腹腔鏡內(nèi)鏡技術(shù)

1、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科1901年年1933年年1933年年1987年年1987年現(xiàn)在年現(xiàn)在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科 1901年德國年德國Kelling發(fā)明了腹腔鏡發(fā)明了腹腔鏡 1910年瑞典年瑞典Jacobaeus將腹腔鏡用于人體檢查將腹腔鏡用于人體檢查 1918年氣腹針的發(fā)明年氣腹針的發(fā)明 1938年發(fā)明年發(fā)明Veress針沿用至今針沿用至今 1920年穿刺鞘的發(fā)明年穿刺鞘的發(fā)明 1924年年Zollkoffer推薦使用推薦使用CO2氣腹氣腹 1938年氣腹機(jī)的發(fā)明（年氣腹機(jī)的發(fā)明（Goetze）Goetze Veress Zollkoffe

2、r Goetze Semm 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科Kelling 1901Jacobaeus OttGeorg KellingErich Mhe Phillippe Mouret Francois DuboisPerissat with BerciKurt Semm1933Fevers得到廣泛開展得到廣泛開展70年代后期年代后期 腹腔鏡直視下完腹腔鏡直視下完成成1980 Semm 婦科手術(shù)的基礎(chǔ)婦科手術(shù)的基礎(chǔ)上完成上完成1983 Semm南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科80年代中期年代中期 1985 Cuschier， Filipi 1986 Mhe （德）（德） Galloscop

3、e鏡鏡南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科 計(jì)算機(jī)集成電路微型攝像機(jī)的出現(xiàn)計(jì)算機(jī)集成電路微型攝像機(jī)的出現(xiàn)法國里昂醫(yī)生法國里昂醫(yī)生Mouret完成人完成人LC 巴黎巴黎 Dubois完成人完成人LC并率先報(bào)道并率先報(bào)道 波爾多波爾多 Perissat 美國美國 Mckerman，Saye南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科生根、發(fā)芽生根、發(fā)芽開花開花 結(jié)果結(jié)果 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科云南曲靖二院云南曲靖二院 首例首例LC術(shù)術(shù)不斷增加不斷增加不斷增多不斷增多不斷拓寬不斷拓寬南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)

4、外科 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證 技術(shù)成熟，擴(kuò)大手術(shù)范圍技術(shù)成熟，擴(kuò)大手術(shù)范圍 各種類型的有癥狀膽囊結(jié)石各種類型的有癥狀膽囊結(jié)石 膽囊良性息肉樣病變膽囊良性息肉樣病變 非結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作非結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作 無癥狀膽囊結(jié)石中需行手術(shù)治療者無癥狀膽囊結(jié)石中需行手術(shù)治療者南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科 1998年年 美國美國 114005例例 0.5% 1992年年 我國我國 3986例例 0.32%

5、 1996年年 我國我國 47038例例 0.24% 1998年年 我國我國 105188例例 0.19% 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科 肝外膽管橫斷性損傷肝外膽管橫斷性損傷 肝外膽管撕裂傷肝外膽管撕裂傷 肝外膽管穿孔傷肝外膽管穿孔傷 肝外膽管電灼傷廣泛壞死肝外膽管電灼傷廣泛壞死 肝外膽管鈦夾夾閉壞死肝外膽管鈦夾夾閉壞死 電熱效應(yīng)繼發(fā)肝外膽管環(huán)形狹窄電熱效應(yīng)繼發(fā)肝外膽管環(huán)形狹窄術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽漏術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽漏南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科 解剖概念不清解剖概念不清 盲目自信盲目自信 炎癥導(dǎo)致出血炎癥導(dǎo)致出血 ,止血時(shí)忙中出錯(cuò)止血時(shí)忙中出錯(cuò) 反復(fù)炎癥、疤痕、粘連反復(fù)炎癥、疤

6、痕、粘連 反復(fù)炎癥致并發(fā)癥如反復(fù)炎癥致并發(fā)癥如Mirizzi綜合癥綜合癥 先天性膽道變異先天性膽道變異 手術(shù)粗暴手術(shù)粗暴 膽管撕裂膽管撕裂 手術(shù)操作不熟練手術(shù)操作不熟練 電鉤灼傷電鉤灼傷南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科 修補(bǔ)修補(bǔ) 3-0以上吸收線縫合以上吸收線縫合 修補(bǔ)修補(bǔ)+ +T型管支架引流型管支架引流 血供不好、破口較大血供不好、破口較大 對(duì)端吻合對(duì)端吻合破口很大、橫斷破口很大、橫斷 血供良好、長度足夠血供良好、長度足夠 吻合時(shí)少作游離吻合時(shí)少作游離 另開口置入另開口置入T管作支架引流管作支架引流南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科 膽管膽管-空腸空腸Roux-Y內(nèi)引流術(shù)內(nèi)引流術(shù) 一般應(yīng)置入支

