糖尿病微血管并發(fā)癥-new

1、糖尿病的微血管并發(fā)癥糖尿病的微血管并發(fā)癥李霞李霞中南大學湘雅二醫(yī)院中南大學湘雅二醫(yī)院 糖尿病腎病糖尿病腎病Diabetic Nephropathy 糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變Diabetic Neuropathy糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變Diabetic Retinopathy糖尿病腎病糖尿病腎病Diabetic Nephropathy糖尿病腎病是一個綜合征 持續(xù)白蛋白尿 高血壓 進行性腎功能減退 心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高概 述發(fā)病機制v遺傳易感性：基因多態(tài)性 v持續(xù)性高糖v腎臟血流動力學改變v細胞因子，生長因子，趨炎癥反應物質v氧化應激:高血糖高血糖細胞外液 血漿和系膜蛋白糖基

2、化 膜選擇性腎血流量增生增生水份(細胞間液)基底膜增厚微量白蛋白尿微量白蛋白尿超濾過超濾過腎臟超負荷糖尿病腎病的發(fā)病機理I 型 (n=16)II 型 (n=16)Biesenbach et al.; Nephrol Dial Transplant (9),1994.糖尿病腎病的進展速率基線時蛋白尿 500 mg/24 小時和平均 S Cr 為1.0 mg/dl終末期腎臟病累計率(%)05101520253002468101214161820診斷為蛋白尿后的年數(shù)2型糖尿病診斷為蛋白尿發(fā)生終末期腎臟病的狀況型糖尿病診斷為蛋白尿發(fā)生終末期腎臟病的狀況Humphrey et al. Ann Int M

3、ed 1989;111:788-796.診 斷需綜合分析，全面評價，主要包括：v臨床v病理v免疫病理分析v并發(fā)癥糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系 分 期 GFR UAE 血壓 主要病理改變 期 腎小球高濾過期 正常 正常 腎小球肥大 期 間斷白蛋白尿期 或 休息正常 多數(shù) 腎小球系膜基質 正常 運動后 正常 增寬，GBM增厚 期 早期糖尿病腎病期 大致 持續(xù) 正常 上述病變加重 正常 尿蛋白(-) 或 期 臨床糖尿病腎病期 漸 尿蛋白(+) 上述病變更重 大量蛋白尿 部分腎小球硬化 期 腎功能衰竭期 大量蛋白尿 腎小球硬化荒廢 逐漸 注 GFR: 腎小球濾過率； UAE

4、：尿白蛋白排泄率； GBM：腎小球基底膜臨床診斷* 晨尿白蛋白/肌酐比值30mg/g作為檢測微量白蛋白尿的篩選方法* 微量白蛋白尿可以是高血壓的表現(xiàn)* 30%的型糖尿病腎病病人可沒有視網(wǎng)膜病變* 20%糖尿病腎病病人可同時有原發(fā)性腎小球疾病， 糖尿病病人有白蛋白尿而無視網(wǎng)膜病變者應作腎活檢* 、期糖尿病腎病伴有紅細胞管型、白細胞或白細胞管型者需除外多發(fā)性骨髓瘤、淀粉樣變、HIV相關性腎病，亦需腎活檢。vDM病史數(shù)年（常在610年以上）v出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（UAE20200g/min或30300mg/24h） v24小時白蛋白總量是金指標，隨機尿樣應作白蛋白/肌酐比值(ACR)vACR意義相

5、當于UAE，敏感性90，特異性84，閾值：男性 2.5mg/mmol；女性 3.5mg/mmol 早期糖尿病腎病的診斷vT1DM：青春期后出現(xiàn)尿蛋白，合并視網(wǎng)膜病變。vT2DM：出現(xiàn)尿蛋白，合并典型神經(jīng)病變，視網(wǎng)膜病變，有利診斷 vT2DM：伴腎功能減退有下列情況亦有利診斷 腎影縮小相對出現(xiàn)晚 高血壓難控制且對鹽特別敏感 貧血出現(xiàn)較早 DN鑒別診斷腎淀粉樣變性:偏振光顯微鏡下剛果紅染色呈紅綠色膜增生性腎炎:有結節(jié),常見不等量的系膜細胞插入呈雙軌樣改變DN鑒別診斷v DN合并腎臟病變，可能是DN或NDRD NDRD（腎活檢證實）比例1085，平均2030（ T1DM 5 ； T2DM 30 ）

