急性失血性休克液體復(fù)蘇專家共識(shí)修改

1、急性失血性休克液體復(fù)蘇中國(guó)專家共識(shí)急性失血性休克液體復(fù)蘇中國(guó)專家共識(shí)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)急性失血性休克液體復(fù)蘇中國(guó)專家共識(shí)修訂委員會(huì)背背 景（一）景（一）我國(guó)每年發(fā)生創(chuàng)傷患者約350萬(wàn)Shock 2006;28:322-331創(chuàng)傷所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起急性失血性休克是臨床常見(jiàn)的急危重癥，是一種危及生命的緊急狀態(tài)，也是休克最常見(jiàn)類型。背背 景（二）景（二）急性失血性休克早期擴(kuò)容策略早期擴(kuò)容策略觀點(diǎn)和意見(jiàn)尚未統(tǒng)一急性失血性休克早期如何選擇不不同性質(zhì)液體同性質(zhì)液體擴(kuò)容觀點(diǎn)和意見(jiàn)尚未統(tǒng)一背背 景（三）景（三）急性失血性休克早期擴(kuò)容策略缺乏大規(guī)模的臨床研究臨床醫(yī)生對(duì)于救治急性失血性休

2、克擴(kuò)容策略缺乏明確的指導(dǎo)，具有一定的盲目性急診科面臨更多挑戰(zhàn)急診科面臨更多挑戰(zhàn):背背 景（四）景（四）u急性失血性休克臨床病情變化迅速，死亡率較高u急性失血性休克病理生理表現(xiàn)復(fù)雜u如果不及時(shí)控制出血和補(bǔ)充有效循環(huán)血量，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）等臨床綜合征急性失血性休克液體復(fù)蘇中國(guó)專家急性失血性休克液體復(fù)蘇中國(guó)專家共識(shí)討論會(huì)共識(shí)討論會(huì)制定共識(shí)的目的制定共識(shí)的目的規(guī)范急性失血性休克的早期液體復(fù)蘇規(guī)范急性失血性休克的早期液體復(fù)蘇指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院醫(yī)師臨床實(shí)踐指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院醫(yī)師臨床實(shí)踐幫助急診?？坪头羌痹\專科醫(yī)師及時(shí)幫助急診?？坪头羌痹\?？漆t(yī)師及時(shí)審慎的做出評(píng)估及治療審慎的做出評(píng)估及治療制定共

3、識(shí)的原則制定共識(shí)的原則實(shí)用性實(shí)用性普遍普遍適用性適用性科學(xué)性科學(xué)性國(guó)內(nèi)相關(guān)指南國(guó)內(nèi)相關(guān)指南嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（2008）成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南（與支持指南（2006）低血容量休克復(fù)蘇指南（低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處理指南處理指南(2007)歐洲歐洲國(guó)外相關(guān)指南國(guó)外相關(guān)指南創(chuàng)傷創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南患者院前液體復(fù)蘇指南 (2009)美國(guó)美國(guó)共識(shí)的討論內(nèi)容共識(shí)的討論內(nèi)容31監(jiān)測(cè)、復(fù)蘇終點(diǎn)及預(yù)后42現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估與急救液體復(fù)蘇的策略復(fù)蘇液體的選擇急性失血性休克的急

4、性失血性休克的處理原則處理原則u快速轉(zhuǎn)運(yùn)u針對(duì)病因止血u有效的液體復(fù)蘇急性失血性休克液體復(fù)蘇的搶救流程急性失血性休克液體復(fù)蘇的搶救流程快速評(píng)估緊急處理液體復(fù)蘇快速轉(zhuǎn)運(yùn)至條件較好的EICU或醫(yī)療機(jī)構(gòu)高級(jí)臟器功能支持病情再評(píng)估失血量的評(píng)估失血量的評(píng)估參數(shù)參數(shù)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)失血量（ml）2000失血量（%）40心率（次/分）100120140血壓正常下降下降下降呼吸頻率（次/分）14-2020-3030-4040尿量（ml/hr）3020-305-15無(wú)尿神經(jīng)系統(tǒng)輕度焦慮中度焦慮萎靡昏睡失血的分級(jí)（以70kg為例）ATLS Student Manual Chicago: American Coll

5、ege of Surgeons;2004.現(xiàn)場(chǎng)液體復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)液體復(fù)蘇的的策略策略2009美國(guó)創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南推薦J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402u活動(dòng)性出血或滲血處置后給予液體復(fù)蘇u避免使用固定劑量或持續(xù)給液u應(yīng)用小容量復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)液體復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)液體復(fù)蘇的的策略策略對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)救治時(shí)限制性復(fù)蘇或充分復(fù)蘇的選擇，應(yīng)綜合判斷。u 出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90 mmHg，出血控制后進(jìn)行積極容量復(fù)蘇u 顱腦損傷的失血性休克患者、老年患者及高血壓患者應(yīng)避免限制性復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)液體復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)液體復(fù)蘇的的策略策略急性失血性休克早期采用限制性復(fù)蘇

