化療藥外滲的處理

1、關(guān)于化療藥外滲的處理關(guān)于化療藥外滲的處理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共27頁(yè)1化療藥物外滲概述化療藥物外滲的定義化療藥物分類(lèi)化療藥物外滲的機(jī)理2345化療藥物外滲的臨床表現(xiàn)化療藥物外滲的原因化療藥物外滲的預(yù)防化療藥物外滲的處理678現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共27頁(yè)目前靜脈化療是治療惡性腫瘤主要途徑之一。抑制腫瘤目前靜脈化療是治療惡性腫瘤主要途徑之一。抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，延緩腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散，使人的生命得以延細(xì)胞的生長(zhǎng)，延緩腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散，使人的生命得以延續(xù)。續(xù)。 隨著腫瘤內(nèi)科治療的普及，臨床上化療藥物滲漏發(fā)隨著腫瘤內(nèi)科治療的普及，臨床上化療藥物滲漏發(fā)生有增長(zhǎng)的趨勢(shì)，藥液一旦滲到血管周?chē)M織中，輕度生有增長(zhǎng)的

2、趨勢(shì)，藥液一旦滲到血管周?chē)M織中，輕度腫脹劇痛，重度可引起紅斑、水泡、皮膚缺血性壞死、腫脹劇痛，重度可引起紅斑、水泡、皮膚缺血性壞死、潰瘍，甚至神經(jīng)、肌腱、關(guān)節(jié)損害引起功能障礙或肢體潰瘍，甚至神經(jīng)、肌腱、關(guān)節(jié)損害引起功能障礙或肢體殘廢（也稱(chēng)之為殘廢（也稱(chēng)之為“滲透性損傷滲透性損傷”）。）。造成不必要的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療費(fèi)用，增加患者的痛苦，有造成不必要的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療費(fèi)用，增加患者的痛苦，有的甚至留下了終身的殘疾。的甚至留下了終身的殘疾。新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，局部注射造成組織壞死，成人新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積大于體表面積2%2%定為四級(jí)醫(yī)療事故。定為四級(jí)

3、醫(yī)療事故?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共27頁(yè)定義定義滲出：滲出：指由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周?chē)M織。外滲：外滲：指由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性藥物或溶液進(jìn)入了周?chē)M織。（不僅僅是指穿破血管，包括藥物刺激血管內(nèi)膜，造成血管壁通透性升高，藥物滲漏至血管外引起局部組織炎癥和壞死）（美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)20062006年制定年制定輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)) )現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共27頁(yè)定義定義化療藥物外滲：化療藥物外滲：化療藥物在靜脈給藥過(guò)程中意外滲漏靜脈外，可導(dǎo)致局部皮膚及軟組織非特異性炎癥。表現(xiàn)為輕度紅斑、局部疼痛，腫脹，局部組織壞死，嚴(yán)重者

4、甚至經(jīng)久不愈，潰瘍可深及肌腱及關(guān)節(jié)?；瘜W(xué)性靜脈炎：化學(xué)性靜脈炎：是由刺激性和腐蝕性化療藥物直接損傷輸注的靜脈而引起的一種無(wú)菌性炎癥。主要表現(xiàn)為靜脈注射部位的局部及周?chē)つw出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，沿血管走形出現(xiàn)燒灼樣疼痛，有時(shí)伴有硬結(jié)，有的血管顏色改變出現(xiàn)樹(shù)杈樣色素沉著，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間血管會(huì)變硬，有條索樣感，嚴(yán)重的靜脈閉鎖?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共27頁(yè)化療藥物分類(lèi)化療藥物分類(lèi)根據(jù)外滲藥物產(chǎn)生的不同損害對(duì)藥物進(jìn)行分類(lèi)根據(jù)外滲藥物產(chǎn)生的不同損害對(duì)藥物進(jìn)行分類(lèi)：1 . 發(fā)皰性發(fā)皰性：滲漏后可引起局部組織壞死的藥物滲漏后可引起局部組織壞死的藥物烷化劑、蒽環(huán)類(lèi)烷化劑、蒽環(huán)類(lèi)（阿霉素，表阿霉素，柔紅霉素，（阿霉素