6、病理種類十分廣泛：幾乎包括所有原發(fā)的病理類型，以系膜增殖性腎炎和IgA腎病常見；繼發(fā)性腎病，如LN、HBP、RA（淀粉樣腎?。┑纫部梢奃N鑒別診斷v NDRD臨床表現(xiàn) 明顯血尿及管型，病史10年 突然出現(xiàn)大量蛋白尿，但腎功能良好且DM病情穩(wěn)定者 突然出現(xiàn)腎功能急驟惡化，特別是無持續(xù)性蛋白尿者 病史10年，出現(xiàn)腎臟病變而無視網(wǎng)膜病變 血清型膠原水平增高不明顯2型糖尿病腎活檢指征* 病史小于5年* 無視網(wǎng)膜或周圍神經(jīng)病變2型糖尿病伴微量白蛋白尿* 正?；蚪咏?41%（其中59%無視網(wǎng)膜病變）* 間質病變 33%* 典型糖尿病腎病 26%5353例腎活檢結果例腎活檢結果2型糖尿病伴蛋白尿、無視網(wǎng)

7、膜病變* 糖尿病腎病 69%* 非糖尿病腎病（腎炎） 13%* 腎小球正常 18%從人口統(tǒng)計學、臨床和實驗資料無法區(qū)分9393例腎活檢結果例腎活檢結果2型糖尿病伴蛋白尿或腎病綜合征、無視網(wǎng)膜病變* 典型糖尿病腎病 22%* 糖尿病腎病合并非糖尿病腎病 28%* 非糖尿病腎病 49%7676例腎活檢結果例腎活檢結果2型糖尿病伴腎病綜合征* 糖尿病腎?。⊿cr 148-526umol/L） 28%* 糖尿病腎病合并非糖尿病腎病 50% （IgA腎病、紫癜腎）* 非糖尿病腎病 22% （膜性腎病、微小病變各2例）1818例腎活檢結果例腎活檢結果電鏡：早期診斷DN的主要手段v 基底膜增厚v 系膜基質增

8、多v 足突融合v 無電子致密物沉積免疫熒光免疫熒光v 常見IgG、纖維蛋白、白蛋白在腎小球毛細血管壁上呈線樣沉積，有時還可見其他免疫球蛋白及補體成分v 有無白蛋白同時沉積是鑒別要點 糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的危險因素高血壓蛋白尿肥胖HbAIc高脂血癥吸煙基因多態(tài)性高血壓*1型糖尿病主要是舒張壓升高。1型糖尿病10年時高血壓發(fā)生率5%，20年30%，40年70%。無糖尿病腎病者幾乎不發(fā)生高血壓。伴蛋白尿者血壓明顯高于無蛋白尿者，且隨蛋白尿增多而增高。*2型糖尿病主要是收縮壓升高。診斷時40%已有高血壓，且半數(shù)無白蛋白尿。*血壓高與GFR下降速度密切相關（MDRD研究），血壓越低下降速度越慢。腎自身調節(jié)

9、血流和壓力的能力受損，全身血壓直接傳遞至腎小球內。*自主神經(jīng)病變，24h內血壓變動較大*降血壓沒有最低值（閾值）。血壓低時生活質量好。0-2-4-6-8-10-12-1495 98 101 104 107 110 113 116 119r=0.69; P1g者者 125/75mmHg MABP 92mmHg 1g者者 130/80mmHg MABP 97mmHg （MDRD提出提出)Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.平均動脈壓平均動脈壓 (mm Hg)GFR 下降下降 (ml/min/year)-10-8-6-4-20981001021

