波動(dòng)大的高血壓診斷與治療新思考課件

1、波動(dòng)大的高血壓診斷與治療新思考波動(dòng)大的高血壓診斷與治療新思考 波動(dòng)大高血壓的思考 正常人血壓一天24小時(shí)之內(nèi)并非恒定不變，而是存在自發(fā)性的變化，這種自發(fā)性變化即血壓波動(dòng)性。正常人血壓波動(dòng)呈周期性，且在人體可耐受的適當(dāng)范圍內(nèi)變化。但部分高血壓患者24小時(shí)內(nèi)的血壓波動(dòng)變化明顯，不僅引起頭痛、心悸、胸悶等各種癥狀，還能誘發(fā)心血管疾病的急性發(fā)作，臨床醫(yī)師應(yīng)正確認(rèn)識和合理處理高血壓患者的血壓波動(dòng)問題。 波動(dòng)大的高血壓診斷與治療新思考一、波動(dòng)大高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)二、波動(dòng)大高血壓的類型三、波動(dòng)大高血壓病因和機(jī)制四、波動(dòng)大高血壓對靶器官的損害五、波動(dòng)大高血壓的診斷思路六、波動(dòng)大高血壓的處理波動(dòng)大的高血壓診斷與治

2、療新思考一、診斷標(biāo)準(zhǔn) 近年來，由于血壓波動(dòng)大引起的靶器官損害被證實(shí)，故臨床上越來越重視血壓波動(dòng)大的問題。目前對于波動(dòng)大的高血壓的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床多以24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的數(shù)據(jù)和血壓變異性為波動(dòng)大的高血壓的診斷依據(jù)。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，診斷波動(dòng)大的高血壓應(yīng)具備以下三個(gè)條件之一。波動(dòng)大的高血壓診斷與治療新思考一、診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、24小時(shí)內(nèi)收縮壓最高值和最低之差50mmHg和（或）舒張壓最高值和最低值之差40mmHg。 2、24小時(shí)脈差60mmHg。 波動(dòng)大的高血壓診斷與治療新思考一、診斷標(biāo)準(zhǔn) 3、血壓變異性20%，血壓變異性表示一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度。正常人血壓在24小時(shí)內(nèi)呈現(xiàn)節(jié)律性波動(dòng)。通常

3、日間上升，夜間下降，波動(dòng)曲線類似長柄勺，有時(shí)夜間血壓可低于白晝血壓1020%。一般在夜間2時(shí)3時(shí)處于最低谷，凌晨血壓上升，白晝處于較高水平，多數(shù)人有雙峰（6時(shí)8時(shí)和16時(shí)18時(shí)）。高血壓患者的靶器官損害不僅與血壓水平有關(guān)，而且與血壓波動(dòng)的幅度有關(guān)。研究表明：左室重量指數(shù)和24小時(shí)尿微量異常的高血壓患者靶器官損害隨血壓變異性性增大而加重。 波動(dòng)大的高血壓診斷與治療新思考二、波動(dòng)大高血壓的類型 1、正常節(jié)律型：大多數(shù)輕、中、重高血壓患者在夜間睡眠時(shí)血壓有相當(dāng)明顯下降，但隨年齡增長， 晝夜波動(dòng)幅度變小。 2、晝夜節(jié)律減弱或消失型：多見于重度高血壓或伴有心腦腎靶器官嚴(yán)重?fù)p害或睡眠呼吸暫停綜合癥者。波動(dòng)

4、大的高血壓診斷與治療新思考二、波動(dòng)大高血壓的類型 3、夜間血壓升高型：見于嚴(yán)重自主神經(jīng)障礙和有明顯動(dòng)脈粥樣硬化的老年人。 4、嗜鉻細(xì)胞瘤型：見于嗜鉻細(xì)胞瘤、腎血管性高血壓、糖尿病伴高血壓和極少原發(fā)性高血壓患者。波動(dòng)大的高血壓診斷與治療新思考三、波動(dòng)大的高血壓的病因和機(jī)制 1、用藥不合理（1）服用短效降壓藥物，由于短效藥物不能平穩(wěn)控制24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓及維持原有血壓的晝夜節(jié)律性波動(dòng)。（2）未按血壓波動(dòng)規(guī)律用藥，服藥時(shí)間不是選擇性血壓高峰前，故人為的造成血壓波動(dòng)。波動(dòng)大的高血壓診斷與治療新思考三、波動(dòng)大的高血壓的病因和機(jī)制 2、白大衣高血壓 臨床上有時(shí)高血壓患者只在診室時(shí)血壓升高，家里則血壓不高為白