7、架引流管一般應(yīng)置入支架引流管 保持膽管良好血供保持膽管良好血供 以以3-0以上可吸收線縫合以上可吸收線縫合 如損傷位置過高如損傷位置過高 應(yīng)行左右肝管成型置應(yīng)行左右肝管成型置Y管支撐管支撐 如位置更高如位置更高 可行多吻合口引流可行多吻合口引流 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科 1998年美國年美國114005例例0.38% 1998年中國年中國105188例例0.14% 1997年黃曉強(qiáng)年黃曉強(qiáng) 39238例例 0.11% 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科 鈦夾鉗閉不全鈦夾鉗閉不全 鈦夾脫落鈦夾脫落 膽囊管殘端壞死包裹不全膽囊管殘端壞死包裹不全 膽囊管炎癥閉塞膽囊管炎癥閉塞 膽囊大部分切除術(shù)

8、后，膽囊管殘端膽囊大部分切除術(shù)后，膽囊管殘端南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科l 膽道損傷的處理膽道損傷的處理 如前述如前述l 膽囊管殘端瘺膽囊管殘端瘺 術(shù)中膽囊管的處理應(yīng)可靠術(shù)中膽囊管的處理應(yīng)可靠 特殊情況特殊處理特殊情況特殊處理 先予穿刺引流先予穿刺引流 經(jīng)經(jīng)ERCP途徑置入支架引流管途徑置入支架引流管 如膽管殘石、狹窄應(yīng)行如膽管殘石、狹窄應(yīng)行EST 再次腹腔鏡或開放手術(shù)再次腹腔鏡或開放手術(shù)l 副肝管或迷走膽管副肝管或迷走膽管 穿刺引流穿刺引流 腹腔鏡或開放手術(shù)予以縫扎腹腔鏡或開放手術(shù)予以縫扎l 毛細(xì)膽管漏多可以穿刺引流解決毛細(xì)膽管漏多可以穿刺引流解決南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科 南京醫(yī)

9、科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科l 解剖方法不當(dāng)損傷動(dòng)脈解剖方法不當(dāng)損傷動(dòng)脈Calot三角解剖不清三角解剖不清l 急性炎癥急性炎癥l Calot三角脂肪堆積三角脂肪堆積l 血管解剖變異血管解剖變異l 門脈高壓門脈高壓l 凝血障礙凝血障礙南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科 有黃疸史者有黃疸史者 有急慢性胰腺炎史者有急慢性胰腺炎史者 B超檢查提示膽總管增粗超檢查提示膽總管增粗 生化提示生化提示AKP、GGT、膽紅素增高者、膽紅素增高者 結(jié)石較小，而術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管較粗者結(jié)石較小，而術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管較粗者 術(shù)前發(fā)現(xiàn)先行術(shù)前發(fā)現(xiàn)先行EST取石取石 術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔鏡膽總管切開或開腹手

10、術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔鏡膽總管切開或開腹手術(shù)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科 微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)無法代替手對(duì)病灶的觸覺和處理微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)無法代替手對(duì)病灶的觸覺和處理 操作空間的絕對(duì)性狹小和手術(shù)動(dòng)作軸向的相對(duì)性受限操作空間的絕對(duì)性狹小和手術(shù)動(dòng)作軸向的相對(duì)性受限 中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)不是中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)不是LC技術(shù)的失敗，而是明智之舉技術(shù)的失敗，而是明智之舉提高腹腔鏡操作技術(shù)提高腹腔鏡操作技術(shù)提高術(shù)前的診斷水平提高術(shù)前的診斷水平正確評(píng)估自己的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)水平正確評(píng)估自己的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)水平選擇適合的適應(yīng)證選擇適合的適應(yīng)證術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估 防止漏診誤診防止漏診誤診南