5、，表阿霉素，柔紅霉素，米托蒽醌米托蒽醌）、生物堿生物堿（長(zhǎng)春新長(zhǎng)春新堿，長(zhǎng)春瑞濱，長(zhǎng)春地辛堿，長(zhǎng)春瑞濱，長(zhǎng)春地辛 ）、）、紫杉類(lèi)（紫杉類(lèi)（多西他賽，紫杉醇）多西他賽，紫杉醇）2、刺激性刺激性：滲漏后可引起灼傷或輕度炎癥而無(wú)壞死的藥物滲漏后可引起灼傷或輕度炎癥而無(wú)壞死的藥物拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑（伊立替康，拓?fù)涮婵担⒖勾x類(lèi)（氟尿嘧啶）、鉑類(lèi)伊立替康，拓?fù)涮婵担?、抗代謝類(lèi)（氟尿嘧啶）、鉑類(lèi)3 3、非刺激性：無(wú)明顯發(fā)皰或刺激作用的藥物、非刺激性：無(wú)明顯發(fā)皰或刺激作用的藥物 阿糖胞苷，磷酸依托泊苷，吉西他濱，培美曲塞，單克隆抗體，環(huán)磷酰胺阿糖胞苷，磷酸依托泊苷，吉西他濱，培美曲塞，單克隆

6、抗體，環(huán)磷酰胺 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁(yè)，共27頁(yè)藥物外滲的機(jī)理藥物外滲的機(jī)理u 無(wú)刺激性化療藥（如氨甲喋呤）滲出可干擾葉酸代謝，影響正常細(xì)胞的新陳代謝。u刺激性藥物損傷血管內(nèi)膜，使內(nèi)皮細(xì)胞破壞，引起靜脈炎。u腐蝕性化療藥物外滲后與核酸結(jié)合，導(dǎo)致局部皮膚及軟組織非特異性炎癥，引起進(jìn)行性的長(zhǎng)期組織損傷和潰爛?；蜉斪⒌撵o脈發(fā)生痙攣、血管壁缺血缺氧、通透性增加、使細(xì)胞毒藥物發(fā)生滲漏?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共27頁(yè)化療藥的臨床表現(xiàn)化療藥的臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床癥狀和體征可分為三期根據(jù)臨床癥狀和體征可分為三期期：局部組織炎性反應(yīng)期期：局部組織炎性反應(yīng)期局部組織腫脹，紅斑，呈持續(xù)性刺痛，劇痛，燒灼樣痛局部組織腫脹，紅斑

7、，呈持續(xù)性刺痛，劇痛，燒灼樣痛期：靜脈炎性反應(yīng)期期：靜脈炎性反應(yīng)期化療藥滲漏后化療藥滲漏后2-32-3天發(fā)生，受損血管沿靜脈走向呈條索樣腫脹，變紅，同側(cè)腋窩或腹天發(fā)生，受損血管沿靜脈走向呈條索樣腫脹，變紅，同側(cè)腋窩或腹股溝淋巴結(jié)腫大，疼痛，可伴有發(fā)熱；股溝淋巴結(jié)腫大，疼痛，可伴有發(fā)熱；期：組織壞死期期：組織壞死期淺層組織壞死，潰瘍形成累及皮下肌層，甚至深部組織結(jié)構(gòu)受累淺層組織壞死，潰瘍形成累及皮下肌層，甚至深部組織結(jié)構(gòu)受累現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共27頁(yè)局部組織炎性反應(yīng)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共27頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共27頁(yè)組織壞死期現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共27頁(yè)化療藥外滲的原因化療藥外滲的原因1

