急診醫(yī)師臨床思維

1、急診科醫(yī)師的臨床思維首都醫(yī)科大學(xué)急診醫(yī)學(xué)系附屬北京朝陽醫(yī)院急診科李春盛 沒有正確的政治思想就等于沒有靈魂。 思想和路線的正確與否是決定一切的。 毛澤東 跛足而不迷途，能趕上健步如飛 而誤入歧途的人 運(yùn)用之妙，存乎一心 授之予魚，不如授之予漁 你賺錢靠力氣、我爸賺錢靠腦子 虎妞 急診是具有挑戰(zhàn)性的臨床專業(yè) 急診工作環(huán)境 急診病人 工作性質(zhì) 識(shí)別體溫 血壓 呼吸 脈搏 意識(shí) A 危重將病人分為 B 重癥 C 普通：潛在危險(xiǎn)性 穩(wěn)定原則: A類病人：先救命后治病 手段和措施簡(jiǎn)單有效：如室顫：胺碘酮 如喉頭水腫：環(huán)甲膜穿刺，氣切 B類病人：診斷與治療相結(jié)合 C類病人：尋找危及生命潛在原因 急診癥狀鑒別

2、診斷 威脅生命疾?。篈MI 夾層 氣胸 肺動(dòng)脈栓塞 食道破裂 胸痛： 重癥：心包炎 肺炎 一般：肋間神經(jīng)痛 肌肉痛 診斷要模糊 女性右下腹痛伴壓痛反跳痛 診斷： 局限性腹膜炎 不診斷：闌尾炎 輸尿管結(jié)石 卵巢和輸卵管炎 考慮器官缺如 陰囊腫痛 首先考慮睪丸蒂扭轉(zhuǎn)： 切除 附睪炎然后考慮: 睪丸炎 遵循一元化、常見病、環(huán)境因素原則 40歲男性，發(fā)熱寒戰(zhàn)7天，伴抽搐昏迷黃疸，T40，雙巴氏征陽性，肝、腎功能不全，Hb下降，非洲歸來。 疑難病，先考慮易治病 感染 結(jié)締組織病 FUO： 血液病 腫瘤 癥候群判斷中毒1.1.昏迷，血壓低，呼吸慢，瞳孔小，心率慢，四肢肌力差，抑制藥中毒；2.昏迷，血壓高，

3、呼吸快，瞳孔大，心率快，四肢肌力高，興奮藥中毒。 去除先入為主定向思維對(duì)其他醫(yī)院或醫(yī)生診斷要認(rèn)真思考對(duì)儀器或化驗(yàn)結(jié)果要正確分析儀器或化驗(yàn)結(jié)果對(duì)疾病診斷強(qiáng)度要正確評(píng)價(jià)金標(biāo)準(zhǔn) 治療反應(yīng)診斷之后進(jìn)行相應(yīng)治療： 好轉(zhuǎn)：正確 無效：為什么？ 診斷問題？ 藥物問題？ 疾病相互交織重疊COPD急性發(fā)作型呼吸衰竭呼衰控制不易脫機(jī) OSAS肥胖，頸短粗，下頜小高血壓，冠心病，肺心病，心衰 輔助檢查 原則：針對(duì)性強(qiáng)，簡(jiǎn)單，快速 40歲男性上腹痛要做ECG生育期婦女下腹痛要做妊娠實(shí)驗(yàn)頭痛嘔吐，CT無異常， 出現(xiàn)意識(shí)障礙要復(fù)查CT外傷病人要反復(fù)評(píng)估 救治策略 及時(shí)，有效！ 救 命 第一 保護(hù)器官 第二 恢復(fù)功能 第三

4、 反 復(fù) 評(píng) 估！ 急診搶救室工作流程初次評(píng)估A.B.C.D 目的是判斷病人是否死亡，如評(píng)估不正常即給予相應(yīng)救治再次評(píng)估A.B.C.D 目的是臟器功能支持O2/IV/RR/PR/FluidBp/RR/PR/T/SaO2Rate/Volume/Pump/ResidenceECG/B超/血常規(guī)/血生化/ABG/X/CT抓主要矛盾：一切次要矛盾迎刃而解主要矛盾不突出時(shí)：盡量趨利避害， 獲最大利益將風(fēng)險(xiǎn)降至最低 3R原則Right patient 病人年齡，性別，既往史， 慢性疾病、免疫疾病史，發(fā)病原因等問題Right time* * 及時(shí)診斷，及時(shí)用藥：CAP早期抗生素* 休克：早期目標(biāo)治療* Ac