6、策略時(shí)，應(yīng)用小容量復(fù)蘇（小劑量高滲/高張鹽液）減少搶救的輸液用量，快速（35 min內(nèi)）恢復(fù)失血性休克患者血液動(dòng)力學(xué)，提高患者生存率。復(fù)蘇液體復(fù)蘇液體的選擇的選擇高滲溶液高滲溶液高滲高膠溶高滲高膠溶等滲等滲晶體溶液晶體溶液膠體溶液膠體溶液復(fù)蘇液體的選擇復(fù)蘇液體的選擇20072007嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處理歐洲指南嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處理歐洲指南中，對(duì)于創(chuàng)中，對(duì)于創(chuàng)傷出血的早期治療復(fù)蘇液體的選擇并未明確傷出血的早期治療復(fù)蘇液體的選擇并未明確2007歐洲指南指出患者的不均一性，治療策略。多樣性等原因，很難得出明確結(jié)論。但是指南提出高滲溶液治療結(jié)果更具有前景。復(fù)蘇液體的選擇復(fù)蘇液體的選擇J Trauma. 20

7、09 Aug;67(2):389-402美國(guó)美國(guó)創(chuàng)傷創(chuàng)傷患者院患者院前液體復(fù)蘇指南前液體復(fù)蘇指南 (2009)(2009)但推薦小容量復(fù)蘇（250ml）7.5%高滲鹽水沒(méi)有足夠數(shù)據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。復(fù)蘇液體的選擇復(fù)蘇液體的選擇嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（2008）成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南（2006）低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）u復(fù)蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，但沒(méi)有證據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。u國(guó)內(nèi)相關(guān)指南提出：雖尚無(wú)大規(guī)模研究證據(jù)支持，但對(duì)高張鹽液和人工膠體（羥乙基淀粉）的前景均看好。等滲晶體溶液等滲晶體溶液目前等滲溶液主要為平衡鹽溶液和生

8、理鹽水溶液u平衡溶液為目前復(fù)蘇時(shí)最常用的液體u但等滲溶液擴(kuò)容效能及持久性不佳u現(xiàn)場(chǎng)救治時(shí)不具有普適性u(píng)容易增加組織水腫和肺水腫膠體溶液膠體溶液 擴(kuò)容效能強(qiáng) 擴(kuò)容時(shí)間持久 所需液體量少 組織水腫輕 腎小球?yàn)V過(guò)率下降 凝血障礙膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成膠體（羥乙基淀粉溶液）膠體液的選擇應(yīng)充分權(quán)衡擴(kuò)容能力及安全性高滲溶液 高滲鹽水溶液的擴(kuò)容效能遠(yuǎn)大于等滲晶體溶液 降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓 改善細(xì)胞免疫功能及機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng) 但復(fù)蘇持久性差高滲高膠溶液高滲高膠溶液小容量復(fù)蘇：高滲高膠溶液（7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5，商品名：賀蘇）同時(shí)兼容了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液的優(yōu)點(diǎn)更快速、

9、更強(qiáng)效、更長(zhǎng)久的復(fù)蘇效果改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)休克復(fù)蘇過(guò)程中的炎癥反應(yīng)容量小、便于攜帶小容量復(fù)蘇小容量復(fù)蘇高張鹽水使晶體滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)液和組織間液移至血管內(nèi)，與膠體混合使用可增強(qiáng)擴(kuò)容作用和延長(zhǎng)擴(kuò)容時(shí)間。u 臨床上多使用7.2%氯化鈉，同時(shí)將其與6%羥乙基淀粉混合。u 小容量復(fù)蘇簡(jiǎn)便易行，擴(kuò)容效果良好，尤其適用于院前搶救。u 對(duì)于非控制性出血性休克，應(yīng)在小容量復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)到最近的醫(yī)療中心予以救治小容量復(fù)蘇小容量復(fù)蘇雙重作用機(jī)制：u 7.2%NaCl高滲溶液提高晶體滲透壓，通過(guò)內(nèi)源性液體轉(zhuǎn)移，促進(jìn)組織間液及細(xì)胞液進(jìn)入血管內(nèi)u 6%HES200/0.5通過(guò)維持膠體滲透壓，可延長(zhǎng)液體在血管內(nèi)的維持時(shí)間。后續(xù)液體復(fù)蘇后續(xù)液體復(fù)蘇的選擇的選擇晶體液晶體液輸血治療輸血治療膠體液膠體液液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的原則的原則臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情，選擇液體類型、用量及晶體液與膠體液的比例急性失血性休克液體復(fù)蘇簡(jiǎn)要流程急性失血性休克液體復(fù)蘇簡(jiǎn)要流程急性失血性休克可控性出血不可控性出血SBP目標(biāo)值為90 mm hg小容量復(fù)蘇：羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉250ml充分容量復(fù)蘇：晶體+等滲膠體羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉SBP目標(biāo)值為70-90 mm hg小容量復(fù)蘇：羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉（靜滴直到SBP70 mmHg）序貫控制出血后序貫急性失血性休克液體