5、大衣高血壓。白大衣高血壓發(fā)生機(jī)制還未十分明確，一般認(rèn)為可能與心理因素、神經(jīng)體液因素、遺傳因素及性別等有關(guān)。波動(dòng)大的高血壓診斷與治療新思考三、波動(dòng)大的高血壓的病因和機(jī)制 3、嗜鉻細(xì)胞瘤 血壓波動(dòng)大是嗜鉻細(xì)胞瘤最為常見和最重要的表現(xiàn)，該病時(shí)患者血壓可呈持續(xù)性升高、發(fā)作性升高和持續(xù)性升高伴陣發(fā)性升高三種表現(xiàn)，這與瘤體分泌物過量的兒茶酚胺物質(zhì)的多少有關(guān)。 波動(dòng)大的高血壓診斷與治療新思考三、波動(dòng)大的高血壓的病因和機(jī)制 4、腎血管性高血壓 大部分腎血性高血壓患者呈持續(xù)性增高，有的患者呈陣發(fā)性增高，甚至與嗜鉻細(xì)胞瘤相似。經(jīng)腹主動(dòng)脈造影證實(shí)為腎主動(dòng)脈狹窄，手術(shù)糾正后，血壓降至正常。波動(dòng)大的高血壓診斷與治療新思

6、考三、波動(dòng)大的高血壓的病因和機(jī)制 5、睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS） OSAS是繼發(fā)性高血壓的一個(gè)原因，多數(shù)OSAS與高血壓并存，有研究表明：40例確診為OSAS患者，其中20例（50%）合并高血壓，這些高血壓患者10例血壓波動(dòng)大有的夜間血壓超過白晝血壓。經(jīng)治療糾正呼吸暫停后使血壓容易控制，或明顯下降或恢復(fù)正常。OSAS發(fā)生高血壓的機(jī)制，多數(shù)患者認(rèn)為與下列因素有關(guān)：波動(dòng)大的高血壓診斷與治療新思考三、波動(dòng)大的高血壓的病因和機(jī)制交感神經(jīng)活性增加；壓力反射敏感性降低；腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)異常；NO水平下降等。波動(dòng)大的高血壓診斷與治療新思考三、波動(dòng)大的高血壓的病因和機(jī)制 6、伴嚴(yán)重自主神經(jīng)功能障礙

7、的高血壓患者 這類情況多見于老年女性，在原有高血壓的基礎(chǔ)遇有精神刺激、過度驚嚇、睡眠障礙等情況，血壓明顯升高，一但刺激消除，睡眠正常后血壓又恢復(fù)至原來水平。波動(dòng)大的高血壓診斷與治療新思考三、波動(dòng)大的高血壓的病因和機(jī)制 7、腦卒中急性期 臨床發(fā)現(xiàn)急性腦卒中血壓可明顯升高，一項(xiàng)關(guān)于腦卒中前后血壓的研究顯示，27例腦出血患者中19例（70%）有血壓明顯升高，收縮壓166 mmHg（前），212 mmHg（后）；舒張壓89 mmHg（前），108 mmHg（后）。37例腦梗塞患者12例（32%）有血壓升高，收縮壓149 mmHg（前），185 mmHg（后）。另一項(xiàng)研究表明：334例急性腦卒中患者有8

8、4%，在入院當(dāng)天血壓高于150/90 mmHg，在住院后的10天沒有用降壓藥，收縮壓下降20 mmHg，舒張壓下降10 mmHg，這提示：腦卒中發(fā)病時(shí)的血壓升高可能是機(jī)體對腦缺血而產(chǎn)生的生理反應(yīng)，而且隨著腦功能的恢復(fù)血壓下降。國外患者報(bào)道了7例腦出血患者的血壓升高時(shí)幾種降壓藥物均無反應(yīng)，同時(shí)測量了每例患者的尿去甲腎上腺結(jié)果每例都明顯升高。他們認(rèn)為這是交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放大量兒茶酚胺類所致 的血壓明顯升高。故腦卒中急性期血壓明顯升高時(shí) 不易急于降壓，除非超過220/120 mmHg 以上， 方可考慮適當(dāng)降壓。波動(dòng)大的高血壓診斷與治療新思考三、波動(dòng)大的高血壓的病因和機(jī)制 8、伴嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓

