神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持資料

1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持資料背景背景 共識草稿（共識草稿（2008/8） 神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持適應(yīng)癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持適應(yīng)癥 2006神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持指南神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持指南 中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會 神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持操作規(guī)范神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持操作規(guī)范 2006神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持操作規(guī)范神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持操作規(guī)范 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房背景背景 共識初稿（共識初稿（2008/9） 神經(jīng)疾病營養(yǎng)支持工作組神經(jīng)疾病營養(yǎng)支持工作組 宿英英（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院）宿英英（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院） 黃

2、旭升（中國人民解放軍總醫(yī)院）黃旭升（中國人民解放軍總醫(yī)院） 彭斌（北京協(xié)和醫(yī)院）彭斌（北京協(xié)和醫(yī)院） 潘速躍（廣州南方醫(yī)院）潘速躍（廣州南方醫(yī)院） 張運周（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院）張運周（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院）共識背景共識背景 共識討論稿（共識討論稿（2008/11） 共識推廣稿撰寫者共識推廣稿撰寫者 國內(nèi)部分神經(jīng)內(nèi)科專家（按姓氏筆劃）國內(nèi)部分神經(jīng)內(nèi)科專家（按姓氏筆劃） 牛小媛、牛俊英、王少石、畢齊、呂佩源、陳玲、牛小媛、?？∮ⅰ⑼跎偈?、畢齊、呂佩源、陳玲、杜繼臣、狄晴、張旭、胡文立、胡穎紅、黃旭杜繼臣、狄晴、張旭、胡文立、胡穎紅、黃旭 升、升、宿英英、程焱、彭斌、潘速躍、魏東寧宿英英、程焱、彭

3、斌、潘速躍、魏東寧第一部分第一部分神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持適應(yīng)癥適應(yīng)癥撰寫方法撰寫方法文獻檢索文獻檢索（腦卒中、癡呆、持續(xù)神經(jīng)性吞咽障礙、昏迷）（腦卒中、癡呆、持續(xù)神經(jīng)性吞咽障礙、昏迷）確認證據(jù)確認證據(jù)（OCEBMOCEBM）推薦意見推薦意見牛津循證醫(yī)學中心牛津循證醫(yī)學中心分級分級（Oxford Centre for Evidence-based Medicine，OCEBM）推薦意見推薦意見證據(jù)級別證據(jù)級別描述描述A1a基于基于RCTs（具有同質(zhì)性）具有同質(zhì)性）1b單個單個RCT研究研究1c“全或無全或無”證據(jù)證據(jù)有治療以前有治療以前所有患者所有患者全都全都死亡，有治療之后死

4、亡，有治療之后有有患者存活患者存活有治療以前有治療以前有有些些患者死亡，有治療以后患者死亡，有治療以后無無患者患者死亡死亡B2a基于隊列研究基于隊列研究（具有同質(zhì)性）具有同質(zhì)性）2b單個隊列研究單個隊列研究 (如如 3(%)955(33.9)751(35.2)937(36.4)1130(44.7)590(25.5)1004(36.6)NRS0.05) （高金霞, 宿英英. 等熱量不同糖成分營養(yǎng)制劑對急性腦卒中患者血糖影響的隨機對照研究J. 中國臨床營養(yǎng)雜志,2008,16(4):209-210. (2b級證據(jù)，級證據(jù)，B級推薦級推薦)2008年年RCT研究研究60例重癥（例重癥（GCS12分）

5、腦卒中患者分）腦卒中患者高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和糖尿病專用型腸高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和糖尿病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑比較內(nèi)營養(yǎng)制劑比較持續(xù)泵入兩種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對血糖影響持續(xù)泵入兩種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對血糖影響無明顯差異，高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的血無明顯差異，高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的血清蛋白支持作用更強。清蛋白支持作用更強。 重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)低蛋白血癥患者約占重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)低蛋白血癥患者約占19%，其，其既可增加感染率和死亡率，又可加重腦損傷程度既可增加感染率和死亡率，又可加重腦損傷程度 近期多項小樣本近期多項小樣本RCT研究發(fā)現(xiàn)，危重患者選用高蛋白腸研究發(fā)現(xiàn)，危重患者選用高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)配方能夠改善氮平衡、減輕低