10、04106108110r = 0.66; p 0.05對對2型糖尿病腎病超過型糖尿病腎病超過3年的研究結果年的研究結果控制血糖確定強化血糖控制是否會降低2型糖尿病病人臨床并發(fā)癥的發(fā)生 評價各種治療方法對治療2型糖尿病的相對效果病人分別接受單純飲食控制或氯磺丙脲、格列本脲(優(yōu)降糖)、胰島素或二甲雙胍(僅肥胖病人)的治療5102名新診斷的無癥狀2型糖尿病人入選，4209名被隨機進行治療，平均隨訪11年設計目的病人英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)v 微白蛋白尿發(fā)生率下降微白蛋白尿發(fā)生率下降33%v 臨床蛋白尿發(fā)生率下降臨床蛋白尿發(fā)生率下降56%v 微血管并發(fā)癥下降微血管并發(fā)癥下降35%UKPDS后

11、續(xù)研究結果Stratton：HbAc1從從5%升到升到11%的模型分的模型分析析vMI患病率增加患病率增加2倍倍v微血管患病率增加微血管患病率增加10倍倍DCCT: 強化血糖控制降低了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和進展 并發(fā)癥并發(fā)癥 危險性下降危險性下降(%) 可信區(qū)間可信區(qū)間(95%)視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變出現(xiàn) 76 62-85(一級預防一級預防)視網(wǎng)膜病變進展視網(wǎng)膜病變進展 54 39-66(二級預防二級預防)尿白蛋白排泄尿白蛋白排泄(mg/24hr) 40 39 21-52 300 54 19-745年中臨床腎病年中臨床腎病* 60 38-74* 除外了開始時就患有臨床期腎病的病人除外了開始時就

12、患有臨床期腎病的病人, N1441 Hoodwert BJ et al , Cleve Glin J Med, 1994; 61:34-37DCCT研究還顯示嚴格控制血壓使微量白蛋白尿的發(fā)生率降低39%，白蛋白尿的發(fā)生率降低54%。但在一級預防中仍有16%，二級預防中有26%發(fā)生微量白蛋白尿，且后果在3年后出現(xiàn)，說明還需要其他措施。血糖控制的目標值v空腹血糖空腹血糖 FPG 6mmol/Lv餐后餐后2h血糖血糖PPG7.8mmol/Lv糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白HbA1C 265mol/L(3mg/dl)不用此藥，但是透析病人可以應用 注意副作用(咳嗽、高血鉀、SCr 增高)合理應用合理應用AC

13、EI藥物藥物 腎功能不全病人用藥初可能出現(xiàn) SCr 升高 SCr升高的兩種情況： SCr升高幅度30，12周內自行恢復 SCr升高幅度30、或1.5mg/dl，且 兩周未能恢復 -前者為正常反應，提示遠期療效好 后者為異常反應，提示腎臟缺血合理應用合理應用ACEI藥物藥物 用用 ACEI 監(jiān)測監(jiān)測SCr（1-2W)SCr 無變化無變化調節(jié)調節(jié)ACEI劑量劑量使血壓達標使血壓達標繼續(xù)用繼續(xù)用ACEI監(jiān)測監(jiān)測SCrSCr上升上升 50%血壓已達標血壓已達標繼續(xù)用繼續(xù)用ACEI監(jiān)測監(jiān)測SCr血壓未達標血壓未達標加其它降壓藥加其它降壓藥使血壓達標使血壓達標檢查有無檢查有無腎缺血腎缺血停用停用ACEI控

14、制血糖嚴格控制血糖在短期內未看到明顯效果，但UKPDS研究隨訪15年，以發(fā)生蛋白尿和Scr增加1倍為終點，顯示有明顯效果。三級預防低蛋白飲食低蛋白飲食（0.8g/kg/d）可明顯降低尿蛋白的排泄率，延緩腎衰進展飲食治療（體重70kg）總熱量35 kcal/kg=2450 kcal蛋白質0.8g/kg=56g=224卡脂肪60g(540kcal)或非蛋白熱量的30%=74.2g(667.8kcal)糖1686kcal=421.5g或1558.2kcal=389.6g降蛋白尿越快越好，用藥開始即出現(xiàn)效果者，以后延緩GFR下降的效果也好。降低蛋白尿降低蛋白尿影響蛋白尿緩解的因素糖尿病病程蛋白尿水平H