11、京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科各種類型的膽囊炎膽囊結(jié)石各種類型的膽囊炎膽囊結(jié)石 急性炎癥發(fā)作急性炎癥發(fā)作 腹腔手術(shù)后、嚴(yán)重粘連腹腔手術(shù)后、嚴(yán)重粘連 已有穿孔、內(nèi)瘺等并發(fā)癥已有穿孔、內(nèi)瘺等并發(fā)癥南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科適應(yīng)癥及優(yōu)點(diǎn)缺 點(diǎn)傳統(tǒng)開放手傳統(tǒng)開放手術(shù)術(shù)肝內(nèi)外膽管結(jié)石多次膽道手術(shù)嚴(yán)重的膽道炎癥療效確切可靠創(chuàng)傷大EST方法方法繼發(fā)性膽總管結(jié)石適應(yīng)癥范圍小療效確切、創(chuàng)傷小近期較嚴(yán)重并發(fā)癥遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率高腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)膽總管結(jié)石部分肝內(nèi)膽管結(jié)石部分膽管狹窄療效確切、創(chuàng)傷小技術(shù)要求高膽道鏡技術(shù)早期手術(shù)時(shí)間長 并發(fā)癥發(fā)

12、生率高并發(fā)癥發(fā)生率高 圍手術(shù)期圍手術(shù)期ESTEST取石失敗取石失敗 費(fèi)用較高費(fèi)用較高 近期并發(fā)癥遠(yuǎn)期并發(fā)癥出血腸穿孔急性胰腺炎急性膽管炎殘余結(jié)石括約肌再狹窄返流性膽管炎腹腔鏡膽總管探查或EST的抉擇膽囊已經(jīng)切除的患者，再發(fā)膽總管結(jié)石，結(jié)石總數(shù)小于5個(gè)、直徑小于1.0cm適宜EST膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石 日本：LC術(shù)前一天EST，留置鼻膽管引流，術(shù)中經(jīng)鼻膽管造影，如有新的結(jié)石掉入膽總管，則腹腔鏡下膽總管探查 美國：LC+腹腔鏡膽總管探查 中國：分歧LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石 有人建議僅行LC，術(shù)后行EST。 不推薦，因EST成功率不是100%適應(yīng)征、禁忌征 適應(yīng)征和禁忌征同開腹膽總管探查術(shù) 相對(duì)禁忌

13、征：上腹部手術(shù)史、膽總管結(jié)石并發(fā)重癥急性膽管炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科 繼發(fā)性膽總管結(jié)石繼發(fā)性膽總管結(jié)石 原發(fā)性膽總管結(jié)石原發(fā)性膽總管結(jié)石 無膽管狹窄無膽管狹窄 無嚴(yán)重黃疸和膽管炎無嚴(yán)重黃疸和膽管炎 肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽管狹窄肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽管狹窄 伴嚴(yán)重黃疸和膽管炎伴嚴(yán)重黃疸和膽管炎 嚴(yán)重的出血傾向嚴(yán)重的出血傾向 廣泛的腹腔內(nèi)粘連廣泛的腹腔內(nèi)粘連南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科l膽總管切開前可先行造影以明確診斷膽總管切開前可先行造影以明確診斷l(xiāng)膽管切開前應(yīng)先夾閉膽囊管以防再次繼發(fā)膽管結(jié)石膽管切開前應(yīng)先夾閉膽囊管以防再次繼發(fā)膽管結(jié)

14、石膽囊管可留作牽引膽囊管可留作牽引l短暫電灼膽管預(yù)切處避免出血短暫電灼膽管預(yù)切處避免出血l不同的膽道鏡應(yīng)配用合適的穿刺鞘不同的膽道鏡應(yīng)配用合適的穿刺鞘l穿刺鞘可插至膽管切口處以配合膽道鏡進(jìn)鏡穿刺鞘可插至膽管切口處以配合膽道鏡進(jìn)鏡l取石一般應(yīng)伸過結(jié)石并緊貼結(jié)石張動(dòng)取石一般應(yīng)伸過結(jié)石并緊貼結(jié)石張動(dòng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科l結(jié)石較大結(jié)石較大 取石困難時(shí)應(yīng)機(jī)械碎石或激光碎石取石困難時(shí)應(yīng)機(jī)械碎石或激光碎石,尤其是結(jié)石尤其是結(jié)石嵌頓在膽管下段括約肌以下嵌頓在膽管下段括約肌以下 盲目取石或試圖將其推向腸盲目取石或試圖將其推向腸道都可使取石更加困難道都可使取石更加困難l膽總管膽總管期縫合應(yīng)具備以下條件