5、utestroke：早期溶栓* AMI：早期PCIRight drugs* *抗感染藥物：抗菌譜，藥效動(dòng)力學(xué)，藥代動(dòng) 力學(xué)，耐藥性和藥敏*對(duì)威脅生命時(shí)要考慮藥物的有效性*對(duì)不威脅生命時(shí)要考慮其安全性 集中優(yōu)勢(shì)兵力大打殲滅戰(zhàn)o 重癥感染：降階梯治療重拳出擊o 外傷休克：完全開放液路，膠晶體輸入急診科醫(yī)師在臨床中應(yīng)關(guān)注的問題 持續(xù)低血氧原因何在？ 56歲男性，既往有先心病但未診治，此次由發(fā)熱肺部感染血氧飽和度低，吸純氧SaO280%，診斷為呼吸衰竭，插管上機(jī)，F(xiàn)ilo2100%, SaO284%- 86%, B超：雙心房大，肺動(dòng)脈狹窄，右心肥厚，房顫HR60-70次/分，Hb17-18g%，經(jīng)邏輯

6、推理證明有右向左分流，為肺動(dòng)脈瓣狹窄半卵圓孔未閉，再次B超結(jié)果證明正確在治療過程中逐漸發(fā)現(xiàn)問題變更診斷o 女28歲低熱15天抽搐昏迷診為病毒性腦膜炎伴蛋白尿治療應(yīng)用激素發(fā)現(xiàn)蛋白尿好轉(zhuǎn)進(jìn)而診為紅斑性狼瘡腦病o 男21歲CAP、ARDS經(jīng)用泰能+希舒美廣復(fù)蓋3天無效，擴(kuò)散至對(duì)側(cè)肺，新發(fā)病灶則認(rèn)為未控制診為MRSA加用斯沃痊愈。 根據(jù)特殊表現(xiàn)診斷 男性27歲，銀行職員，呼吸困難，走路尤甚，白細(xì)胞不高，雙肺有毛玻璃陰影，難以確診，但發(fā)現(xiàn)口腔有鵝口瘡，真菌感染，隨診斷為PCP，經(jīng)化驗(yàn)HIV陽性，為同性戀 根據(jù)嗜好裝扮診斷 24歲男性頭痛惡心嘔吐發(fā)熱，腦膜刺激征陽性，腦脊液壓力180cmHg，生化正常，診

7、斷為病毒性腦膜炎，查房發(fā)現(xiàn)其左耳有耳環(huán)，無女朋友，喜歡女士衣服，認(rèn)為同性戀，查HIV陽性，新隱球菌性腦膜炎 根據(jù)治療效果判斷o 女性腎病綜合癥來京治療，持續(xù)心率150次分，應(yīng)用藥物無效，診斷為甲亢危象o 75歲AV阻滯，呼衰，COPD全身水腫，高血壓，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，呼吸機(jī)不能撤，為呼吸睡眠暫停綜合征 急性起病o 女性，昏迷，瞳孔小，BP低，心率慢，四肢軟癱，獨(dú)居吸毒過量o 突然發(fā)生雙下肢不對(duì)稱麻木或癱瘓，中年男性血管性疾病 相似臨床表現(xiàn)不同診斷o 青年男性，昏迷、高熱、呼吸慢、血壓低、咯血、兩肺陰影、平臥嗎啡中毒o 農(nóng)民工，發(fā)熱、咯血、粉紅色痰、呼吸急促、氧分壓低、平臥大葉性肺炎o(hù) 28歲男性無

8、發(fā)熱突然肝腎功能不全，枕部淋巴結(jié)腫大傳染性單核細(xì)胞增多癥o 有感冒癥狀或腹瀉史，四肢麻木無力格林巴利綜合癥o 有腦垂體病變病史：惡心、嘔吐，立即應(yīng)該想到垂體危象o 有狼瘡病史，伴有突然高熱、腎功能惡化或呼吸窘迫應(yīng)想到狼瘡危象o 對(duì)頑固性低血鉀補(bǔ)鉀無效，而有代謝性酸中毒者應(yīng)及時(shí)查尿PH，考慮腎小管酸中毒原發(fā)病為干燥綜合征o 淹溺病人應(yīng)注意抗感染治療效果不好，應(yīng)及時(shí)抗真菌治療o 青年女性溶血性貧血，配血血型不和，應(yīng)想到狼瘡o 青年女性皮膚潰爛、發(fā)燒、口腔潰瘍 狼瘡o 免疫缺陷和靜脈吸毒者出現(xiàn)局限性脊椎壓痛和發(fā)熱，應(yīng)考慮到硬膜外膿腫o 高度懷疑腦膜炎患者在留取血培養(yǎng)后、腰椎穿刺前，就可以使用抗生素o

