昏迷患者氣管切開后種氣道濕化的效果比較

1、昏迷患者氣管切開后2種氣道濕化的效果比較全銀鳳 郭艷 李彩錢 李自然【摘要】目的 通過比較2種濕化方法在重癥昏迷患者非機(jī)械通氣的狀況下對人工氣道濕化臨床效果的影響，為進(jìn)一步選擇合理有效的濕化方法提供臨床上的證據(jù)。方法 將行氣管切開術(shù)的72例重癥昏迷患者通過隨機(jī)數(shù)字表的方法隨機(jī)分成2組，A組（輸液泵控制持續(xù)氣道濕化組），B組（傳統(tǒng)的間斷氣道濕化組），并從痰痂形成、吸痰次數(shù)、刺激性咳嗽、對血氧飽和度的影響、氣管粘膜損傷程度以及肺部感染率等方面進(jìn)行比較。結(jié)果 A組在對氣道的濕化效果、防止和減少并發(fā)癥方面的指標(biāo)均明顯優(yōu)于B組（p0.05）。結(jié)論 昏迷患者氣管切開后，輸液泵控制持續(xù)滴注濕化方法的效果明顯

2、優(yōu)于傳統(tǒng)間斷濕化的方法，且方法簡單，節(jié)省人力，值得臨床推廣?！娟P(guān)鍵詞】昏迷；人工氣道；氣道濕化；護(hù)理氣管切開是解除重癥昏迷患者（GCS評分：3-8分）呼吸道梗阻的重要搶救措施，但行氣管切開術(shù)后，外界空氣未經(jīng)過上氣道的加溫、加濕及濾過處理就直接進(jìn)入病人的下呼吸道，常造成呼吸道粘膜干燥，痰液干結(jié)不易排出，無形中增加了下呼吸道感染和墜積肺炎的機(jī)會1。因此，為了維持呼吸道的通暢性，減少甚至阻止并發(fā)癥的發(fā)生，對人工氣道常規(guī)進(jìn)行濕化護(hù)理就顯得尤為重要。鑒于此，我們在72例行氣管切開的昏迷患者中采用輸液泵控制持續(xù)氣道濕化和傳統(tǒng)的間斷氣道濕化兩種方法對氣道進(jìn)行護(hù)理，并比較了兩者的臨床效果，以期為建立最優(yōu)的人工

3、氣道濕化方案提供臨床依據(jù)。現(xiàn)報告如下。1 資料與方法1.1 研究對象 將我院ICU及神經(jīng)外科2008年1月至2011年12月間符合條件（昏迷，氣管切開，非機(jī)械通氣，并在氣管切開1周內(nèi)未死亡）的72例患者納入研究范疇，并通過隨機(jī)數(shù)字表將其隨機(jī)分成A組（輸液泵控制持續(xù)濕化組）、B組（傳統(tǒng)的間斷濕化組）。其中A組36例，男19例，女17例，年齡684歲，平均年齡58.223.1歲；B組36例，男21例，女15例，年齡1282歲，平均年齡57.820.6歲。其中腦出血患者28例（38.89），腦血管病15例（20.83），重度顱腦損傷29例（40.28）；且所有患者行氣管術(shù)前均經(jīng)常規(guī)胸片或胸部CT證實

4、無肺部感染。兩組患者的年齡、性別、病情嚴(yán)重程度以及用藥等一般情況方面進(jìn)行相互比較并無顯著差異（P0.05），具有可比性。1.2 方法 首先將4000u的糜蛋白酶、8萬u的慶大霉素以及10mg的地塞米松加入250ml 0.45%的滅菌鹽水中配置成濕化液，然后按如下步驟對患者氣道進(jìn)行濕化處理：A組：用5號頭皮針連接裝有上述濕化液的輸液器，將剪掉針頭后的軟管直接插入氣管套管內(nèi)（5cm左右），與氧氣管一并固定在氣管套管外周，并根據(jù)痰液量及粘稠度調(diào)節(jié)好輸液泵的滴注速度（一般為2-10ml/h）。B組：通過一次性注射器沿氣管套管內(nèi)壁緩緩注入上述濕化液（每次1-3ml，12次/每小時），并可根據(jù)實際情況調(diào)整

