緩慢性心律失常的器械治療課件

1、緩慢性心律失常的器械治療緩慢性心律失常的器械治療浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院單 江緩慢性心律失常的器械治療緩慢性心律失常的器械治療 緩慢性心律失常疾病簡介緩慢性心律失常疾病簡介 心動過緩的癥狀、診斷及治療方法心動過緩的癥狀、診斷及治療方法 起搏適應證起搏適應證 起搏療法起搏療法主要內(nèi)容主要內(nèi)容緩慢性心律失常的器械治療心肌細胞的自律性心肌細胞的自律性自動除極一般情況: 竇房結 60-100 次/分 房室結 40-60 次/分 浦肯野氏纖維網(wǎng) 2040 次/分緩慢性心律失常的器械治療緩慢性心律失常的分類緩慢性心律失常的分類激動形成異常激動形成異常l 病態(tài)房結功能障礙病態(tài)房結功能障礙 （病竇綜合征）（

2、病竇綜合征） 竇性心動過緩竇性心動過緩 竇性停搏竇性停搏 慢慢/快綜合征快綜合征 竇房結變時性功能不全竇房結變時性功能不全激動傳導異常 竇房阻滯竇房阻滯 I房室傳導阻滯房室傳導阻滯 II房室傳導阻滯房室傳導阻滯 莫氏莫氏I型（文氏阻滯）型（文氏阻滯） 莫氏莫氏II型型 III房室傳導阻滯房室傳導阻滯 雙雙/三束支阻滯三束支阻滯緩慢性心律失常的器械治療 竇房結產(chǎn)生激動非常緩慢竇性心動過緩竇性心動過緩緩慢性心律失常的器械治療竇性停搏竇性停搏 竇房結沒有發(fā)放激動竇房結沒有發(fā)放激動 無心房除極無心房除極 周期性心跳暫停周期性心跳暫停緩慢性心律失常的器械治療慢慢/快綜合征快綜合征 來自竇房結或心房的節(jié)律

3、忽快忽慢 慢60BPM 快100BPM緩慢性心律失常的器械治療變時性功能不全變時性功能不全最大靜止心率心率時間時間開始活動停止活動快不穩(wěn)慢正常變化正常變化不正常變化不正常變化定義：定義：患者在日?；顒印⑦\動或情緒改變等情況下，不能作出正常的心率反應，患者在日常活動、運動或情緒改變等情況下，不能作出正常的心率反應，即心率不能隨著機體的代謝活動的增加而增加即心率不能隨著機體的代謝活動的增加而增加診斷標準：診斷標準： 運動時最快心率預測值(220年齡)的80% 運動時最大心率120bpm(輕) 110bpm(中) 100bpm(重) 24小時Holter 報告最高心率100bpm緩慢性心律失常的器械

4、治療變時性功能不全的四種表現(xiàn)變時性功能不全的四種表現(xiàn)Lau, CP., Rate Adaptive Cardiac Pacing, 1993緩慢性心律失常的器械治療緩慢性心律失常的分類緩慢性心律失常的分類激動形成異常激動形成異常l 病態(tài)房結功能障礙病態(tài)房結功能障礙 （病竇綜合征）（病竇綜合征） 竇性心動過緩竇性心動過緩 竇性停搏竇性停搏 慢慢/快綜合征快綜合征 竇房結變時性功能不全竇房結變時性功能不全激動傳導異常 竇房阻滯竇房阻滯 I房室傳導阻滯房室傳導阻滯 II房室傳導阻滯房室傳導阻滯 莫氏莫氏I型（文氏阻滯）型（文氏阻滯） 莫氏莫氏II型型 III房室傳導阻滯房室傳導阻滯 雙雙/三束支阻滯

5、三束支阻滯緩慢性心律失常的器械治療竇房阻滯竇房阻滯 來自竇房結的激動被短暫阻滯 通過P-P間期關系識別緩慢性心律失常的器械治療房室傳導阻滯和束支阻滯房室傳導阻滯和束支阻滯 I 房室傳導阻滯 II 房室傳導阻滯 莫氏I型（文氏現(xiàn)象） 莫氏II型 III 房室傳導阻滯 雙束支和三束支阻滯緩慢性心律失常的器械治療I房室傳導阻滯房室傳導阻滯 PR間期間期200ms 通過房室結傳導延遲（通過房室結傳導延遲（上圖顯示上圖顯示PR間期間期320ms）緩慢性心律失常的器械治療III型房室傳導阻滯莫氏型房室傳導阻滯莫氏I型型 PR間期逐漸延長，直至一間期逐漸延長，直至一P波未能下傳，一個室性搏動脫落波未能下傳，