9、患者 這類情況多見于下肢動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈及頸動(dòng)脈系統(tǒng)均有明顯粥樣硬化及狹窄的患者。這類患者多為老年或高齡者，他們的周圍中小動(dòng)脈均可能存在血管重塑，順應(yīng)性差，彈性小，對血壓的生理調(diào)節(jié)弱。波動(dòng)大的高血壓診斷與治療新思考三、波動(dòng)大的高血壓的病因和機(jī)制 9、隱匿性高血壓 診室血壓正常，家庭血壓升高為隱匿性高血壓。國外資料報(bào)道：隱匿性高血壓發(fā)生率為9%21%。學(xué)者們認(rèn)為：隱匿性高血壓是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因素，家庭血壓是死亡率敏感的預(yù)測指標(biāo)。波動(dòng)大的高血壓診斷與治療新思考三、波動(dòng)大的高血壓的病因和機(jī)制 10、血液透析的腎性高血壓 血液透析患者高血壓發(fā)生率高，80%90%，這時(shí)該患者的心血管的中樞神經(jīng)系統(tǒng)有

10、嚴(yán)重的不良反應(yīng)作用影響患者的預(yù)后和死亡率。血液透析患者的高血壓有兩大特點(diǎn)：波動(dòng)大和頑固。血液透析患者血壓的機(jī)制多與下列因素有關(guān)： （1）水鈉潴留； （2）腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)； （3）交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng) （4）NO生成減少。波動(dòng)大的高血壓診斷與治療新思考三、波動(dòng)大的高血壓的病因和機(jī)制 血液透析患者，50%的高血壓與鈉水潴留有關(guān)，該患者透析前數(shù)小時(shí)內(nèi)血壓迅速升高，透析后血壓自行下降，但在1224小時(shí)后血壓又上升。故血壓曲線呈“U”型。另有一部分血液透析患者，透析中血壓明顯下降，其發(fā)生可能與下列因素有關(guān)： （1）超濾率； （2）自主神經(jīng)功能異常； （3）透析液濕度； （4）降壓藥的濾

11、出等。波動(dòng)大的高血壓診斷與治療新思考三、波動(dòng)大的高血壓的病因和機(jī)制 11、高血壓突然轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｑ獕夯虻脱獕旱膸追N情況 （1）各種原因的休克； （2）急性心肌梗死； （3）主動(dòng)脈夾層； （4）急性左心衰。 波動(dòng)大的高血壓診斷與治療新思考四、波動(dòng)大的高血壓對靶器的損害 1、對心臟的損害 國外某研究對312例高血壓患者進(jìn)行波動(dòng)大的血壓與繼發(fā)的心血管事件或并發(fā)癥增多的研究。結(jié)果表明：短期的波動(dòng)大的血壓與心血管靶器官損害有關(guān)。國內(nèi)某研究對40例原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行血壓波動(dòng)性與早期左房功能的對照研究。結(jié)果表明：左房射血力、左房分?jǐn)?shù)縮短率與各時(shí)段的收縮壓波動(dòng)有關(guān)。研究提示：高血壓患者血壓波動(dòng)大，與心功能早期

12、損害（左房收縮期做功增強(qiáng)）有關(guān)，且能預(yù)測早期高血壓靶器官的損害。波動(dòng)大的高血壓診斷與治療新思考四、波動(dòng)大的高血壓對靶器的損害 2、對腎臟的損害 國外某研究評估了36例慢性腎衰住院患者的血壓。結(jié)果表明：夜間收縮期血壓波動(dòng)大是慢性腎衰患者的缺血性心臟病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P2 3 4利尿劑利尿劑進(jìn)展進(jìn)展逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn)p=0.007p=0.001p=0.006波動(dòng)大的高血壓診斷與治療新思考PRESERVE試驗(yàn)：硝苯地平控釋片試驗(yàn)：硝苯地平控釋片逆轉(zhuǎn)左室肥厚，與逆轉(zhuǎn)左室肥厚，與ACEI相當(dāng)相當(dāng)*P0.05 *P0.01 依那普利（n104）拜新同 （n118）RB. Devereux, V Palmieri

13、, N Sharpe, et al. Circulation. 2001;104:1248-1254-0.14-0.12-0.1-0.08-0.06-0.04-0.020-18-16-14-12-10-8-6-4-20治療前后的改變（cm）治療前后的改變（g/cm2）24周24周48周48周波動(dòng)大的高血壓診斷與治療新思考六、波動(dòng)大高血壓的處理 （2）強(qiáng)調(diào)根據(jù)降壓藥物作用的高峰時(shí)間，按照血壓波動(dòng)的規(guī)律服藥。 3、對合并靶器官損害的高血壓藥針對性治療，如合并心腦腎損害時(shí)，應(yīng)予以相關(guān)的治療。波動(dòng)大的高血壓診斷與治療新思考小 結(jié)一、診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、SBP之差50mg和/或DBP 40mg 2、 脈差60mg 3、血壓變異性20%二、病因 1、用藥種類和用藥時(shí)間不合理 2、白大衣高血壓 3、隱匿性高血壓波動(dòng)大的高血壓診斷與