5、濕化液的用量與使用頻率。1.3 評價指標(biāo) 血氧飽和度（SPO2）：以濕化吸痰時血氧飽和度值較基礎(chǔ)值下降5%以上作為評價標(biāo)準(zhǔn)2。吸痰次數(shù)：患者煩燥不安，氣道內(nèi)有痰鳴音，有呼吸道梗阻表現(xiàn)，或有痰液咳出至氣管套管內(nèi)需吸痰。痰痂形成：滿足下列條件之一即為痰痂形成3：吸痰后有痰痂附著于吸痰管內(nèi)或管壁；發(fā)現(xiàn)痰痂附著于氣管套管內(nèi)。刺激性咳嗽：患者連續(xù)咳嗽或嗆咳。氣道粘膜損傷：吸痰時痰中帶血絲或吸出血性痰液。肺部感染：結(jié)合病人體溫、痰液、肺部啰音，胸部X線檢查（常規(guī)以氣管切開后一周內(nèi)）。1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的處理。計數(shù)資料采用百分率（）表示，組間比較用2檢驗；當(dāng)

6、P0.05時即表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié)果A組（輸液泵控制持續(xù)濕化組）在濕化過程中對患者血氧飽和度的影響明顯小于B組（傳統(tǒng)的間斷濕化組），而B組的吸痰次數(shù)明顯高于A組，均有統(tǒng)計學(xué)差異。同時，A組患者在護(hù)理過程中在痰痂形成、刺激性咳嗽、氣道粘膜損傷以及肺部感染方面的發(fā)生率均明顯低于B組，且具有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1.表1 兩組患者各評價指標(biāo)的比較 例（%）組別 例數(shù) 血氧飽和度 吸痰次數(shù) 痰痂形成 刺激性咳嗽 氣道粘膜損傷 肺部感染A 36 3(8.3) 12(33.3) 2(5.6) 1(2.8) 4(11.1) 5(13.9)B 36 15(41.7) 30(83.3) 28(77.8) 3

7、2(88.9) 19(52.8) 21(58.3)P 0.01 0.05 0.01 0.01 0.01 0.013 討論正常情況下，人體吸入的空氣經(jīng)上氣道（主要是鼻及咽部）加溫、加濕和濾過后才進(jìn)入肺組織，這對肺起到了很好的保護(hù)作用。然而，當(dāng)重癥昏迷患者（GCS評分：3-8分）行氣管切開術(shù)后，吸入的大部分氣體則繞過上述正常的生理屏障結(jié)構(gòu)直接進(jìn)入肺泡組織，從而使得下氣道不得不承擔(dān)起濕化氣體的作用。而吸入的氣體在下呼吸道的作用下水分不斷地丟失，變得異常干燥，同時，這種氣體又往往會對正常的氣道黏膜組織造成嚴(yán)重的損傷，纖毛的運(yùn)動能力也因此被大大削弱，導(dǎo)致人體正常的纖毛粘液清除系統(tǒng)不能將氣道中的分泌物和異

8、物及時清除，后者又因長期停留在氣道中而易形成痰栓或痰痂阻塞患者的氣道，進(jìn)一步降低肺的順應(yīng)性，造成機(jī)體正常通氣功能的障礙，甚至?xí)霈F(xiàn)窒息，加重肺部感染的發(fā)生1。有眾多研究也證實4,5，氣道濕化程度不足會加重肺部感染的發(fā)生。但是，若濕化過度，不僅痰液變得很稀薄，而且量也隨之大大增加，此時就不得不反復(fù)多次的吸取痰液，無形中增加了肺部感染的機(jī)率。由此可見，合理的氣道濕度對氣道正常生理功能的重塑至關(guān)重要。因0.45%的滅菌鹽水經(jīng)下呼吸道進(jìn)一步濃縮后更加接近機(jī)體生理狀態(tài)，對氣道的刺激很小，所以，它是臨床上最常用的氣道濕化液。本研究也用這種鹽水配置成濕化液。同時，氣道濕化法也多種多樣，各有優(yōu)缺點(diǎn)，但本研究主