6、一個室性搏動脫落緩慢性心律失常的器械治療IIII型房室傳導阻滯型房室傳導阻滯-莫氏莫氏II型型 有規(guī)律地脫落室性搏動有規(guī)律地脫落室性搏動 如：如：2:1阻滯（阻滯（2個個P波，波，1個個QRS波）波） 心房率心房率75bpm 心室率心室率42bpm緩慢性心律失常的器械治療III房室傳導阻滯房室傳導阻滯 沒有激動從心房傳到心室沒有激動從心房傳到心室 心室率心室率37bpm 心房率心房率130bpm PR間期變化不等間期變化不等緩慢性心律失常的器械治療III房室傳導阻滯心電圖房室傳導阻滯心電圖緩慢性心律失常的器械治療 房室結以下至少兩條傳導路徑發(fā)生完全和不完全阻滯房室結以下至少兩條傳導路徑發(fā)生完全

7、和不完全阻滯 標志：寬標志：寬QRS波波雙束支阻滯雙束支阻滯緩慢性心律失常的器械治療三束支阻滯三束支阻滯 完全性右束支阻滯合并完全性或不完全性左束支阻滯完全性右束支阻滯合并完全性或不完全性左束支阻滯 需經(jīng)電生理檢查確診需經(jīng)電生理檢查確診緩慢性心律失常的器械治療 緩慢性心律失常疾病簡介緩慢性心律失常疾病簡介 心動過緩的癥狀、診斷及治療方法心動過緩的癥狀、診斷及治療方法 起搏適應證起搏適應證 起搏療法起搏療法主要內(nèi)容主要內(nèi)容緩慢性心律失常的器械治療心動過緩的常見癥狀心動過緩的常見癥狀 腦供血不足: 頭暈眼花、眩暈、黑朦、近似暈厥、暈厥、癲癇樣抽頭暈眼花、眩暈、黑朦、近似暈厥、暈厥、癲癇樣抽搐、精神

8、錯亂等搐、精神錯亂等 周身供血不足: 疲乏、氣短、活動耐量降低、疲乏、氣短、活動耐量降低、心悸、胸悶等心悸、胸悶等緩慢性心律失常的器械治療心動過緩的診斷心動過緩的診斷 病史 體格檢查 發(fā)現(xiàn)心律失常： 12導聯(lián)導聯(lián)ECG； 24 - 48小時動態(tài)心電圖監(jiān)測小時動態(tài)心電圖監(jiān)測 (Holter) 植入式植入式 Holter 輔助檢查：活動平板試驗, 電生理檢查, 神經(jīng)學檢查，食道調(diào)搏等緩慢性心律失常的器械治療單靠心電圖檢查夠嗎？單靠心電圖檢查夠嗎？ 很多有癥狀的病人會被送去做心電圖，但是： 普通心電圖只能抓住很少的病例 對于有癥狀而普通心電圖陰性的病人應進行2448小時Holter檢查 反復暈厥且原

9、因不明的患者，建議安裝植入式Holter 必要時進行電生理檢查緩慢性心律失常的器械治療植入式植入式HolterMedtronic CareLink Programmer Patient Activator and Reveal Plus ILRPatient Activator and Reveal Plus ILR緩慢性心律失常的器械治療心動過緩的治療方法心動過緩的治療方法 藥物治療 起搏器治療 其它療法緩慢性心律失常的器械治療藥物治療及其局限性藥物治療及其局限性 藥物治療只能用于緊急情況或臨時挽救生命 藥物治療不適于長期治療(不能持久、也不可靠) 有些心律失常不適宜用藥物治療 心動過緩不能

10、完全通過藥物治療緩慢性心律失常的器械治療起搏器植入后的療效起搏器植入后的療效無起搏治療起搏治療正常人生存率%壽命線種類壽命線種類有起搏治療適應證、而未予起搏治療的完全性房室傳導阻滯病人，一年死亡率50-60%!4040505060607070808090901001000 01年2年緩慢性心律失常的器械治療 緩慢性心律失常疾病簡介緩慢性心律失常疾病簡介 心動過緩的癥狀、診斷及治療方法心動過緩的癥狀、診斷及治療方法 起搏適應證起搏適應證 起搏療法起搏療法主要內(nèi)容主要內(nèi)容緩慢性心律失常的器械治療ACC/AHA/HRS ACC/AHA/HRS 20082008年心臟節(jié)律異常年心臟節(jié)律異常器 械 治

11、療 指 南器 械 治 療 指 南緩慢性心律失常的器械治療竇房結功能不全的永久起搏建議竇房結功能不全的永久起搏建議類別適應證 I 記錄到記錄到癥狀性癥狀性心動過緩的竇房結功能障礙者，包括經(jīng)常出現(xiàn)導致癥狀的心動過緩的竇房結功能障礙者，包括經(jīng)常出現(xiàn)導致癥狀的竇性停搏。竇性停搏。 有癥狀的變時性不佳者。有癥狀的變時性不佳者。 由于某些疾病必須使用某類藥物，而這些由于某些疾病必須使用某類藥物，而這些藥物又可引起竇性心動過緩藥物又可引起竇性心動過緩并并產(chǎn)生產(chǎn)生癥狀癥狀者。者。IIa 竇房結功能障礙導致心率竇房結功能障礙導致心率40bpm，癥狀與心動過緩之間存在明確的證據(jù)，癥狀與心動過緩之間存在明確的證據(jù)，

