疑難病例討論：11月女嬰,伴發(fā)育遲緩和驚跳反應

1、疑難病例討論： 11 月女嬰，伴發(fā)育遲緩和驚跳反應病例簡介 Dr. Jenny Linnoila（ 神經科 ）: 患者，女， 11 個 月，因發(fā)育遲緩就診于神經內科門診。 現病史：患兒于 38 周時順產，其母因羊水過少在勞累后誘導分娩。其母孕期超 聲檢查正常，血清學篩查試驗為陰性。因惡心服用過昂丹司 瓊，因甲狀腺功能減退服用左旋甲狀腺素片。其母自覺與既 往妊娠相比，胎動減少。患兒出生時無糞染，出生體重為 3.0kg（ 第 25 百分位數 ），體長 48.3cm（ 第 25 百分位數 ）， 頭圍 32.5cm （第 10 百分位數）；1 分鐘和 5 分鐘 Apgar 評分均為 9 分。出生后進入

2、新生兒監(jiān)護室。新生兒聽力篩 查結果正常。新英格蘭新生兒篩檢測試陰性。出生后 3 天 出院回家。 出生后喂養(yǎng)好， 生長發(fā)育正常。 可微笑和大笑， 互動反應正常，但很少發(fā)聲。 4 個月時，患者父母指出其開 始出現對響聲的驚跳反應。 6 個月時，開始出現翻身，觸摸 物體，可以扶坐。此時身高為 69.9cm （第 96 百分位數）， 頭圍 43cm （第 72 百分位數），體重 8.5kg （第 89 百分 位數）。 9 個月，可持物，并自己進食。然而，兒科醫(yī)生指 出，其為“三腳架形”坐姿，即背部略微前傾，手臂下垂，手 指可垂至腳趾處。 但兩個月后， 父母發(fā)現其坐著的時間很短， 然后就癱軟，不能自己持

3、物，進食。 11 個半月時，就診于 神經內科門診。 父母稱患兒經常出現疲倦，警覺性下降，不可持物，扶站不能?？上瘚胗變号浞侥谭酆洼^軟的嬰兒 食品，其身高，頭圍，體重發(fā)育軌跡正常?；純簩捌涿?有反應，經常流涎， 偶爾出現嘴部運動， 無窒息或吞咽困難， 無便秘及癲癇發(fā)作。在 4 個月時耳部感染。目前正在進行 免疫接種。 患兒與其父母和哥哥（ 3 歲半）住在一起，體 健。母親是俄羅斯猶太籍，父親是愛爾蘭和意大利血統(tǒng)。其 母孕 4 產 2，自發(fā)性流產 2 次。家人曾去過加勒比和意大 利。其父親的表弟有輕微的言語問題；無其他神經疾病的家 族史。 體格檢查：頭面部無畸形。頭圍 45cm （第 50百

4、分位數） ； 前囟柔軟。 眼底未窺入。 左側大腿有二處色素脫 失斑， Wood燈檢查呈陰性，提示無神經皮膚病變；無肝脾 腫大。 神經系統(tǒng)體格檢查：可見間斷性驚跳反應，瞳孔反 射正常，眼球運動正常，對光反射正常，無眼球震顫。面部 和舌部肌肉對稱，無舌肌震顫或巨舌。伴周期性微笑動作， 短暫的咀嚼動作，努嘴，流涎，但沒有發(fā)聲。對鈴聲有轉頭 反應。雙手及手指伸展正常， 腿部伸肌有力， 雙側馬蹄足 （跖 屈），腳趾卷曲。四肢肌張力增加伴強直，巴氏征陽性，無 抓握和擁抱反射， 不持續(xù)性踝陣攣。 俯臥位時， 可短暫抬頭。坐位時頭頸部向前低垂。緊張性頸反射不對稱。降落傘反射 為陰性，即患兒表現為雙手握拳，沒有

5、伸展手臂。 實驗室 檢查：血液天門冬氨酸氨基轉移酶升高，159 U/L （參考范 圍：9-80 ）。其他測試結果，包括血漿總蛋白，白蛋白，球 蛋白，總膽紅素和直接膽紅素，堿性磷酸酶，丙氨酸轉氨酶 以及肌酸激酶均正常， 血氨基酸譜和尿有機酸水平正常。 腦 電圖顯示非快速眼動睡眠 N2期相對延長， 伴睡眠紡錘波缺 失。 N2 期偶發(fā)雙側中央頂區(qū)低幅棘波（臨床意義未明） 。無 癲癇腦電征象。 Dr. Otto Rapalino: 在初評后第 7 天，對 患兒進行了頭部非增強的磁共振成像（ MRI ）檢查（圖 1）。 影像表現為輕度的彌漫性髓鞘發(fā)育不全，以深部和幕上皮層 下白質為著，胼胝體壓部和膝部相

