【圖文】第10章中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病-神經病學第五版_百度文庫.

1、第十章中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病Demyelinating Diseasesof the Central Nervous System神經病學（第5版）本章重點1 什么是脫髓鞘病2. 多發(fā)性硬化的診斷標準3. 同心圓硬化的臨床及影像特點4. 播散性腦脊髓炎的臨床特點5. 異染性腦白質營養(yǎng)不良的診斷要點髓鞘組成&生理功能髓鞘：包繞在有髓神經軸索外面的細胞膜周圍神經髓鞘：來源于雪旺細胞中樞神經髓鞘：來源于少突膠質細胞脫髓鞘疾病概念脫髓鞘疾病( (demyelinativedemyelinative diseases):diseases):一組腦&脊髓髓鞘破壞或脫髓鞘病變?yōu)橹饕?特征的疾

2、病，脫髓鞘是特征性病理表現(xiàn)1神經纖維髓鞘破壞，病灶呈多發(fā)性播散性2分布于 CNS 白質，沿小靜脈周圍炎癥細胞浸潤3神經細胞軸突&支持組織保持相對完整髓保護軸索傳導沖動神經脫髓鞘示意圖丿八禎_W =9 Schilder 病壞死性出血性白質腦炎軸突&髓鞘損害均嚴重,仍在本組討論神經脫髓鞘示意圖破壞的神經中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘病分類多發(fā)性硬化視神經脊髓炎同心圓硬化播散性腦脊髓炎缺血性卒中 co中毒腦橋髓鞘中央溶解癥其他因素（腦外傷腫瘤等）第一節(jié)多發(fā)性硬化Multiple Sclerosis MS免疫介導髓鞘形成 障礙性疾病異染性腦白質營養(yǎng)不良 腎上腺腦白質營養(yǎng)不良原發(fā)性繼發(fā)性正常髓鞘的脫

3、髓鞘病概念MS是以中樞神經系統(tǒng)(CNS)白質脫髓鞘病變?yōu)樘攸c, 遺傳易感個體與環(huán)境因素作用發(fā)生的自身免疫病MS主要臨床特點病因&發(fā)病機制迄今不明，MS可能是 T 細胞介導的自身免疫病流行病學：MS與兒童期病毒感染有關，如嗜神經 病毒(麻疹病毒)，但 MS腦組織未分離出病毒用髓鞘堿性蛋白(MBP)免疫 Lewis 大鼠造成 MS 實驗動物模型-實驗性自身免疫性腦脊髓炎( (experimentalexperimental autoimmuneautoimmune encephalomyelitis,encephalomyelitis, EAE)EAE)將 MBP多肽致敏的細胞系轉輸給正常

4、大鼠，也可 引起EAECNS散在分布的多數(shù)病灶病程中緩解復發(fā)癥狀體征空間多發(fā)性&病程時間多發(fā)性發(fā)病率傾向于年輕人罹患估計全球年輕病因&發(fā)病機制1病毒感染&自身免疫分子模擬學說molecularmolecular mimicrymimicry口感染病毒可能與 CNS髓鞘蛋白&少突膠質細胞 存在共同抗原病毒氨基酸序列與 MBP等髓鞘組分多肽氨基酸 序列相同或極相近口 T細胞激活&生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段 發(fā)生交叉反應-脫髓鞘病變MS發(fā)病機制自身免疫與MS的脫髓鞘過程病因&發(fā)病機制2.遺傳因素 MS有明顯家族傾向兩同胞可同時罹患約 15%的 MS患

5、者有一患病親屬患者一級親屬患病風險較一般人群大 1215倍 MS遺傳易感性可能由多數(shù)弱作用基因相互作用, 決定MS發(fā)病風險病因&發(fā)病機制3環(huán)境因素 MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢 MS在高社會經濟地位群體較常見發(fā)病率：北歐北美澳洲溫帶約 100:1()萬(1:1000), 亞洲&非洲約 5:10萬中國預測為 2:10萬，面對較大的人口基數(shù),MS仍是 嚴峻問題0流行病學 MS流行病學受人種遺傳影響愛斯基摩人西伯利亞雅庫特人非洲班圖人 吉普賽人不罹患 MS MS與 6 號染色體 HLA-DR 位點相關表達最強的是 HLA-DR2080。60。454020020。4045呂口口口病

6、理腦&脊髓冠狀切面：粉灰色 分散的形態(tài)各異脫髓鞘病 灶，直徑120mm,半卵圓中 心&腦室周虱側腦室前角 最多見早期：缺乏炎性細胞反應， 病灶色淡邊界不清，稱影斑(shadow(shadow plaque)plaque)我國急性病例多見軟化壞 死灶，呈海綿狀空洞，與歐 美典型硬化斑不同病理局灶性散在髓鞘脫失，伴淋巴細胞等炎細胞浸潤,反應性少突膠質細胞增生，軸突相對完好大腦白 MS急性亞急性&慢性 起病我國急性亞急性較多 MS臨床表現(xiàn)復雜臨床表現(xiàn) N1 個肢體無力麻木刺痛感單眼突發(fā)視力喪失視物模糊&復視，平衡障礙膀胱功能障礙（尿急或不暢）急性&逐漸進展痙攣