15、bAlc血壓總膽固醇性別（女性易緩解）血脂控制T2DM血脂異?；疾÷蕍 TC5.5mmol/L 51%v TG2.0mol/L 41%v LDL-C4.2mmol/L 73%v HDL0.9mmol/l 38%Ian Hamilton-Craig 澳大利亞調脂治療目標（ADA）vLDL-C 1.15mmol/L（男）男） 1.40mmol/L（女）女）vTG1.7mmol/LvTC5.2mmol/L 藥物治療v降低LDL-C 首選: HMG-CoA 還原酶抑制劑(他汀類) 次選: 膽堿結合樹脂或非諾貝特v提高HDL-C, 降低 TG 考慮選用貝特類和/或他汀類(煙酸相對禁忌)ADA. Diab

16、etes Care. 1999;22:S56-S59.腎臟替代治療 替代治療開始要早，指征如下： SCr530mol/L(6mg/dl) CCr1520ml/min 替代治療效果較非糖尿病腎病差控制多種因素控制血壓、微量白蛋白、血糖，脂質代謝紊亂對延緩腎病，視網(wǎng)膜病變和自主神經(jīng)病變的發(fā)展均有效。預 后出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿后自然病程為5-7年。目前病程的中位數(shù)為16年（4-21年），35%死于ESRD。糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變Diabetic Neuropathy糖尿病周圍神經(jīng)病變1. 致殘率高，生活質量下降；2. 造成5070的非創(chuàng)傷截肢，美國每年 截肢65000例，平均每10分鐘1例；3.復

17、雜的護理；4.反復住院治療；5.巨大的經(jīng)濟損耗；6.510年的死亡率達2550。糖尿病周圍神經(jīng)病變 該病患病率：依賴診斷標準，方法若以周圍神經(jīng)傳導速度，臨床判斷患病率可達47%-90，且患病率主要與病程及血糖控制程度有關。該病的復雜性：1. 可以單發(fā),多發(fā)，影響不同的神經(jīng)， 據(jù)統(tǒng)計周圍神經(jīng)病變占90以上；2. 隱匿起病，緩慢發(fā)展；3. 非特異性癥狀，易與其他疾病混淆；4. 診斷主要靠排除法。糖尿病周圍神經(jīng)病變 一、病因發(fā)病機制糖尿病神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機制尚不能清楚地肯定，近年普遍認為其發(fā)生與多種因素共同作用有關。自身免疫學說，免疫因素可損害周圍神經(jīng)。 糖尿病神經(jīng)病變的病因(1)1. 高血糖：

18、高血糖可以引起糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展，強化胰島素治療后使患者血糖水平達到接近正常的范圍后，糖尿病神經(jīng)病變的進展得到減緩2.多元醇途徑3.非酶性糖化4.自由基氧化應激糖尿病神經(jīng)病變的病因(1)糖尿病神經(jīng)病變的病因(2)1. 血管內皮細胞增生、腫脹2. 降解的外皮細胞碎片以及基底膜物質增多，導致血管壁增厚3. 纖維蛋白或血小板聚集，引起 細血管管腔阻塞糖尿病神經(jīng)病變的病因神經(jīng)再生能力的下降： 患有糖尿病神經(jīng)病變的患者中，循環(huán)血液中神經(jīng)生長因子(NGF)水平顯著下降，并且NGF水平下降的幅度與神經(jīng)病變的嚴重程度相平行糖尿病神經(jīng)病變的病因1. 某些遺傳因素2. 吸煙3. 酗酒二、病理改變 糖尿病性

19、神經(jīng)病變的病理改變主要所見有兩個方面，一是滋養(yǎng)神經(jīng)血管的改變；二是神經(jīng)組織本身的改變。 結構改變代謝及化學改變功能異常 神經(jīng) 末梢軸突消失局灶性脫髓鞘再生軸突神經(jīng)膠質染色體脫離 山梨醇增加肌醇減少Na+ - K+ - ATP酶活性降低蛋白糖化產(chǎn)物增加 (AGE)-亞麻脂酸減少蛋白質合成缺陷 傳導速率下降感覺閾值升高軸突轉運下降軸突轉運下降自發(fā)疼痛、煩躁、異常性疼痛血液供應 神經(jīng)內膜毛細血管阻塞 基底膜增厚 內皮細胞腫脹 血小板及紅細胞聚集，引起血管腔阻塞 降低血管擴張能力 一氧化氮合成減少 一氧化氮降解增加恍恍忽忽 具有促進血管擴張作用的前列腺素合成減少 血管收縮能力升高 內皮素合成增加血流降