8、.血管因素血管因素：老年體弱患者血管脆性變大、管腔變細(xì)、血流老年體弱患者血管脆性變大、管腔變細(xì)、血流速度變慢，長(zhǎng)期藥物刺激而致血管內(nèi)膜發(fā)生損傷。速度變慢，長(zhǎng)期藥物刺激而致血管內(nèi)膜發(fā)生損傷。血管栓塞、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后、腫瘤壓血管栓塞、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后、腫瘤壓迫、上腔靜脈壓迫征等引起的血管阻力增加。迫、上腔靜脈壓迫征等引起的血管阻力增加?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共27頁(yè)化療藥外滲的原因化療藥外滲的原因2、藥物因素：藥物因素：藥物濃度，藥物濃度，phph值，滲透壓，藥物對(duì)細(xì)胞代謝功能影響值，滲透壓，藥物對(duì)細(xì)胞代謝功能影響 高濃度刺激性化療藥物高濃度刺激性化療藥物, ,可致血管內(nèi)皮細(xì)胞毒性反應(yīng)，血管

9、通透性增加，可致血管內(nèi)皮細(xì)胞毒性反應(yīng)，血管通透性增加，引起血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行性損傷。引起血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行性損傷。 改變血漿滲透壓或改變血漿滲透壓或phph值，對(duì)血管內(nèi)膜產(chǎn)生不良刺激。值，對(duì)血管內(nèi)膜產(chǎn)生不良刺激。如如nvbnvb（長(zhǎng)春瑞賓）是堿性藥物，可使血管內(nèi)二氧化碳蓄集，造成血（長(zhǎng)春瑞賓）是堿性藥物，可使血管內(nèi)二氧化碳蓄集，造成血管內(nèi)壓力升高、通透性增強(qiáng)，導(dǎo)致藥物容易從靜脈薄弱處滲漏至皮下管內(nèi)壓力升高、通透性增強(qiáng)，導(dǎo)致藥物容易從靜脈薄弱處滲漏至皮下組織。組織。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共27頁(yè)化療藥外滲的原因化療藥外滲的原因3.操作因素操作因素：穿刺技術(shù)的不熟練，穿刺技術(shù)的不熟練， 一次給藥多次穿刺一次給

10、藥多次穿刺選擇血管不當(dāng)選擇血管不當(dāng)針頭固定不牢針頭固定不牢拔針后按壓針眼不準(zhǔn)確拔針后按壓針眼不準(zhǔn)確4.其它因素其它因素：淋巴水腫淋巴水腫輸液量大輸液量大病人不合作而穿破血管、針頭滑脫病人不合作而穿破血管、針頭滑脫病人血小板數(shù)量少病人血小板數(shù)量少靜脈注射部位彎曲靜脈注射部位彎曲現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共27頁(yè)化療藥外滲的預(yù)防化療藥外滲的預(yù)防現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共27頁(yè)化療藥外滲預(yù)防（一化療藥外滲預(yù)防（一）1.合理選擇血管合理選擇血管和通路首選上肢遠(yuǎn)端粗直，彈性好的血管，再次穿刺點(diǎn)應(yīng)位于前次穿刺點(diǎn)的近心端首選上肢遠(yuǎn)端粗直，彈性好的血管，再次穿刺點(diǎn)應(yīng)位于前次穿刺點(diǎn)的近心端; ;化療給藥后化療給藥后套

11、管針不保留；套管針不保留；下肢靜脈不作為成年人選擇穿刺血管的常規(guī)部位下肢靜脈不作為成年人選擇穿刺血管的常規(guī)部位; ;切忌選擇靠近肌腱、韌切忌選擇靠近肌腱、韌 帶、關(guān)節(jié)等處?kù)o脈注射。帶、關(guān)節(jié)等處?kù)o脈注射。建立系統(tǒng)的靜脈使用計(jì)劃：注意保護(hù)大靜脈，常規(guī)采血和非化療藥物的注射選用小靜脈。建立系統(tǒng)的靜脈使用計(jì)劃：注意保護(hù)大靜脈，常規(guī)采血和非化療藥物的注射選用小靜脈。上腔靜脈壓迫綜合癥者，禁止應(yīng)用上肢靜脈輸液；上腔靜脈壓迫綜合癥者，禁止應(yīng)用上肢靜脈輸液；乳腺癌根治術(shù)或淋巴結(jié)清掃術(shù)患者禁止選在患側(cè)肢體行靜脈輸液；乳腺癌根治術(shù)或淋巴結(jié)清掃術(shù)患者禁止選在患側(cè)肢體行靜脈輸液；選擇中心靜脈：持續(xù)給藥（選擇中心靜脈：