9、 流行性腦脊髓膜炎及流感嗜血桿菌腦膜炎患者應(yīng)預(yù)防性使用抗生素o 急性下壁心肌梗死患者出現(xiàn)低血壓應(yīng)想到右心室梗死o ECG檢查應(yīng)包含右側(cè)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)，顯示rV5或rV6ST段抬高，或超聲心電圖可幫助確定診斷o 對(duì)有證據(jù)的冠狀動(dòng)脈缺血性疾病、充血性心力衰竭（CHF）、主動(dòng)脈夾層、急性腎衰竭（ARF）患者，如存在嚴(yán)重高血壓，應(yīng)迅速使血壓降低o 高血壓腦病者降低不要低于超過其平均動(dòng)脈壓（MAP）的20%25%o 急診透析的指征是：急性肺水腫、致命性高鉀血癥、致死性中毒或經(jīng)腎代謝的藥物過量o 年輕女性，出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、腹瀉，血壓低應(yīng)考慮中毒性休克綜合征，要詢問末次月經(jīng)和月經(jīng)墊的使用情況o 胸部穿通傷患者出

10、現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過速時(shí)，必須立即評(píng)估是否存在張力性氣胸或心包壓塞，此時(shí)緊急減壓可挽救生命o 腹主動(dòng)脈瘤（AAA）可以有類似腎絞痛的癥狀o 任何有下腹部疼痛的男性應(yīng)考慮睪丸扭轉(zhuǎn)的可能o 軟組織感染的患者，如其疼痛和壓痛與可見的蜂窩組織炎的程度不成比例，則應(yīng)考慮壞死性筋膜炎的可能o 每一個(gè)蕁麻疹患者都應(yīng)檢查是否有黏膜水腫、喘鳴、喘息及低血壓，以排除與過敏有關(guān)的致命威脅受體阻滯劑在治療興奮劑中毒時(shí)為禁忌，因?yàn)樗赡茉鰪?qiáng)受體作用，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管收縮CO中毒者氧飽和度可能有假性升高任何老年病人表現(xiàn)為側(cè)腹痛、背痛、腹痛、低血壓、昏厥或無脈電活動(dòng)（PEA）者，應(yīng)行緊急超聲檢查，以評(píng)估主動(dòng)脈夾層的可能o 靜脈

11、血栓栓塞（VTE）危險(xiǎn)度評(píng)估對(duì)何時(shí)開始診斷性檢查及如何解釋檢查結(jié)果非常重要o 在低危人群，D-二聚體陰性作為VTE的排除標(biāo)準(zhǔn)o 對(duì)頭顱CT能診斷95%的蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者，腰椎穿刺（LP）僅建議對(duì)高度懷疑SAH而頭顱CT陰性的患者施行o 在治療高鉀血癥時(shí)，氯化鈣僅應(yīng)用于出現(xiàn)寬QRS波的情況，它可使QRS波變窄，但不降低血清鉀o 治療低鈉血癥時(shí)，血清鈉升高絕不應(yīng)超過1012mmol/d，以防止出現(xiàn)中樞腦橋脫髓鞘病變o 長期使用類固醇2個(gè)星期以上（強(qiáng)的松大于20mg/d）會(huì)導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)抑制，此類病人容易出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)危象o 使用胰島素治療的患者應(yīng)注意隨時(shí)補(bǔ)鉀o 在大多數(shù)病人，維持氣道開

12、放勿需氣管插管o 氣管插管的5個(gè)主要適應(yīng)癥是：上氣道梗阻氧合不足通氣不足呼吸功能增加及氣道保護(hù)o 嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎可以通過以下異常征象識(shí)別：意識(shí)混亂尿素氮增加呼吸節(jié)律改變血壓改變o 急性哮喘時(shí)CO2分壓正常警示呼吸衰竭即將發(fā)生o 因?yàn)榉嗡ㄈ麤]有特定的臨床、X線和實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)，所以任何心肺狀態(tài)惡化的危重病人都應(yīng)該考慮肺栓塞的可能。o 處理急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤時(shí)，在開始應(yīng)用硝普鈉防止動(dòng)脈夾層擴(kuò)大前，必須使用足量的受體阻斷劑預(yù)防反射性心輸出量增加。o 60%80%的心內(nèi)膜炎患者是由鏈球菌感染引起。金黃色葡萄球菌往往是靜脈用藥者發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎最常見的病原體。o 抗生素應(yīng)用同時(shí)輔助地塞米松治療成