6、蛋白血癥程度，內(nèi)營養(yǎng)配方能夠改善氮平衡、減輕低蛋白血癥程度，推測與高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)配方提供的高氮源量有關(guān)。推測與高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)配方提供的高氮源量有關(guān)。RCT研究研究51例重癥（例重癥（GCS平均平均78分）腦卒中患者分）腦卒中患者發(fā)病發(fā)病7天高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑組血清蛋白下降低于對照組，前白蛋白為著（天高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑組血清蛋白下降低于對照組，前白蛋白為著（P）發(fā)病發(fā)病14天內(nèi)天內(nèi) APACHE19分患者，高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑組低蛋白血癥發(fā)生率明顯低分患者，高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑組低蛋白血癥發(fā)生率明顯低于對照組（于對照組（P）2006血清蛋白血清蛋白 血清白蛋白（血清白蛋白（albumin） 肝臟合成

7、肝臟合成12g/d，以前白蛋白的形式合成，以前白蛋白的形式合成 是血漿中最主要的蛋白質(zhì)，濃度是血漿中最主要的蛋白質(zhì)，濃度38%48%，血漿總蛋白，血漿總蛋白的的50% 半衰期半衰期20天天 血清前白蛋白（血清前白蛋白（prealbumin, PA ） 結(jié)合甲狀腺素結(jié)合甲狀腺素 半衰期半衰期2天，監(jiān)測饑餓和營養(yǎng)治療反應(yīng)的敏感指標天，監(jiān)測饑餓和營養(yǎng)治療反應(yīng)的敏感指標白蛋白生理作用白蛋白生理作用維持血漿膠體滲透壓維持血漿膠體滲透壓 維持血漿膠體滲透壓（維持血漿膠體滲透壓（80%） 決定水在血管內(nèi)外的分布決定水在血管內(nèi)外的分布運轉(zhuǎn)（血漿中最主要載體）小分子物質(zhì)運轉(zhuǎn)（血漿中最主要載體）小分子物質(zhì) 親脂性

8、結(jié)合位點，運輸多種物質(zhì)親脂性結(jié)合位點，運輸多種物質(zhì)營養(yǎng)營養(yǎng) 血漿中約血漿中約200g，用于組織蛋白合成和供能，用于組織蛋白合成和供能6.6.營養(yǎng)輸注管道選擇營養(yǎng)輸注管道選擇 短期（短期（4周）周） 首選鼻胃管喂養(yǎng)。首選鼻胃管喂養(yǎng)。（A級推薦）級推薦） 不耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風險患者選擇鼻不耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風險患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)。腸管喂養(yǎng)。（B級推薦）級推薦）。 長期（長期（4周）周） 有條件情況下有條件情況下選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）喂養(yǎng)。）喂養(yǎng)。（A級推薦）級推薦）7.7.營養(yǎng)輸注方式營養(yǎng)輸注方式 床頭持續(xù)抬高床頭持續(xù)抬高30（C級推薦）

9、級推薦） 容量從少到多：首日容量從少到多：首日500ml，盡早（，盡早（25日內(nèi)）達到全量日內(nèi)）達到全量 速度從慢到快：首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度從慢到快：首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸注20ml50ml/h，次日，次日80ml100ml/h，約，約1224h內(nèi)輸注完畢。有條件情況下，可內(nèi)輸注完畢。有條件情況下，可用營養(yǎng)用營養(yǎng)輸注泵控制輸注速度。輸注泵控制輸注速度。（A級推薦）級推薦） 每每4h用用2030ml溫水沖洗管道，中斷輸注或給藥前后溫水沖洗管道，中斷輸注或給藥前后2030ml溫水溫水沖洗管道沖洗管道。（A級推薦）級推薦） 8.8.營養(yǎng)支持監(jiān)測營養(yǎng)支持監(jiān)測 9項監(jiān)測指標項監(jiān)測指標測量體重測量體重每月每月1次

10、次觀察消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、嘔血、便血。觀察消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、嘔血、便血。每每4小時小時1次次 鼻胃管深度：鼻胃管深度：4555cm，即從鼻尖到耳垂，再從耳垂到劍突的距離。，即從鼻尖到耳垂，再從耳垂到劍突的距離。每每4小時小時1次次抽吸胃殘留液：觀察總量、顏色和形狀，疑為消化道出血時即刻送檢。抽吸胃殘留液：觀察總量、顏色和形狀，疑為消化道出血時即刻送檢。每每4h小時小時1次次監(jiān)測出入液量監(jiān)測出入液量每天每天1次次監(jiān)測血清電解質(zhì)和腎功能監(jiān)測血清電解質(zhì)和腎功能正?；颊呙恐苷；颊呙恐?3次次異?；颊咧辽倜刻飚惓；颊咧辽倜刻?次次 血糖血糖 血糖增高患者根據(jù)血糖變化，