12、持續(xù)給藥（5-Fu5-Fu） 強(qiáng)刺激性藥物及發(fā)皰劑（長(zhǎng)春瑞賓強(qiáng)刺激性藥物及發(fā)皰劑（長(zhǎng)春瑞賓 PH3.5;PH3.5;表阿霉素表阿霉素 PH3PH3） 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁(yè)，共27頁(yè)化療藥外滲預(yù)防（二）化療藥外滲預(yù)防（二） 2.正確使用藥物正確使用藥物u 掌握化療藥物給藥的方法、濃度和輸入速度掌握化療藥物給藥的方法、濃度和輸入速度u 聯(lián)合藥時(shí)，先注入非發(fā)皰性藥物，聯(lián)合藥時(shí)，先注入非發(fā)皰性藥物，u 如果均為發(fā)泡性藥物者，應(yīng)先注入低濃度的，如果均為發(fā)泡性藥物者，應(yīng)先注入低濃度的，u 兩種化療藥之間用等滲液（生理鹽水或兩種化療藥之間用等滲液（生理鹽水或5%5%葡萄糖葡萄糖液）快速?zèng)_洗液）快速?zèng)_洗現(xiàn)在學(xué)

13、習(xí)的是第十七頁(yè)，共27頁(yè)化療藥外滲預(yù)防（三）化療藥外滲預(yù)防（三）3.提高專(zhuān)業(yè)技能提高專(zhuān)業(yè)技能u必須熟練掌握各個(gè)化療藥物的特性，有高度的責(zé)任心；必須熟練掌握各個(gè)化療藥物的特性，有高度的責(zé)任心；u避免操作中機(jī)械損傷，避免反復(fù)穿刺，如穿刺失敗，不能使用同一靜脈避免操作中機(jī)械損傷，避免反復(fù)穿刺，如穿刺失敗，不能使用同一靜脈的遠(yuǎn)端再行穿刺；的遠(yuǎn)端再行穿刺；u正確固定針頭，避免滑脫；正確固定針頭，避免滑脫；u雙人確認(rèn)血管后給藥（血管部位、回血情況、靜脈是否通暢等）；雙人確認(rèn)血管后給藥（血管部位、回血情況、靜脈是否通暢等）；u給藥過(guò)程中不斷觀察患者靜脈情況并詢(xún)問(wèn)有無(wú)疼痛和燒灼感；給藥過(guò)程中不斷觀察患者靜脈情

14、況并詢(xún)問(wèn)有無(wú)疼痛和燒灼感；u拔針后準(zhǔn)確按壓針眼拔針后準(zhǔn)確按壓針眼5 5分鐘以上（有出血傾向增加按壓時(shí)間）。分鐘以上（有出血傾向增加按壓時(shí)間）。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁(yè)，共27頁(yè)化療藥外滲預(yù)防（四）化療藥外滲預(yù)防（四）4.加強(qiáng)患者配合加強(qiáng)患者配合u化療前做好解釋工作化療前做好解釋工作, ,告知患者藥物的刺激性告知患者藥物的刺激性, ,外滲可能引起外滲可能引起潰瘍、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。潰瘍、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。u叮囑患者化療藥物輸注前排空大小便叮囑患者化療藥物輸注前排空大小便, ,輸液時(shí)肢體盡量制動(dòng)輸液時(shí)肢體盡量制動(dòng)u如有異常感覺(jué)，如局部疼痛、腫脹等要及時(shí)報(bào)告護(hù)士如有異常感覺(jué)，如局部疼痛、腫脹等要及時(shí)報(bào)告

15、護(hù)士. .現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁(yè)，共27頁(yè)化療藥外滲緊急處理化療藥外滲緊急處理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁(yè)，共27頁(yè) 化療藥物化療藥物外滲處理方法外滲處理方法1 1、如果病人訴輸注部位疼痛，即使沒(méi)有外滲的征象，也應(yīng)立即停止輸液，、如果病人訴輸注部位疼痛，即使沒(méi)有外滲的征象，也應(yīng)立即停止輸液，保留針頭。保留針頭。2 2、連接空注射器盡可能回抽外滲藥液。、連接空注射器盡可能回抽外滲藥液。3 3、評(píng)估外滲部位、量，皮膚溫度、患者疼痛情況、評(píng)估外滲部位、量，皮膚溫度、患者疼痛情況4 4、外滲化療藥有解毒劑者使用相應(yīng)的解毒劑；如無(wú)解毒劑者，使用地塞米松、外滲化療藥有解毒劑者使用相應(yīng)的解毒劑；如無(wú)解毒劑者，使用地塞