20、低在運動期間，不能使血流增加神經(jīng)內膜氧張力下降糖尿病糖尿病神經(jīng)神經(jīng)病變病變的的分類分類 進行進行性不性不可逆可逆性神經(jīng)性神經(jīng)損傷損傷 - - 彌散彌散性性對稱對稱性性糖尿病糖尿病多神經(jīng)多神經(jīng)病變病變( (感覺運動神經(jīng)病變感覺運動神經(jīng)病變) ) - - 選擇性選擇性小神經(jīng)纖維小神經(jīng)纖維病變病變 - - 自主神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變 急性急性可逆可逆性神經(jīng)性神經(jīng)病變病變 - - 股神經(jīng)股神經(jīng)病變病變( (糖尿病肌肉萎縮糖尿病肌肉萎縮) ) - - 顱神經(jīng)癱瘓顱神經(jīng)癱瘓( (第第IIIIII及及VI VI 對顱神經(jīng)對顱神經(jīng)) ) - - 軀體軀體及及胸部胸部神經(jīng)神經(jīng)病變病變 壓力壓力性癱瘓性癱瘓 - -

21、 正中正中神經(jīng)神經(jīng)病變病變( (碗管碗管綜合綜合征征) ) - - 尺神經(jīng)尺神經(jīng)病變病變 - - 背側國神經(jīng)背側國神經(jīng)病變病變( (少見少見) ) 治療治療相關相關的神經(jīng)的神經(jīng)病變病變 - - 胰島素胰島素性神經(jīng)性神經(jīng)病變病變糖尿病糖尿病神經(jīng)神經(jīng)病變病變的分型的分型進行性神經(jīng)病變進行性神經(jīng)病變可逆性神經(jīng)病變可逆性神經(jīng)病變壓力性癱瘓壓力性癱瘓末梢對稱性多神經(jīng)病變末梢對稱性多神經(jīng)病變 感覺神經(jīng)病變?yōu)橹?自主神經(jīng)受累(大多無癥狀) 在臨床上，運動神經(jīng)受累情況較少見 單神經(jīng)病變單神經(jīng)病變 股神經(jīng)受累(肌肉萎縮) 顱神經(jīng)癱瘓(第III 及VI對顱神經(jīng)) 軀體神經(jīng)根病變 正中神經(jīng)正中神經(jīng) 腕管綜合癥腕管綜

22、合癥 尺神經(jīng)尺神經(jīng) 小神經(jīng)纖維小神經(jīng)纖維神經(jīng)病神經(jīng)病變變 自主神經(jīng)受累，較常見，自主神經(jīng)受累，較常見，并且通常伴隨有癥狀并且通常伴隨有癥狀 逐漸發(fā)病 不會恢復 隨著糖尿病病程延長而出現(xiàn)此神經(jīng)病變 伴隨其它糖尿病慢性并發(fā)癥 急性彌漫性痛性神經(jīng)病急性彌漫性痛性神經(jīng)病變變 襪套樣分布 急性發(fā)病 可自愈 與糖尿病病程無關 不伴隨其它糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生 川川 背側國神經(jīng)背側國神經(jīng)(少少見見) 較非糖尿病人群更較非糖尿病人群更常見常見 與糖尿病病程無關與糖尿病病程無關彌漫彌漫性性對稱對稱性性感覺運動神經(jīng)病變流感覺運動神經(jīng)病變流行病行病學學 糖尿病糖尿病神經(jīng)神經(jīng)病變病變的患病率約為的患病率約為20-30