9、要期望通過比較輸液泵控制持續(xù)氣道濕化法和傳統(tǒng)的間斷氣道濕化法兩者在臨床上的差異性，為篩選更加合理的濕化方案提供臨床證據(jù)。用傳統(tǒng)的間斷濕化法進(jìn)行人工氣道濕化時，由于每次給的液化量難以準(zhǔn)確把握，速度又很不均勻，當(dāng)濕化液進(jìn)入下呼吸道后就極易引起患者產(chǎn)生刺激性咳嗽，甚至將其噴出，導(dǎo)致氣道濕化不足。同時，給藥間期并無濕化液進(jìn)入下呼吸道，加上患者因喘息、心率加快以及血氧飽和度和血壓的大幅度波動而出現(xiàn)的恐懼心理，常導(dǎo)致呼吸道粘膜的損傷、出血，進(jìn)一步影響對氣道的濕化效果，致使患者痰液變得更加粘稠，甚至阻塞氣道。而粘稠的痰液卻不易被咳出，必須通過人工的方式將其清除，這無疑會增加吸痰的操作次數(shù)6，但反復(fù)多次的吸痰

10、不僅會導(dǎo)致呼吸道黏膜的損傷，而且更主要的是會因此增加肺部感染的機(jī)率7。本研究也證實，傳統(tǒng)的間斷濕化法會增加吸痰的次數(shù)。同時，眾多臨床研究均證實8,9，持續(xù)濕化法較傳統(tǒng)間斷氣道濕化法更符合機(jī)體對氣道濕化的正常生理需求，它能通過暢通氣道對分泌物的引流，有效的控制肺部感染，并能同時減少其它并發(fā)癥。除此之外，還具有以下一些優(yōu)點(diǎn)：不引起刺激性咳嗽，痰痂形成少，損傷氣道粘膜機(jī)會亦隨之減少，從而保護(hù)了氣道局部的防御功能。氣道濕化效果好，痰液易吸出，分泌物引流通暢，從而使得細(xì)菌在呼吸道定植的機(jī)會減少，進(jìn)而降低了肺部感染的發(fā)生。吸痰的時間與次數(shù)減少的同時醫(yī)務(wù)人員在氣道護(hù)理操作中污染的機(jī)會亦減少，從而降低了不規(guī)范

11、護(hù)理操作導(dǎo)致的醫(yī)源性感染的發(fā)生率。本研究亦證實，持續(xù)氣道濕化法在痰痂形成、刺激性咳嗽、氣道粘膜損傷以及肺部感染等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的間斷濕化法，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。與此同時，由于使用輸液泵控制濕化液，護(hù)士不必不斷地人工操作，大大的降低了工作量，而且還能準(zhǔn)確的控制液體的流量與流速，從而確保了呼吸道對濕化效果的需求。綜述所述，輸液泵控制持續(xù)氣道濕化法較傳統(tǒng)的間斷濕化法而言臨床效果更好，且能減輕護(hù)士工作量，規(guī)范護(hù)理操作，值得臨床推廣使用。參考文獻(xiàn)1 張珊珊. 持續(xù)氣道濕化加霧化吸入在氣管切開高齡患者中的應(yīng)用J. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2008,14(9):1073-1074.2 王靜，魚麗榮，石曉霞. 3種不同人工氣道濕化方法的效果比較J. 護(hù)理研究,2010(13).3 杜鵑. 氣道持續(xù)濕化吸氧在人工氣道病人的運(yùn)用J. 醫(yī)學(xué)信息（上旬刊）,2011,24(5):2679.4 李有蓮，郭樓英. 氣管切開呼吸道護(hù)理相關(guān)因素的監(jiān)測與管理J. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2000(2):63-64.5 葉紅霞，金彬，王曉偉。氣管切開患者并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理. 中國實用護(hù)理雜志，2006，22（12B）：3531.6呂秀艷，于世榮，史磊. 微量泵控制氣道濕化對氣管切開并發(fā)癥的影響J. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2010,16(