7、性輕截癱&感覺缺失持續(xù)數(shù) d數(shù) w 消失，緩解期數(shù) nwn數(shù) y臨床表MS臨床牛寺點要點提示 MS患者的體征多于癥狀，患者主訴一側下肢 無力走路不穩(wěn)&麻木感，檢查時卻可能發(fā)現(xiàn) 雙側錐束征或 Babinski征眼球震顫&核間性眼肌麻痹并存指示為腦干臨床表現(xiàn)2.復發(fā)感染可引起復發(fā)女性分娩后 3 個月易復發(fā)體溫升高能使穩(wěn)定的病情暫時惡化復發(fā)次數(shù)可多達 10 余次或更多，多次復發(fā)后無 力僵硬感覺障礙肢體不穩(wěn)視覺損害&尿失禁 可愈來愈重(1)常見不對稱痙攣性輕截癱下肢無力&沉重感視力障礙自一側，再侵犯另側；或兩眼先后受累 發(fā)病較急，常緩解復發(fā)，數(shù)周后可恢復(3)眼

8、震多水平或水平+旋轉，復視約占 1/3病變侵犯內側縱束核間性眼肌麻痹腦橋旁正中網狀結構(PPRF)一個半綜合征少見：中樞性&周圍性面癱耳聾耳鳴眩暈構首障礙吞咽困難臨床表現(xiàn)3.常見的癥狀體征(4)半數(shù)患者感覺障礙，包括深感覺障礙& Romberg tiE半數(shù)病例共濟失調，Charcot三主征(眼震意向 震顫吟詩樣語言)，僅見于部分晚期患者(6) 神經電生理證實,MS可合并周圍 N 損害， 如 PN 多發(fā)性單N病(P1 與 CNS-MBP 為同一組分)(7) 可出現(xiàn)欣快興奮抑有，易怒淡漠嗜睡強哭強 笑反應遲鈍重復語言猜疑迫害妄想等3.常見的癥狀體征MS極罕見的癥狀，可作為除外標準偏

9、盲錐體外系運動障礙嚴重肌萎縮&肌束顫動臨床表現(xiàn)4. MS發(fā)作性癥狀 Lhermitte 征頸部過度前屈，異常針刺樣疼痛自頸部沿脊柱 放散大腿&足（頸髓受累征象）球后視神經炎&橫貫性脊髓炎通常可視為 MS 發(fā)作表現(xiàn)常見單肢痛性痙攣發(fā)作眼前閃光強直性發(fā)作 陣發(fā)性瘙癢廣泛面肌痙攣構音障礙&共濟失 調等但極少以首發(fā)癥狀出現(xiàn)年輕患者典型三叉神經痛，雙側應高度懷疑失語癥臨床表現(xiàn)MS特征性癥狀&體征（8 點）不對稱性痙攣性輕截癱視力下降：視神經可與脊髓先后或同時受累眼肌麻痹:特別是核間性眼肌麻痹眼球震顫感覺障礙:不對稱性或雜亂性SI束帶感丄 hermitte 征，痛性

10、肌痙攣共濟失調 Charcot三聯(lián)征臨床表現(xiàn)臨床分型：根據病程分為五型，與治療決策有關表101 MS與治療決策有關的臨床病程分型病程分型臨床表現(xiàn)復發(fā)緩解（R 臨床最常見，約占 85%,疾病早期出現(xiàn)多次復發(fā)和緩解可急性發(fā)R）型 MS病或病情惡化，之后可以恢復，兩次復發(fā)間病情穩(wěn)定繼發(fā)進展（SP） R R 型患者經過一段時間可轉為此型，患病 25 年后 80%的患者轉為型 MS此型，病情進行性加重不再緩解，伴或不伴急性復發(fā)原發(fā)進展型約占 10%.起病年齡偏大（40-60 歲），發(fā)病后輕偏癱或輕截癱在相當MS長時間內緩慢進展， 發(fā)病后神經功能障礙逐漸進展， 岀現(xiàn)小腦或腦 干癥狀，MRI 顯示造影劑軋增

11、強病灶較繼發(fā)進展型少，CSF 炎性改 變較少進展復發(fā)型 MS臨床罕見，在原發(fā)進展型病程基礎上同時伴急性復發(fā)良性型 MS約占 10%.病程呈現(xiàn)自發(fā)緩解1腦脊液(CSF)檢查可為 MS臨床診斷提供重要證據為其他方法無法取代(1) CSF 單個核細胞(MNC)輕度增多(pleocytosis)(pleocytosis)&正常(一般 15X106/L)約1/3急性起病&惡化病例 可輕中度增多， 通常不50X106/L此值應考慮其他疾病而非 MS約 40%MS病例 CSF-Pr 輕度增高輔助檢查1腦脊液(CSF)檢查IgG鞘內合成檢測 MS的 CSF-IgG 增高主要為 CNS 內合成C

