主管護(hù)師外科講義：第三十三章肺部疾病外科治療病人的護(hù)理

1、主管護(hù)師考試輔導(dǎo) 外科護(hù)理學(xué) 第三十三章肺部疾病外科治療病人的護(hù)理第一節(jié)解剖生理概要肺是呼吸器官，左右各一。左肺分上下兩葉，右肺分上、中、下三葉。肺段是圓錐形的肺組織，頂部在肺門，其支氣管為肺葉支氣管的分支，稱為肺段支氣管。在一個(gè)肺段內(nèi)，由同一肺段支氣管的分支所分布。氣管在主動(dòng)脈弓下緣約平胸骨角的部位分左、右支氣管。左支氣管較長(zhǎng)，約45cm，然后發(fā)出第一分支。右支氣管約在2.5cm處發(fā)出第一分支。左支氣管管腔較右支氣管稍小，與中線成45°夾角，而右支氣管幾乎與氣管成直線（約25°夾角）。因此，呼吸道內(nèi)異物以右側(cè)為多，支氣管鏡和支氣管內(nèi)插管也較易進(jìn)入右支氣管。肺的主要作用表現(xiàn)

2、在通氣和換氣功能第二節(jié)肺結(jié)核肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性肺部疾患。大多數(shù)結(jié)核病人通過內(nèi)科治療可獲痊愈，僅少數(shù)內(nèi)科治療無效者，才需采取外科手術(shù)治療，但術(shù)后仍需輔以抗結(jié)核藥物治療。臨床表現(xiàn)及診斷1.消瘦、低熱、食欲缺乏、胸痛、咳嗽、咯血等2.紅細(xì)胞沉降率加速、結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性、胸部X線/CT檢查可見肺部結(jié)核灶部結(jié)核灶外科治療原則1.抗結(jié)核治療術(shù)前給予充分而正規(guī)的抗結(jié)核治療，病灶穩(wěn)定達(dá)68個(gè)月以上2.支持治療加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善全身情況3.手術(shù)治療1）適應(yīng)證：以病灶的性質(zhì)和病人的全身?xiàng)l件為基礎(chǔ)。主要為經(jīng)內(nèi)科治療后長(zhǎng)期排菌者，包括結(jié)核空洞、結(jié)核球、毀損肺、支氣管狹窄或擴(kuò)張等。其次為合并大咯血、膿胸、原因不明

3、的肺不張；以及臨床不能排除肺癌者2）禁忌證：肺結(jié)核正在擴(kuò)展期或處于活動(dòng)期；心肺代償能力差；肺切除后嚴(yán)重影響呼吸功能者；合并其他臟器結(jié)核，病情仍在進(jìn)展或惡化者。護(hù)理要點(diǎn)1.休息設(shè)法保持病人身心安靜，保證病人休息。2.營(yíng)養(yǎng)保證營(yíng)養(yǎng)素的供給。攝入含有豐富蛋白質(zhì)、熱量和維生素的均衡飲食。3.維持出入水量的平衡若病人有大量盜汗，應(yīng)監(jiān)測(cè)出入水量，給予足夠的液體，補(bǔ)充所喪失的水分。4.保持個(gè)人清潔衛(wèi)生（1）保持口腔清潔，鼓勵(lì)病人咳痰。若有咯血，應(yīng)在咯血后以生理鹽水漱口，除去口內(nèi)的血腥味。（2）保持皮膚清潔舒適，對(duì)出汗多的病人，勤更衣、勤沐浴。長(zhǎng)時(shí)間臥床的病人，按時(shí)予以翻身，并做背部按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防

4、壓瘡。5.保持呼吸道通暢（1）指導(dǎo)病人深呼吸，有效咳嗽，咳痰。（2）痰液黏稠者，采用超聲霧化吸入，以稀釋痰液，有助于痰液咳出。（3）痰液多者，采用體位引流法。（4）鼓勵(lì)病人患側(cè)臥位，減少患側(cè)肺臟活動(dòng)并促進(jìn)愈合。（5）咯血時(shí)，應(yīng)絕對(duì)安靜臥床休息，在患側(cè)胸部敷冰袋，并注意觀察咯血量和生命體征，預(yù)防窒息。6.預(yù)防感染對(duì)開放性病人進(jìn)行隔離（1）接觸病人前、后必須徹底洗手。（2）施行呼吸道隔離，囑病人咳嗽或打噴嚏時(shí)，以衛(wèi)生紙掩住口鼻；若接觸傳染期病人，應(yīng)戴口鼻罩。（3）有痰時(shí)，應(yīng)吐在衛(wèi)生紙或泡有消毒劑的有蓋廣口瓶中，用過的衛(wèi)生紙收集在紙袋中，焚燒處理。收集在廣口瓶中的痰液進(jìn)行消毒處理，使其失去傳染力。（

