥。大部分胰瘺可以經(jīng)過正確的保守治療痊愈，只有少數(shù)需要手術(shù)治療數(shù)需要手術(shù)治療胰瘺的分類 一、胰內(nèi)瘺和胰外瘺 二、高流量胰瘺和低流量胰瘺 三、單純型胰瘺和混合型胰瘺 四、簡單胰瘺和復(fù)雜胰瘺 臨床上的胰瘺一般指的是胰外瘺 胰瘺的病因及發(fā)病機(jī)制 一、各種胰腺和胰腺周圍器官的外科操作一、各種胰腺和胰腺周圍器官的外科操作 二、胰腺創(chuàng)傷二、胰腺創(chuàng)傷 三、胰腺炎三、胰腺炎 四、其他胰腺疾病四、其他胰

30、腺疾病 胰液通過破裂的胰管外溢時(shí)，若沒有遇到腸液，則呈現(xiàn)清胰液通過破裂的胰管外溢時(shí)，若沒有遇到腸液，則呈現(xiàn)清亮的漿液性液體，對(duì)組織的腐蝕性不大，主要造成水電解亮的漿液性液體，對(duì)組織的腐蝕性不大，主要造成水電解質(zhì)和消化酶類的丟失；若被膽汁、十二指腸液等腸激酶激質(zhì)和消化酶類的丟失；若被膽汁、十二指腸液等腸激酶激活，則對(duì)周圍的組織、器官產(chǎn)生嚴(yán)重的消化和腐蝕作用，活，則對(duì)周圍的組織、器官產(chǎn)生嚴(yán)重的消化和腐蝕作用，造成組織壞死、出血和繼發(fā)感染，嚴(yán)重可導(dǎo)致病人多器官造成組織壞死、出血和繼發(fā)感染，嚴(yán)重可導(dǎo)致病人多器官功能損害，甚至死亡。功能損害，甚至死亡。胰瘺的診斷 可通過病史、臨床表現(xiàn)、生化檢查和影像學(xué)檢

31、查等獲得。 病史：胰瘺發(fā)生前，患者可能存在著胰腺和胰周器官的外科操作、創(chuàng)傷、壞死性胰腺炎、胰腺膿腫、假性囊腫和慢性胰腺炎急性發(fā)作等疾病。 臨床表現(xiàn)：在累及胰腺的外科操作后，從引流管或皮膚竇道內(nèi)流出大量液體，可為“泉水”般清亮，也可以是從淡綠色到暗紅色渾濁的液體，每天引流量大于50mL，引流時(shí)間超過2周。 生化檢查：臨床懷疑胰瘺的病人常常通過檢測引流液中胰淀粉酶的升高而確診，但是升高的量仍存在不同的看法。一般認(rèn)為連續(xù)監(jiān)測引流液中淀粉酶的濃度至少要超過血清濃度的3到4倍，才能診斷為胰瘺，也有以引流液淀粉酶大于1000U/L為胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 胰瘺的診斷 影像學(xué)檢查 ： 1竇道造影 :竇道造影操作簡

32、單，是最常用的診斷方法。引流時(shí)間超過2周后，經(jīng)瘺口注入造影劑，可顯示竇道的走行、胰管破口的位置以及胰液流出道是否通暢等。 2CT: 3內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影 (ERCP ) 4其他技術(shù)： 如血管造影術(shù)，只有當(dāng)胰瘺合并出血時(shí)，才通過血管造影判斷出血的位置和進(jìn)行栓塞治療。 胰瘺的治療 胰瘺的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。 大部分胰瘺經(jīng)過非手術(shù)治療后可自行關(guān)閉，只有少數(shù)病人需要選擇手術(shù)治療。胰瘺的治療非手術(shù)治療1 支持治療 ：盡管支持治療本身沒有治愈作用，但所有的措施對(duì)胰瘺的愈合也起到關(guān)鍵作用。 2 充分的引流：1）皮膚的保護(hù) 2）維持水電解質(zhì)平衡 3）抗生素的使用 4）其他措施 ： 包括應(yīng)用Oddi括約肌松弛藥物、括約肌切開術(shù)和內(nèi)窺鏡指導(dǎo)下支架植入術(shù)等措施。3特殊治療：包括所有針對(duì)于減少胰瘺流量和最終獲得痊愈的措施。 主要方法有竇道的人工封堵、胰腺的休息和分泌功能的抑制等。 胰瘺的治療手術(shù)治療1目的：是使外漏的胰液重新進(jìn)入腸道，只有很少的胰瘺病人最終選擇手術(shù)治療。 2手術(shù)指征： 胰管破裂，伴隨胰瘺起源的胰體和剩余的胰管系統(tǒng)間存在解剖學(xué)的中斷； 胰瘺持續(xù)存在，同時(shí)有正常胰液流出