12、SF-IgG 指數(shù)(IgG鞘內合成定量指標) CSF-IgG/S(血清)-IgG/CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb IgG指數(shù)0.7提示鞘內合成，約70%MS患者(+)CNS 24 小時 IgG合成率意義與 IgG 指數(shù)相似1腦脊液(CSF)檢查(2) IgG 鞘內合成檢測CSF-IgG 寡克隆帶(OB) (IgG鞘內合成定性指標) 瓊脂糖等電聚焦&免疫印跡(immunoblot)immunoblot)技術OB 陽性率達 95%T CSF-OB 并非 MS特有 Lyme病神經梅毒SSPEHIV感染&多種結締組 織病 CSF也可檢出輔助檢查1腦脊液(CSF)檢查(2) IgG

13、 鞘內合成檢測同時檢測 CSF & S CSFOB(+), S-OB(-) 才支持MS診斷Oligoclonormalabno r mal輔助檢查2誘發(fā)電位Visual Evoked PotentialsSOmsecnormal$0msocPlOOwaveUtercy: 134 mec MS脫髄鞘病變使 神經傳導速度減慢 潛伏期延長，波幅降低abnormal視覺誘發(fā)電位(VEP) 腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP) 體感誘發(fā)電位(SEP)50%90%的 MS 患者可有一&多項異常輔助檢查3. MRI檢查大小不一類圓形T1WI氐信號T2WI高信號多位于側腦室體部 前角&后角周圍

14、 半卵圓中心臍月氐體, 或為融合斑可有強化圖1()JMS患者MRI顯示腦 室周圍白質多發(fā)斑塊并強化MS患者MRI腦干腦室旁丘腦潁葉半卵圓中心皮質下多發(fā)病灶輔助檢查3. MRI檢查MS患者MRI腦干腦室旁丘腦潁葉半卵圓中心皮質下多發(fā)病灶診斷&鑒別診斷確診 MS準則緩解復發(fā)病史癥狀體征提示 CNS-個以上分離病灶目前國內尚無 MS診斷標準 Poser( 1983)MS診斷標準可簡化如表 10-2:診斷&鑒別診斷表02 Poscr( 1983)的MS診斷標準病程中兩次發(fā)作和兩個分離病灶臨床證據病程中兩 次發(fā)作一處病變臨床證據和另一部位病變亞臨床證據 病程中兩次發(fā)作一個臨床或亞臨床病變

15、證據,CSF OB/ IgG病程中一次發(fā)作兩個分離病灶臨床證據.CSF OB/ IgG病程中一次發(fā)作一處病變臨床證據和另一病 變亞臨床證據,CSF OB/ IgG病程中兩次發(fā)作一處病變的臨床證據病程中一次 發(fā)作，兩個不同部位病變臨床證據病程中一次發(fā)作.一 處病變臨床證據和另一部位病變亞臨床證據病程中兩次發(fā)作,CSFOB/IgG,兩次發(fā)作須累及CNS不 同部位，須間隔至少一個月，每次發(fā)作須持續(xù)24小時MS臨床牛寺點診斷診斷診斷標準(符合其中1條)1 臨床確診MS(clinicaldefinite MS,CDMS)2.實驗室檢查支持確MS( laboratory supporteddefinite

16、 MS,LSDMS)3臨床可能MSfclinicalprobable4.實驗室檢查支持可能MS( laboratory-supportedprobable MS,LSPMS)要點提示緩解-復發(fā)的病史&癥狀體征提示 CNS個以上 宜勺分 火土是長期以來指導臨床醫(yī)生確診 MS的準則診斷&鑒別診斷2鑒別診斷(1)復發(fā)性疾病腦動脈炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡 Sjogre n綜合征神經白塞病等可通過病史MRI&DSA 鑒別診斷&鑒別診斷頗似亞急性進展的 腦干脫髓鞘病變 MRI 可鑒別診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷脊髓病&腦病 MRI 多發(fā)白質病變 流行病史可資鑒別(2)

17、腦進展緩慢的腦干膠質瘤(3)神經萊姆病Lyme病的MRI診斷&鑒別診斷(4)頸椎病-脊髓壓迫癥進行性痙攣性截癱，伴后索損害與脊髓型 MS鑒別脊髓 MRI 可確診診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(5) Arnold-Chiari畸形部分小腦&下位腦干嵌入頸椎管-錐體束&小腦功能缺損5葉診斷&鑒別診斷(6)熱帶痙攣性截癱(TSP) 3545歲多發(fā)，女性稍多痙攣性截癱頗似 MS脊髓型 CSF-MNC 可,可出現(xiàn) OB VEPBAEPSEP 異常 S & CSF 中 HTLVI 抗體(放免法& ELISA)診斷&鑒別診斷2鑒別診斷(7)大腦淋巴瘤 CNS 多灶復發(fā)病損類固醇治療反應好 MRI腦室旁病損 類似MS斑塊但 CSF 無 OB病情不緩解T2T強T22例淋巴瘤的MRI影像同心圓性硬化 Balo 同心圓性硬化(concentricconcentric sclerosissclerosis ofof Balo)Balo) Balo 病，少見,MS變異型特異性病理