6、對不受累。T2 加權像顯 示丘腦后部和豆狀核信號輕度增高。 丘腦前部出現輕度 T1 高信號和 T2低信號。左額葉白質波譜成像 （MRS ）顯示 N- 乙酰天門冬氨酸與肌酸比值輕度降低； 左側基底節(jié) MRS 代 謝正常。 Dr. Linnoila: 已行其他診斷試驗。 鑒別診斷 DR. Kalpathy S. Krishnamoorthy ：我在該患兒 11 個月時對其 進行了體格檢查。圍產期無特殊，前 6 個月正常， 8-11 個 月出現發(fā)育異常?；颊邿o頭面部畸形，頭圍正常，肌張力增 高。視覺檢查正常，眼底情況未知。患兒存在頻繁性驚跳反 應。這沒有引起父母的特別關注，但對我們臨床診斷有十分 重

7、要的意義。我們基于主要臨床表現和檢查結果給出以下鑒 別診斷。 首先，該患兒主要表現之一為發(fā)育遲緩。發(fā)育遲 緩可為非進展性（靜止性）病因或進展性（神經退行性）神 經系統(tǒng)疾病所致。一般來說，非進展性疾病的患兒存在發(fā)育 遲緩，但仍可保持其自身的發(fā)育軌跡；但進展性疾病患兒發(fā)育會出現停滯不前，然后完全喪失發(fā)育能力。兩者表現之間 存在重合，導致鑒別上的困難。需要通過時間隨訪和仔細評 估以鑒別。 兒童發(fā)育遲緩的發(fā)生率約為 1?3 ， 可為局部 性或全身性的。50?60 患兒有明確病因；最常見發(fā)育遲緩 的原因是圍生期損傷，染色體異常，腦部畸形，中毒和自閉 癥譜系疾病。代謝性疾病僅占發(fā)育遲緩病因的 1%-3%

8、。以 本例患者目前的表現， 尚不完全清楚其是哪一種原因的。 患 兒第二個主要表現是由于強直和痙攣所致肌張力顯著增高，該患兒雙側巴氏征陽性。 巴氏征陽性可由于雙側大腦皮層，基底節(jié)，中央白質，腦干傳導通路上病灶所致，表明雙側皮 質脊髓束受損。 92-93% 的正常新生兒巴氏征均為陽性。一 般來說其在新生兒中的臨床意義，需結合具體臨床情況來解 釋，如不對稱性，反射增高或伴有陣攣。 發(fā)育遲緩和痙攣 的非進展性病因 首先考慮的診斷是非進展性疾病，如腦癱。 這是一個有爭議的術語，包括腦早期發(fā)育階段損傷所致的運 動障礙綜合征。其最常見類型痙攣性腦癱分類取決于病灶損 傷的分布， 如是否為痙攣性雙癱 （如囊性腦

9、室周圍白質軟化） 痙攣性四肢癱（例如，缺血缺氧性損傷） ，或痙攣性偏癱（例如，圍產期 卒中和畸形）。腦癱的病因分為產前性（ 60 ），圍生期 （15?20 ） ，或產后性 （10 ）。絨毛膜羊膜炎及胎兒血栓 性血管病變可導致腦癱。一項研究顯示 70?90% 腦癱與MRI 異常相關。 另一項研究顯示在 43% 的腦癱患者存在白 質異常，盡管有 12% 的患者 MRI 正常。美國神經病學協 會指南推薦 MRI 神經影像學評估作為腦癱和全身型發(fā)育遲 緩的初始診斷評估。 Dr.Rapalino ， 你能談談該患者 MRI 表 現的鑒別診斷么？ Dr. Rapalino ：該患兒出現丘腦部位 MRI 異

10、常的鑒別診斷包括遺傳性代謝疾病，如GM1/GM2 型神 經節(jié)苷脂沉積病， Krabbe 病，既往缺氧缺血性腦病所致的 損傷，感染（如甲型 H1N1 病毒相關性腦炎） ，低血糖性腦 病等。 神經節(jié)苷脂沉積病患者 MRI 表現包括腹側丘腦 T2 加權像低信號和 T1 加權像高信號， 基底節(jié)核團 T2 加權高 信號以及白質髓鞘發(fā)育不全。基于 MRI 影像學表現很難鑒 別嬰兒型 GM1 和GM2 神經節(jié)苷脂沉積病。嬰兒型 Krabbe 病影像學表現可能與 GM1和 GM2 神經節(jié)苷脂 沉積病表現類似，但其丘腦和基底節(jié)較少受累，而往往出現 胼胝體病灶。盡管該患兒影像學表現可由缺氧缺血性腦病， 病毒性腦炎， 或低血糖性腦病等所致， 但其臨床表現不支持。Dr. Krishnamoorthy ：該患兒早期發(fā)育正常， 結合 MRI 表現， 不支持非進展性疾病，如腦癱。許多遺傳和神經代謝性疾病 與腦癱表現類似（表 1 ），但該患者沒有這些疾病的典型特 征，不作為作為該患兒的鑒別診斷。 表 1. 與腦癱表現類似 的遺傳代謝性疾病戊二酸尿癥 I 型 Lesch -Nyhan 綜合征 （也稱自毀容貌綜合征） 3- 甲基戊二酸尿癥 丙酮酸脫氫酶 缺乏癥 丙酮酸羧化酶缺乏癥 細