23、%20-30%。許多許多研究研究還顯示，還顯示，隨著糖尿病隨著糖尿病病程的病程的延長以及血糖控制情延長以及血糖控制情況況的的不良進展不良進展，糖尿病糖尿病神經(jīng)神經(jīng)病變病變的患病率呈的患病率呈逐漸逐漸上升上升的的趨勢趨勢。 在在糖尿病確診糖尿病確診時，時，10%10%的新的新診斷診斷的的2 2型型糖尿病患者糖尿病患者已經(jīng)已經(jīng)有有糖尿病糖尿病神經(jīng)神經(jīng)病變病變；而；而1-2%1-2%的新的新診斷診斷1 1型型糖糖尿病患者尿病患者已已發(fā)生糖尿病發(fā)生糖尿病神經(jīng)神經(jīng)病變病變。末梢末梢對稱對稱性神經(jīng)性神經(jīng)病變病變的的臨床臨床特點特點(1)(1)癥狀指征并發(fā)癥 無癥狀 麻木，疼痛缺失 感覺改變 感覺異常 異位

24、疼痛(觸覺過敏) 疼痛 有可能沒有異常指征感覺缺失開始時疼痛感及冷熱感缺失 臨床表現(xiàn)不顯著 虛弱及肌肉萎縮 神經(jīng)病變性潰瘍Charcot 關節(jié)病變神經(jīng)病變水腫 通常存在有自主神經(jīng)病變，但是通常無癥狀彌散彌散性小神經(jīng)纖維神經(jīng)性小神經(jīng)纖維神經(jīng)病變臨床病變臨床特點特點 選擇性損傷選擇性損傷小神經(jīng)纖維，小神經(jīng)纖維，引起嚴重引起嚴重的的感覺感覺及神經(jīng)及神經(jīng)自律自律性的性的喪失喪失。大部分患者大部分患者年齡較小年齡較小，年齡年齡多為多為20-4020-40之間之間，并且并且1 1型型糖尿病患者糖尿病患者多見，在多見，在患者患者群中，群中，女性女性更易更易受累受累。此病可。此病可發(fā)展發(fā)展為有癥狀性為有癥狀性

25、自主神經(jīng)病自主神經(jīng)病變變，通常通常為體位性低為體位性低血壓血壓、異常異常的出汗、的出汗、足部血足部血流量增加流量增加、胃輕癱、神經(jīng)性、胃輕癱、神經(jīng)性腹瀉腹瀉、Charcot Charcot 關節(jié)病變關節(jié)病變、足部潰瘍。、足部潰瘍。鑒別診斷 進行進行性末梢神經(jīng)性末梢神經(jīng)病變病變性肌萎縮性肌萎縮 神經(jīng)神經(jīng)淀粉樣淀粉樣變性病變變性病變 酗酒引起酗酒引起的神經(jīng)的神經(jīng)病變病變 動脈動脈炎及結締組織炎及結締組織病變病變，嚴重嚴重的的周圍血管病變周圍血管病變 惡性疾病、腎惡性疾病、腎功能衰竭功能衰竭、其它自身免疫其它自身免疫性疾病、性疾病、藥物不良反應引起藥物不良反應引起的神經(jīng)的神經(jīng)病變病變 脊髓損傷脊髓損

26、傷單神經(jīng)病變和多發(fā)性單神經(jīng)病變 此類神經(jīng)病變以糖尿病微血管病為基礎，多見于老年人，通?？勺孕谢謴汀?. 顱神經(jīng)病變，12對顱神經(jīng)中除嗅及舌下神經(jīng)外，其余10對均有受損的報導，以動眼神經(jīng)單發(fā)性受累為最常見。（二）單神經(jīng)病變和多發(fā)性單神經(jīng)病變 2.近端運動神經(jīng)病變，又稱“糖尿病性肌萎縮”其特點:起病急先感肌無力，2-3周后肌明顯萎縮，腱反射消失多見于50歲以上男性，病程長，糖尿病感覺肌 無力，而是三落后肌肉明顯萎縮間反射消失， 多見于50歲以上男性，病程長，糖尿病較重。（二）單神經(jīng)病變和多發(fā)性單神經(jīng)病變 3.四肢及軀干單神經(jīng)病變，任何周圍神經(jīng)均可受累，急性起病、疼痛突然發(fā)生 腕管綜合征或肘管綜合征