5、4）限制探視者。探視者保持適當(dāng)距離，以防飛沫傳染。（5）清掃病室時(shí)小心濕掃，更換床單時(shí)避免揚(yáng)起床單，護(hù)理人員戴口罩。（6）病人出院后，徹底消毒滅菌。第三節(jié)肺癌肺癌多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮，因此也稱支氣管肺癌。肺癌的發(fā)病年齡大多在40歲以上，以男性多見，男女之比約（35）:1。病因1.長(zhǎng)期大量吸煙 多年每日吸煙達(dá)40支以上者，肺鱗癌和小細(xì)胞癌的發(fā)病率比不吸煙者高410倍。2.某些化學(xué)和放射性物質(zhì)石棉、鉻、鎳等有關(guān)。3.人體內(nèi)在因素如免疫狀態(tài)、代謝活動(dòng)、遺傳因素、肺部慢性感染等。4.p53基因、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子1基因表達(dá)的變化及基因突變。病理和分類肺癌起源于支氣管黏膜上皮，可向支氣管腔內(nèi)或（和）鄰近組

6、織生長(zhǎng)，并通過血液、淋巴或支氣管轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。肺癌的分布以右肺多于左肺，上葉多于下葉。起源于主支氣管、肺葉支氣管的腫瘤，位置靠近肺門者稱為中心型肺癌。起源于肺段支氣管以下的腫瘤，位置在肺的周圍者稱周圍型肺癌。按細(xì)胞類型分為下列四種類型：1.鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）約占50%，50歲以上的男性多見，常為中心型；鱗癌大多起源于較大的支氣管，常為中心型；生長(zhǎng)速度緩慢，病程較長(zhǎng)；對(duì)放射和化學(xué)藥物較敏感，通常先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。2.小細(xì)胞癌（未分化小細(xì)胞癌）發(fā)病率比鱗癌低，年齡較輕，多見于男性；起源于較大支氣管，多為中心型；惡性程度高，生長(zhǎng)快；較早出現(xiàn)淋巴和血行轉(zhuǎn)移，對(duì)放化療雖較敏感，預(yù)后最差3.腺癌

7、發(fā)病年齡較小，女性多見。多數(shù)起源于較小的支氣管上皮，多為周圍型，少數(shù)起源于大支氣管。一般生長(zhǎng)較慢，但少數(shù)在早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移則較晚發(fā)生。4.大細(xì)胞癌少見，多為中心型，癌細(xì)胞分化程度低，常在發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)，預(yù)后很差。轉(zhuǎn)移途徑（1）直接擴(kuò)散：癌腫沿支氣管壁并向支氣管腔內(nèi)生長(zhǎng)，可以造成支氣管腔部分或全部阻塞。癌腫亦可直接擴(kuò)散侵入鄰近肺組織，并穿越肺葉間裂侵入相鄰的其他肺葉。可侵犯胸內(nèi)其他組織和器官。（2）淋巴轉(zhuǎn)移：是常見的擴(kuò)散途徑。（3）血行轉(zhuǎn)移：多發(fā)生在肺癌晚期，通常癌細(xì)胞直接侵入肺靜脈，然后經(jīng)左心隨體循環(huán)血流轉(zhuǎn)移到其他器官和組織，常見有肝、骨骼、腦、腎上腺等。臨床表現(xiàn)1.早期多無

8、癥狀。癌腫增大后，出現(xiàn)刺激性咳嗽，痰中帶血點(diǎn)、血絲或斷續(xù)地少量咯血；大量咯血?jiǎng)t很少見。少數(shù)肺癌病人，由于腫瘤造成較大的支氣管不同程度的阻塞，可出現(xiàn)胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀。特別是周圍型肺癌多無癥狀。2.晚期壓迫或侵犯膈神經(jīng)：同側(cè)膈肌麻痹壓迫或侵犯喉返神經(jīng)：聲帶麻痹、聲音嘶啞壓迫上腔靜脈：面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高侵犯胸膜：胸膜腔積液，常為血性；大量積液可引起氣促癌腫侵犯胸膜及胸壁：有時(shí)可引起持續(xù)性劇烈胸痛壓迫食管，引起吞咽困難上葉頂部肺癌，亦稱Pancoast腫瘤：可以侵入縱隔和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如第1肋間、鎖骨下動(dòng)靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交