15、膽管明確已無結(jié)石期縫合應(yīng)具備以下條件膽管明確已無結(jié)石膽管壁無明顯炎癥膽總管下段括約肌無明顯炎癥水腫膽管壁無明顯炎癥膽總管下段括約肌無明顯炎癥水腫 lT管放置前應(yīng)先將長臂結(jié)扎管放置前應(yīng)先將長臂結(jié)扎 以免膽汁流出污染腹腔以免膽汁流出污染腹腔l膽管壁炎癥增厚時(shí)先縫合切口兩頭以免膽管壁炎癥增厚時(shí)先縫合切口兩頭以免T管置入假道管置入假道l縫合膽管時(shí)應(yīng)以膽管壁就針的方向縫合膽管時(shí)應(yīng)以膽管壁就針的方向 分次進(jìn)針方能滿意分次進(jìn)針方能滿意l縫合完畢后應(yīng)吸盡盆腔含膽汁的液體縫合完畢后應(yīng)吸盡盆腔含膽汁的液體南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科I期縫合膽總

16、管？還是T管引流？ 膽總管期縫合應(yīng)具備以下條件 肝內(nèi)外膽管明確已無結(jié)石 膽管壁無明顯炎癥增厚 膽管壁不過分菲薄 膽總管下段括約肌無明顯炎癥水腫，取石網(wǎng)可輕松進(jìn)入十二指腸 膽總管直徑不小于8mmI期縫合和T管引流的優(yōu)缺點(diǎn) I期縫合 膽漏發(fā)生率明顯高于T管引流 33/167(19.8%) vs 26/732(3.6%) 微創(chuàng)效果、宣傳效果明顯 遠(yuǎn)期膽管狹窄？ T管引流 拔管前生活不便，有膽道感染的危險(xiǎn) 消化液丟失 有竇道形成不完全的危險(xiǎn)膽道鏡下微爆破碎石南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科 膽總管下段良性狹窄膽總管下段良性狹窄 膽總管下段晚期腫瘤膽總管下段晚期腫瘤 先

17、天性肝外膽管囊腫先天性肝外膽管囊腫 同開腹禁忌癥同開腹禁忌癥 出血傾向明顯出血傾向明顯 腹腔廣泛粘連腹腔廣泛粘連南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科 同開腹手術(shù)同開腹手術(shù) 胃、十二指腸潰瘍胃、十二指腸潰瘍 同開腹手術(shù)同開腹手術(shù) 潰瘍合并急性大出血潰瘍合并急性大出血 腹腔廣泛粘連腹腔廣泛粘連 嚴(yán)重的出血傾向嚴(yán)重的出血傾向南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科 遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù) 近斷胃大部切除術(shù)近斷胃大部切除術(shù) 全胃切除術(shù)全胃切除術(shù)

18、胃局部切除術(shù)胃局部切除術(shù) 同開腹手術(shù)同開腹手術(shù) 手術(shù)有困難時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)有困難時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科 1995年日本最先報(bào)道年日本最先報(bào)道 1999年以來國內(nèi)零星報(bào)道年以來國內(nèi)零星報(bào)道 近年報(bào)道的手術(shù)例數(shù)較多近年報(bào)道的手術(shù)例數(shù)較多南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科南京醫(yī)

19、科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科 早，中期大腸癌早，中期大腸癌 Dukes 分期為分期為 A、B 期，期，部分部分 C 、D期期 腫瘤較大腫瘤較大 已引起明顯腸梗阻已引起明顯腸梗阻 晚期大腸癌晚期大腸癌 明顯出血傾向明顯出血傾向 開腹手術(shù)禁忌癥開腹手術(shù)禁忌癥南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科國內(nèi)開展最好的醫(yī)院已有國內(nèi)開展最好的醫(yī)院已有500例左右并成為常規(guī)手例左右并成為常規(guī)手術(shù)術(shù) 是惡性腫瘤中開展最好術(shù)式是惡性腫瘤中開展最好術(shù)式并發(fā)癥的比較手術(shù)并發(fā)癥病 人 數(shù) 目P值 腔鏡組（n=145）開腹組（n=96）手術(shù)中 出血32NS直腸損傷11NS 高