27、。（二）單神經(jīng)病變和多發(fā)性單神經(jīng)病變 自主神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變(1)(1) 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)的的改變改變 體位性低體位性低血壓血壓：當：當患者改變患者改變體位為站立位時，體位為站立位時，收縮壓收縮壓下降大于下降大于30mmHg30mmHg。臨床臨床癥狀有，站立癥狀有，站立后，后，患者出現(xiàn)頭暈患者出現(xiàn)頭暈、一過性、一過性視力喪失視力喪失，有時，有時甚甚至有意識喪失出現(xiàn)至有意識喪失出現(xiàn)。 出汗出汗異常異常：常見常見的的臨床臨床癥狀有足部出汗癥狀有足部出汗能力下能力下降或者降或者缺失。缺失。進餐進餐時出汗是時出汗是一種典型一種典型的的糖尿病糖尿病自主神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變。自主神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變(2

28、)(2) 糖尿病糖尿病神經(jīng)性神經(jīng)性腹瀉腹瀉 糖尿病糖尿病胃輕癱胃輕癱 神經(jīng)神經(jīng)膀胱膀胱 勃起勃起功能異常功能異常( (陽痿陽痿) ) 呼吸暫停呼吸暫停糖尿病患者糖尿病患者外周神經(jīng)機易受外周神經(jīng)機易受壓力壓力的的損傷損傷，在，在糖糖尿病尿病狀態(tài)下，軟組織的狀態(tài)下，軟組織的改變以及關節(jié)活動改變以及關節(jié)活動的受的受限，限，使得正中使得正中神經(jīng)神經(jīng)發(fā)生損傷發(fā)生損傷的的危險性顯著升高危險性顯著升高痛性神經(jīng)痛性神經(jīng)病變綜合癥病變綜合癥癥狀為神經(jīng)性疼痛，癥狀為神經(jīng)性疼痛，表現(xiàn)表現(xiàn)為電擊樣、針為電擊樣、針刺樣或燒灼樣疼痛。疼痛性神經(jīng)刺樣或燒灼樣疼痛。疼痛性神經(jīng)病變病變多多可以可以自愈，自愈，有些患者需要有些患

29、者需要6-86-8個月，個月，但是但是最長最長需要需要1-21-2年。年。三、診 斷糖尿病神經(jīng)病變診斷依據(jù)：四、輔助檢查（一）電生理檢查，為早期診斷周圍神經(jīng)病變的最敏感指標，可作為評價治療效果，目前有肌電圖，神經(jīng)傳導速度，微神經(jīng)圖。（二）植物神經(jīng)功能檢查。 神經(jīng)神經(jīng)功能功能的檢查的檢查- - 感覺功能感覺功能檢查檢查 振動振動感閾值感閾值(VPT) (VPT) 測定測定：檢查：檢查部位部位為大為大腳趾腳趾頂端頂端，或者或者腳踝腳踝側面?zhèn)让?。檢查。檢查至少重復至少重復3 3次。次。 輕輕觸覺觸覺：測定較大測定較大的有髓鞘的有髓鞘AaAa及及A A 神經(jīng)纖維神經(jīng)纖維功能功能。用。用一定厚度一定厚度

30、的纖維直壓在的纖維直壓在患者患者的的皮膚皮膚上，用上，用一些力量一些力量，直到直到纖維纖維彎曲彎曲，可以間接可以間接反映患者反映患者輕輕觸覺觸覺閾值。閾值。 五、治療五、治療（一）病因治療：糖尿病的治療（一）病因治療：糖尿病的治療1.嚴格控制血糖嚴格控制血糖近年來近年來 UKPDS的研究已證實，嚴的研究已證實，嚴格控制血糖后可控制糖尿病神經(jīng)病變的格控制血糖后可控制糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生及進展。發(fā)生及進展。 2.降壓、調脂、減重等治療降壓、調脂、減重等治療（二）減輕對神經(jīng)損傷的藥物（二）減輕對神經(jīng)損傷的藥物1醛糖還原酶抑制劑（ARI）糖尿病早期預防性使用可有較好效果，一些歐洲國家目前已上市應用于臨