9、感神經(jīng)等而產(chǎn)生劇烈胸肩痛、上肢靜脈怒張、上肢水腫、臂痛和運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征（Horner征）。輔助檢查1.胸部X線在肺部可見塊狀陰影，邊緣不清或呈分葉狀，周圍有毛刺。有支氣管梗阻時(shí)，可見肺不張；若腫瘤壞死液化，可見空洞。2.痰細(xì)胞學(xué)檢查尤其起源于較大支氣管的中央型肺癌表面脫落的癌細(xì)胞隨痰咳出，若痰中找到癌細(xì)胞即可明確診斷。3.支氣管鏡檢查診斷中心型肺癌的陽性率較高，可在支氣管腔內(nèi)直接看到腫瘤大小、部位及范圍，并可取穿刺組織做病理學(xué)檢查，亦可經(jīng)支氣管鏡取腫瘤表面組織或支氣管內(nèi)分泌物進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。4.其他縱隔鏡、放射性核素掃描、經(jīng)胸壁穿刺活組

10、織、轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查、胸水檢查等。治療以手術(shù)治療為主，結(jié)合放射、化學(xué)藥物、中醫(yī)中藥以及免疫治療等。1.手術(shù)治療目的是徹底切除肺部原發(fā)癌腫病灶和局部及縱隔淋巴結(jié)。肺切除術(shù)的范圍取決于病變的部位和大小。周圍型肺癌，施行肺葉切除術(shù)；中心型肺癌，施行肺葉或一側(cè)全肺切除術(shù)。2.放射治療是從局部消除肺癌病灶的一種手段。小細(xì)胞癌對(duì)放射療法敏感性較高，鱗癌次之，腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌最低。3.化學(xué)治療對(duì)小細(xì)胞癌療效較好。亦可單獨(dú)用于晚期肺癌，以緩解癥狀，或與手術(shù)、放射療法綜合應(yīng)用，以防止癌腫轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，提高治愈率。4.中醫(yī)中藥治療按病人臨床癥狀、脈象、舌苔等辨證論治，部分病人的癥狀可得到改善，并延長(zhǎng)生存期。護(hù)理

11、措施術(shù)前護(hù)理1.減輕焦慮1）認(rèn)真耐心地回答病人所提出的任何問題，以減輕其焦慮不安或害怕的程度。2）向病人及家屬詳細(xì)說明手術(shù)方案及手術(shù)后可能出現(xiàn)的問題，各種治療護(hù)理的意義、方法、大致過程、配合要點(diǎn)與注意事項(xiàng)，讓病人有充分的心理準(zhǔn)備。3）給予情緒支持，關(guān)心、同情、體貼病人，動(dòng)員親屬給病人以心理和經(jīng)濟(jì)方面的全力支持。2.糾正營(yíng)養(yǎng)和水分的不足1）建立良好的進(jìn)食環(huán)境，提供色香味齊全的均衡飲食，注意口腔清潔，促進(jìn)食欲。2）營(yíng)養(yǎng)不良者，經(jīng)腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。3.改善肺泡的通氣與換氣功能、預(yù)防手術(shù)后感染（1）戒煙 吸煙可刺激肺、氣管及支氣管，使氣管、支氣管分泌物增加，妨礙纖毛的活動(dòng)和清潔功能，以致肺部感染

12、。應(yīng)指導(dǎo)并勸告病人戒煙。（2）保持呼吸道通暢 若有大量支氣管分泌物，先行體位引流。若痰液黏稠不易咳出，行超聲霧化，必要時(shí)經(jīng)支氣管鏡吸出分泌物。注意觀察痰液的量、顏色、黏稠度及氣味；遵醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張藥、祛痰藥等藥物，以改善呼吸狀況。呼吸功能失常病人:應(yīng)用IPPB治療。（3）注意口腔衛(wèi)生（4）遵醫(yī)囑給予抗生素4.手術(shù)前指導(dǎo)（1）指導(dǎo)病人練習(xí)腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身，可促進(jìn)肺擴(kuò)張，并利于術(shù)后配合。（2）指導(dǎo)病人練習(xí)使用深呼吸訓(xùn)練器，以有效配合術(shù)后康復(fù)，預(yù)防肺部并發(fā)癥。（3）指導(dǎo)病人在床上進(jìn)行腿部運(yùn)動(dòng)，避免下肢靜脈血栓的形成。（4）手術(shù)側(cè)手臂及肩膀運(yùn)動(dòng)練習(xí)，可維持關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)及正常姿勢(shì)。（5）