16、米松5mg+5mg+利多卡因利多卡因5ml+5ml+生理鹽水至生理鹽水至10ml10ml局部封閉。局部封閉。5 5、抬高患肢，根據(jù)藥物性質(zhì)選擇冷敷或者濕熱敷，局部外涂藥物。、抬高患肢，根據(jù)藥物性質(zhì)選擇冷敷或者濕熱敷，局部外涂藥物。6 6、行氦氖激光照射、紅外線、超短波等理療。、行氦氖激光照射、紅外線、超短波等理療。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁(yè)，共27頁(yè) 化療藥物化療藥物外滲處理方法外滲處理方法7 7、必要時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診，清除壞死組織或考慮手術(shù)治療（多數(shù)外科醫(yī)生的、必要時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診，清除壞死組織或考慮手術(shù)治療（多數(shù)外科醫(yī)生的觀點(diǎn)主張保守治療，因?yàn)榘l(fā)泡劑外滲只有觀點(diǎn)主張保守治療，因?yàn)榘l(fā)泡劑外滲只有1/3

17、1/3發(fā)展成潰瘍。）發(fā)展成潰瘍。）6 6、避免外滲部位受壓。、避免外滲部位受壓。7 7、記錄外滲液量、輸注部位、藥物濃度、病人癥狀及累計(jì)范圍等。、記錄外滲液量、輸注部位、藥物濃度、病人癥狀及累計(jì)范圍等。8 8、強(qiáng)交接班、強(qiáng)交接班9 9、上報(bào)不良事件、上報(bào)不良事件 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁(yè)，共27頁(yè)中心靜脈（中心靜脈（CVCCVC）發(fā)生外滲的處理）發(fā)生外滲的處理一旦病人感覺(jué)一旦病人感覺(jué)cvccvc部位有不適、疼痛、燒灼感、腫脹、胸部不適或輸液速度發(fā)生部位有不適、疼痛、燒灼感、腫脹、胸部不適或輸液速度發(fā)生變化，應(yīng)立即停止輸液。變化，應(yīng)立即停止輸液。盡可能回抽滲出液。盡可能回抽滲出液。給予適當(dāng)?shù)慕舛緞?/p>

18、，給予解毒劑時(shí)應(yīng)避免藥液量過(guò)多引起局部壓力過(guò)大，而給予適當(dāng)?shù)慕舛緞?，給予解毒劑時(shí)應(yīng)避免藥液量過(guò)多引起局部壓力過(guò)大，而加大外滲面積。加大外滲面積。同外周靜脈外滲處理的流程。同外周靜脈外滲處理的流程。必要時(shí)拍正側(cè)位片，確定滲液影響范圍，并請(qǐng)外科會(huì)診手術(shù)處理。必要時(shí)拍正側(cè)位片，確定滲液影響范圍，并請(qǐng)外科會(huì)診手術(shù)處理。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁(yè)，共27頁(yè)進(jìn)針角度15-200現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁(yè)，共27頁(yè)常用化療藥物解毒劑常用化療藥物解毒劑藥物藥物解毒劑解毒劑劑量劑量作用作用更生霉素（ACTD)10%硫代硫酸鈉或Vc（50mg/ml）4ml1ml減低與DNA結(jié)合減低與DNA結(jié)合阿霉素（ADM)8.4%碳酸氫鈉，地塞米松4mg/ml5ml1ml減低與DNA結(jié)合減輕炎癥光輝霉素（MTH)10%硫代硫酸鈉4ml迅速堿化長(zhǎng)春花堿（VLB)8.4%碳酸氫鈉或透明質(zhì)酸酶150u/ml加熱5ml1ml化學(xué)