11、調(diào)整營養(yǎng)制劑輸注速度以及血糖增高患者根據(jù)血糖變化，調(diào)整營養(yǎng)制劑輸注速度以及胰島胰島素素輸注劑量。輸注劑量。（A級推薦）級推薦） 胰島素輸注初始每胰島素輸注初始每1小時小時2小時檢測血糖小時檢測血糖1次，血糖穩(wěn)定后每次，血糖穩(wěn)定后每4小時檢測血糖小時檢測血糖1次。（次。（D級推薦）級推薦） 血糖正常患者，每周檢測血糖血糖正?；颊撸恐軝z測血糖1次次3次。（次。（D級推薦）級推薦） 急性腦卒中患者血糖控制急性腦卒中患者血糖控制目標目標：10mmol/L。（。（D級推薦）級推薦） 危重癥患者血糖控制危重癥患者血糖控制目標目標： ，注意避免低血糖發(fā)生（，注意避免低血糖發(fā)生（D級推級推薦）薦） 血糖是糖

12、尿病患者和危重癥患者重要的監(jiān)測指標，在營養(yǎng)血糖是糖尿病患者和危重癥患者重要的監(jiān)測指標，在營養(yǎng)支持過程中必須對血糖進行密切監(jiān)測，并合理使用胰島素。支持過程中必須對血糖進行密切監(jiān)測，并合理使用胰島素。 血糖水平預(yù)示疾病嚴重程度血糖水平預(yù)示疾病嚴重程度 血糖水平與不良結(jié)局相關(guān)血糖水平與不良結(jié)局相關(guān) RCT研究研究 外科外科ICU的的1548例患者例患者 血糖控制目標：血糖控制目標： 結(jié)果：強化胰島素治療降低死亡率結(jié)果：強化胰島素治療降低死亡率4.6%（p）、并發(fā)癥）、并發(fā)癥（敗血癥、腎功能衰竭）減少、機械通氣時間縮短（敗血癥、腎功能衰竭）減少、機械通氣時間縮短20012006 RCT研究研究 MIC

13、U的的1200例患者例患者 血糖控制目標：血糖控制目標： 結(jié)果：強化胰島素治療未降低患者死亡率，但有助于減少結(jié)果：強化胰島素治療未降低患者死亡率，但有助于減少住院時間、提前撤機和減少急性腎損害住院時間、提前撤機和減少急性腎損害 應(yīng)用胰島素強化治療超過應(yīng)用胰島素強化治療超過3天患者，死亡率顯著降低天患者，死亡率顯著降低29項項RCT研究研究血糖控制目標血糖控制目標強化血糖控制（強化血糖控制（或或 ）普通血糖控制（普通血糖控制（或或）危重癥患者（危重癥患者（8432例）例）內(nèi)科內(nèi)科外科外科結(jié)果結(jié)果強化血糖控制與普通血糖控制院內(nèi)死亡率無顯著差別強化血糖控制與普通血糖控制院內(nèi)死亡率無顯著差別強化血糖控

14、制患者膿毒血癥發(fā)生率降低，但低血糖發(fā)生率明顯增加強化血糖控制患者膿毒血癥發(fā)生率降低，但低血糖發(fā)生率明顯增加 2008 血脂血脂 血脂正常患者每周檢測血脂血脂正?；颊呙恐軝z測血脂1次。次。 缺血性卒中和缺血性卒中和TIA患者血脂增高時，強化他汀類調(diào)脂患者血脂增高時，強化他汀類調(diào)脂藥物治療（藥物治療（A級推薦）級推薦），藥物治療后，藥物治療后2周復(fù)查。周復(fù)查。危重癥低血脂文獻展開友誼醫(yī)院營養(yǎng)科友誼醫(yī)院營養(yǎng)科1475例住院患者中低膽固醇血癥發(fā)生率約為例住院患者中低膽固醇血癥發(fā)生率約為11.4%低膽固醇血癥患者的肺部疾病和精神障礙的發(fā)生率顯著高于膽固醇正常低膽固醇血癥患者的肺部疾病和精神障礙的發(fā)生率顯

15、著高于膽固醇正常和高膽固醇血癥患者（）。和高膽固醇血癥患者（）。Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A, et al. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med, 2006, 355(6):549-59. 2006年年SPARCL研究研究4731例腦卒中患者例腦卒中患者RCT應(yīng)用阿托伐他汀降低卒中發(fā)生率應(yīng)用阿托伐他汀降低卒中發(fā)生率0.99) 2002年年MRC/BHF Heart Protection研究研究20536例患者例患者RCT應(yīng)用