13、介紹胸腔引流的設(shè)備，告訴病人在手術(shù)后安放引流管（或胸管）的目的及注意事項(xiàng)。術(shù)后護(hù)理1.維持呼吸道通暢鼓勵(lì)病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰，必要時(shí)吸痰。觀察病人呼吸頻率、幅度及節(jié)律，雙肺呼吸音；病人有無氣促、發(fā)紺等缺氧征象，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，予以處理。氧氣吸入。稀釋痰液：若呼吸道分泌物黏稠，可用糜蛋白酶、地塞米松、氨茶堿、抗生素等藥物行超聲霧化吸入，達(dá)到稀釋痰液、抗炎、解痙、抗感染的目的。2.維持生命體征平穩(wěn)手術(shù)后23小時(shí)內(nèi)，每15分鐘測(cè)生命體征一次；脈搏和血壓穩(wěn)定后改為30分鐘至1小時(shí)測(cè)量一次；注意有無呼吸窘迫的現(xiàn)象。若有異常，立即報(bào)告醫(yī)師；注意有無血壓持續(xù)下降，如有應(yīng)考慮是否為心臟疾病、出血、

14、疼痛、組織缺氧或循環(huán)血量不足所造成。3.體位（1）意識(shí)未恢復(fù)時(shí)取平臥位，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物、分泌物吸入而致窒息或并發(fā)吸入性肺炎。（2）血壓穩(wěn)定后，采用半坐臥位。（3）肺葉切除者，可采用平臥或左右側(cè)臥位（4）肺節(jié)切除術(shù)或楔形切除術(shù)者，避免手術(shù)側(cè)臥位，最好選擇健側(cè)臥位，以促進(jìn)患側(cè)肺組織擴(kuò)張。（5）全肺切除術(shù)者 避免過度側(cè)臥，可采取1/4側(cè)臥位，以預(yù)防縱隔移位和壓迫健側(cè)肺而導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙。（6）若有血痰或支氣管瘺管，取患側(cè)臥位并通知醫(yī)師。（7）避免采用垂頭仰臥式，以防橫膈上升妨礙通氣。（8）若有休克現(xiàn)象，抬高下肢或穿彈性襪，促進(jìn)下肢靜脈血液回流。4.減輕疼痛（1）適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥（2）安排舒

15、適的體位，半臥位時(shí)可在病人的頭、頸下置枕頭，以促進(jìn)舒適，勿將枕頭置于肩下或背部。（3）協(xié)助并指導(dǎo)病人翻身5.維持液體平衡和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)（1）嚴(yán)格掌握輸液的量和速度，防止前負(fù)荷過重而導(dǎo)致肺水腫。全肺切除術(shù)后病人應(yīng)控制鈉鹽攝入量，一般而言，24小時(shí)補(bǔ)液量宜控制在2000ml內(nèi)，速度以2030滴/分為宜。（2）記錄出入水量，維持體液平衡。（3）當(dāng)病人意識(shí)恢復(fù)且無惡心現(xiàn)象，拔除氣管插管后即可開始飲水。（4）腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，開始進(jìn)食清淡流質(zhì)、半流質(zhì)飲食；若病人進(jìn)食后無任何不適可改為普食，飲食宜高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化，以保證營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。6.活動(dòng)與休息（1）鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)

16、，目的是預(yù)防肺不張，改善呼吸循環(huán)功能，增進(jìn)食欲，振奮精神。術(shù)后第1天，生命體征平穩(wěn)，鼓勵(lì)及協(xié)助病人下床或在床旁站立移步；帶有引流管者妥善保護(hù)；嚴(yán)密觀察病人病情變化，出現(xiàn)頭暈、氣促、心動(dòng)過速、心悸和出汗等癥狀時(shí)，立即停止活動(dòng)。術(shù)后第2天起，扶持病人圍繞病床在室內(nèi)行走35分鐘，以后根據(jù)病人情況逐漸增加活動(dòng)量。（2）促進(jìn)手臂和肩膀的運(yùn)動(dòng)，預(yù)防術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直及失用性萎縮。病人麻醉清醒后，護(hù)士可協(xié)助病人進(jìn)行臂部、軀干和四肢的輕度活動(dòng)，每4小時(shí)1次；術(shù)后第1天開始做肩臂的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。全肺切除術(shù)后的病人，鼓勵(lì)取直立的功能位，以恢復(fù)正常姿勢(shì)。7.傷口護(hù)理8.維持胸腔引流通暢（1）按胸腔閉式引流常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。（2）密切觀察引流液量、色、性狀，當(dāng)引流出多量血液（每小時(shí)100200ml）時(shí)，考慮有活動(dòng)性出血，立即通知醫(yī)師。（3）對(duì)全肺切除術(shù)后所置的胸腔引流管一般呈鉗閉狀態(tài)，為保證術(shù)后患側(cè)胸腔內(nèi)有一定的滲液，減輕或糾正明顯的縱隔移位。可酌情放出適量的氣體或引流液，以維持氣管、縱隔于中間位置。每次放液量不宜超過100ml，速度宜慢，避免快速多量放液引起縱隔突然移位，導(dǎo)致心臟驟停。拔