31、床。2神經(jīng)營養(yǎng)藥物：維生素B1、彌可保（甲基B12） ，神經(jīng)節(jié)苷酯，肌醇3抗自由基制劑:VitE、 VitC、人參、黃芪等4改善微循環(huán)藥物:培達（西洛它唑）、前列地爾、丹參等。前列地爾（前列腺素E1、凱時） 使血管擴張，提高血流量，改善微循環(huán)灌流，抑制血小板聚集和血栓素A2合成，并有一定的促纖溶和溶栓作用 用法用量：因制劑不同劑量各異。脂微球載體制劑：10ug靜注或靜滴，每日一次。凍干粉針劑：靜滴，100-200ug，每日一次。 2-4周一療程。（三）對癥治療（三）對癥治療疼痛性神經(jīng)病變疼痛性神經(jīng)病變神經(jīng)性膀胱神經(jīng)性膀胱糖尿病性糖尿病性ED（Erectile Disfunction）胃腸神經(jīng)系

32、統(tǒng)病變胃腸神經(jīng)系統(tǒng)病變體位性低血壓體位性低血壓疼痛性神經(jīng)病變疼痛性神經(jīng)病變 可用卡嗎西平（0.1g，tid）、本妥英鈉(0.1g，tid)等鎮(zhèn)痛藥治療。 阿米替林（5075mg/日）等三環(huán)類抗抑郁藥物 鎮(zhèn)痛泵 辣椒素霜劑局部涂用療效較好 神經(jīng)性膀胱神經(jīng)性膀胱）鼓勵病人定時排尿；）按摩下腹局部幫助排尿；）膽堿能類藥物如氨甲酰甲膽堿（1020mg，tid），可以加強排尿肌功能；）抗生素預防泌尿系感染 5 ）必要時導尿或行恥骨上膀胱造瘺糖尿病性糖尿病性ED 口服藥物：血管擴張劑，補充下降的激素 心理治療 其他胃腸胃腸神經(jīng)系統(tǒng)病變神經(jīng)系統(tǒng)病變 胃輕癱 少食多餐，可應用嗎丁啉、胃復安、莫沙比利等促胃腸動

33、力藥；改善胃排空和結腸運動功能。 腹瀉或便秘可以對癥治療可用易蒙停；通便靈、果導等，應間斷小量應用。 體位性低血壓體位性低血壓 應緩慢起立，避免突然改變體位 穿彈力襪 必要時在改善膳食中增加食鹽。 嚴重者可用氫化可的松（0.10.3mg，1次/日）。 1腎上腺素能受體激動劑，管通（鹽酸米多君，2.5mg， 2次/日）可治療體位性低血壓。 糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變Diabetic Retinopathy 20-74歲：致盲的首位病因歲：致盲的首位病因 病程病程20年：幾乎年：幾乎100的的T1DM發(fā)生發(fā)生DR；60的的T2DM合并合并DR伴有視力下降的危險因素伴有視力下降的危險因素 糖尿

34、病病程糖尿病病程 WESDR demonstrated that type 1 patients experience a 25% rate of retinopathy after 5 years of disease, and 80% at 15 years of disease1 Up to 21% of newly diagnosed type 2 patients have some degree of retinopathy at time of diagnosis1 青春期青春期 妊娠妊娠 未進行眼科隨診未進行眼科隨診1American Diabetes Association:

35、 Retinopathy in Diabetes (Position Statement). Diabetes Care 27 (Suppl.1): S84-S87, 2004眼底篩查檢眼鏡和眼底篩查檢眼鏡和FFA Type 1 diabetes - screen within 3-5 years of diagnosis after age 101 Type 2 diabetes - screen at time of diagnosis1 Pregnancy - women with preexisting diabetes should be screened prior to conception and during first trimester1 Follow-up annually; less frequent exams (2-3 yrs) may be considered11American Diabetes Association: Retinopathy in Diabetes (Position Statement). Diabetes Care 27 (Suppl.1): S84-S87, 2004DR的自然病程的自然病程 Mild nonproliferative diabetic retin