16、辛伐他汀降低卒中發(fā)生率（應(yīng)用辛伐他汀降低卒中發(fā)生率（p0.0001)Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2002. 360(9326): 7-22. 監(jiān)測血清蛋白監(jiān)測血清蛋白 正?；颊哐宓鞍酌恐苤辽俦O(jiān)測正?；颊哐宓鞍酌恐苤辽俦O(jiān)測1次次（B級

17、推薦）級推薦） 特別注意前白蛋白變化特別注意前白蛋白變化（B級推級推薦）薦） 血清白蛋白血清白蛋白25g/l時，輸注人血白蛋白時，輸注人血白蛋白 （B級推級推薦）薦），每次，每次10g，連用，連用35天后復(fù)查天后復(fù)查（專家意見）（專家意見） 宿英英200090項隊列研究，項隊列研究，291433例患者，例患者，低蛋白血癥是不良預(yù)后的重要獨立預(yù)測因素，低蛋白血癥是不良預(yù)后的重要獨立預(yù)測因素，血清白蛋白每下降血清白蛋白每下降10g/L，死亡率增加，死亡率增加137%，并發(fā)癥增加，并發(fā)癥增加89%，住，住ICU時間時間和住院時間分別增加和住院時間分別增加28%和和71%。8項干預(yù)研究（項干預(yù)研究（7

18、項項RCT），白蛋白水平），白蛋白水平25g/L，輸注白蛋白組與對照組比較，輸注白蛋白組與對照組比較，5項研究治療組白蛋白達到項研究治療組白蛋白達到30g/L，并發(fā)癥率下降；，并發(fā)癥率下降；3項研究治療組血清白蛋白項研究治療組血清白蛋白仍低于仍低于30g/L時時,未獲明顯臨床效益未獲明顯臨床效益（2a級證據(jù)）級證據(jù)）20039.9.營養(yǎng)支持調(diào)整營養(yǎng)支持調(diào)整 嘔吐和腹脹嘔吐和腹脹 減慢輸注速度或減慢輸注速度或/和減少輸注總量和減少輸注總量 尋找原因和對癥處理尋找原因和對癥處理 仍不緩解時改為腸外營養(yǎng)仍不緩解時改為腸外營養(yǎng)D級推薦級推薦 腹瀉（稀便腹瀉（稀便3次次/d或稀便或稀便200g/d） 減

19、慢輸注速度或減慢輸注速度或/和減少輸注總量和減少輸注總量 予以等滲營養(yǎng)配方予以等滲營養(yǎng)配方 嚴格無菌操作嚴格無菌操作 注意抗菌藥物相關(guān)腹瀉的診斷、鑒別診斷和治療注意抗菌藥物相關(guān)腹瀉的診斷、鑒別診斷和治療（B級級推薦）。推薦）。 糞便檢查糞便檢查 圖片：菌群失調(diào)圖片：菌群失調(diào) 培養(yǎng)：有意義的優(yōu)勢菌群培養(yǎng)：有意義的優(yōu)勢菌群 纖維腸鏡檢查纖維腸鏡檢查 腸壁充血、水腫、出血腸壁充血、水腫、出血 220mm灰黃（白）色斑塊狀假膜灰黃（白）色斑塊狀假膜 細菌毒素測定細菌毒素測定抗菌藥物相關(guān)性腸炎抗菌藥物相關(guān)性腸炎病原學診斷標準病原學診斷標準 便秘（便秘（0次次/3d） 加強補充水分加強補充水分 選用含有不可溶性膳食纖維營養(yǎng)配方選用含有不可溶性膳食纖維營養(yǎng)配方 必要時予以通便藥物、低壓灌腸或其他排便措施必要時予以通便藥物、低壓灌腸或其他排便措施D級推薦級推薦 上消化道出血（隱血試驗證實）上消化道出血（隱血試驗證實） 臨時加用質(zhì)子泵抑制劑臨時加用質(zhì)子泵抑制劑 血性胃內(nèi)容物血性胃內(nèi)容物100ml時，繼續(xù)全量全速或全量減速（時，繼續(xù)全量全速或全量減速（2050ml/h）喂養(yǎng)，每天檢測胃液隱血試驗）喂養(yǎng)，每天檢測胃液隱血試驗1次，直至