13、人細(xì)菌性腦膜炎，可以把死亡率從15%降至7%，效果最好的是肺炎球菌性腦膜炎，但在病原學(xué)診斷期間絕不能延誤甾體化合物的應(yīng)用。o 高血壓危象是高血壓病程中的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，此時(shí)緊急控制驟增的血壓對(duì)降低或預(yù)防損傷4個(gè)主要靶器官：眼、腦、心臟和腎臟起決定性作用o 如果懷疑播散性真菌感染，切勿等到培養(yǎng)結(jié)果再做治療，應(yīng)盡早考慮所有危重病人真菌感染的可能，因?yàn)橹委熓?huì)導(dǎo)致高死亡率o 無發(fā)熱病人出現(xiàn)麻痹和癱瘓癥狀，不伴有感覺改變，支持肉毒桿菌中毒診斷。o 肌肉萎縮的病人發(fā)生急性腎衰竭時(shí)，血清肌酐可能變化不大。簡(jiǎn)單的尿液分析常常提供特異性診斷依據(jù)o 橫紋肌溶解的病人需慎防威脅生命的并發(fā)癥：高鉀血癥和低鈣血癥o 血清淀

14、粉酶和脂肪酶水平測(cè)定只對(duì)急性胰腺炎的診斷有效，升高的程度與疾病嚴(yán)重程度沒有相關(guān)性。o 過快地糾正低鈉血癥或高鈉血癥可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷的長期后遺癥。o 糖尿病酮癥酸中毒（DKA）治療成功的定義是陰離子間隙恢復(fù)正常，靜脈應(yīng)用胰島素0.1u/(kgh)、補(bǔ)液和補(bǔ)鉀是治療DKA基礎(chǔ)o 對(duì)于高血糖高滲綜合征的患者，要在充分的容量復(fù)蘇之后，才能應(yīng)用胰島素。o 甲狀腺危象應(yīng)該用抗甲狀腺藥物、無放射性碘、受體阻斷劑、大劑量糖皮質(zhì)激素治療，并處理任何導(dǎo)致預(yù)后不良的因素o 治療黏液性水腫昏迷應(yīng)該補(bǔ)足缺乏的甲狀腺激素，應(yīng)用應(yīng)激劑量糖皮質(zhì)激素，并且治療任何加重因素。o 昏迷患者臨床評(píng)估第一步是判斷是否有兩側(cè)大腦半球功

15、能障礙或者腦干功能障礙，綜合病史、體檢和神經(jīng)影像學(xué)迅速評(píng)估對(duì)病因和選擇治療方案。o 在間隔24小時(shí)以上的兩次檢查，所有腦干反射包括呼吸均消失，排除所有中毒和代謝性因素后，可充分支持腦死亡的診斷。o 呼吸衰竭和自律功能紊亂是格林-巴利綜合征的主要并發(fā)癥，監(jiān)測(cè)肺活量、呼吸力度、心率和血壓是隨訪病人的關(guān)鍵。o 治療嚴(yán)重的無法解釋的代謝性酸中毒時(shí)，甲醇或乙二醇不能除外，如有，應(yīng)用15mg/kg負(fù)荷劑量的甲嗶唑12小時(shí)，防止有毒代謝物的代謝。 在ICU使用琥珀膽堿作為肌松藥實(shí)施緊急氣管插管時(shí)，牢記其潛在的不良反應(yīng)：如血鉀升高，血壓改變，心律失常，增高顱內(nèi)、眼內(nèi)、胃內(nèi)壓力，誘發(fā)橫紋肌溶解和惡性高熱等。 如患者有嚴(yán)重的無法解釋的代謝性酸中毒，考慮、治療并排除阿司匹林、甲醇和乙二醇攝入，急性阿司匹林中毒后，出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)考慮行血液透析治療：水楊酸水平較高或進(jìn)行性升高、早期腦水腫并出現(xiàn)