12、但無論是否記錄到心動過緩。但無論是否記錄到心動過緩。 有不明原因暈厥者，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)竇房結功能障礙者。有不明原因暈厥者，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)竇房結功能障礙者。IIb 清醒狀態(tài)下心率長期清醒狀態(tài)下心率長期 40bpm，但癥狀輕微。，但癥狀輕微。緩慢性心律失常的器械治療成人獲得性房室傳導阻滯的治療建議類別適應證I任何阻滯任何阻滯部位的部位的度度AVBAVB和高度和高度AVBAVB，并發(fā)，并發(fā)有癥狀有癥狀的的心動過緩心動過緩（包括（包括 心力衰竭）或有繼發(fā)于心力衰竭）或有繼發(fā)于AVBAVB的室性心律失常。的室性心律失常。長期長期服用治療其他心律失?；蚱渌膊〉乃幬?，而該藥物又可導

13、致服用治療其他心律失常或其他疾病的藥物，而該藥物又可導致 度度AVBAVB和高度和高度AVBAVB（無論阻滯部位），并發(fā)有癥狀的心動過緩者。（無論阻滯部位），并發(fā)有癥狀的心動過緩者。清醒清醒狀態(tài)下任何阻滯部位的狀態(tài)下任何阻滯部位的度度AVBAVB和高度和高度AVBAVB且無癥狀的患者，被且無癥狀的患者，被 記錄到有記錄到有3 3秒或更長的心臟停搏，或逸搏心率低于秒或更長的心臟停搏，或逸搏心率低于40bpm40bpm，或逸搏心律，或逸搏心律起搏點在房室結以下者。起搏點在房室結以下者。清醒狀態(tài)清醒狀態(tài)下任何阻滯部位的下任何阻滯部位的度度AVBAVB和高度和高度AVBAVB，無癥狀的心房顫動。，無癥

14、狀的心房顫動。 和心動過緩者有一個或更多至少和心動過緩者有一個或更多至少5 5秒的長間歇秒的長間歇。導管消融房室結后出現(xiàn)的任何阻滯部位的導管消融房室結后出現(xiàn)的任何阻滯部位的III度度AVB和高度和高度AVB。心臟外科手術后沒有可能恢復的任何阻滯部位的心臟外科手術后沒有可能恢復的任何阻滯部位的III度度AVB和高度和高度AVB。伴有心動過緩的癥狀伴有心動過緩的癥狀II度度AVB，無論分型或阻滯部位。，無論分型或阻滯部位。任何阻滯部位的無癥狀任何阻滯部位的無癥狀III度房室阻滯平均心室率度房室阻滯平均心室率40次次/分分伴有心臟增大或左室功能異?；蜃铚诜渴医Y以下者。伴有心臟增大或左室功能異?；蜃?/p>

15、滯在房室結以下者。無心肌缺血下運動時的無心肌缺血下運動時的I度或度或III度度AVB。緩慢性心律失常的器械治療成人獲得性房室傳導阻滯的治療建議類別適應證IIa 成人無癥狀的持續(xù)性成人無癥狀的持續(xù)性III度度AVB，逸搏心率低于，逸搏心率低于40bpm不伴有心臟增大。不伴有心臟增大。 電生理檢查發(fā)現(xiàn)在電生理檢查發(fā)現(xiàn)在His束內(nèi)或以下水平的無癥狀性束內(nèi)或以下水平的無癥狀性II度度AVB。 度或度或度度AVBAVB伴有類似起搏器綜合征的血流動力學表現(xiàn)伴有類似起搏器綜合征的血流動力學表現(xiàn) 無癥狀的無癥狀的度度型型AVBAVB，且為窄，且為窄QRSQRS波者。但當波者。但當度度型型AVBAVB伴有寬伴有

16、寬QRSQRS波者，波者，包括右束支阻滯，則適應證升級為包括右束支阻滯，則適應證升級為類（見類（見2.1.32.1.3節(jié)，節(jié)，“慢性雙分支阻慢性雙分支阻滯滯”）IIb神經(jīng)肌肉病，如肌強直性肌營養(yǎng)不良、假肥大性肌營養(yǎng)障礙、腓側肌萎神經(jīng)肌肉病，如肌強直性肌營養(yǎng)不良、假肥大性肌營養(yǎng)障礙、腓側肌萎縮患者，導致的任何程度縮患者，導致的任何程度AVBAVB（包括（包括度度AVBAVB）有或沒有相關癥狀，不能）有或沒有相關癥狀，不能確定確定AVBAVB會進一步進展者會進一步進展者某種藥物或藥物中毒導致的某種藥物或藥物中毒導致的AVBAVB，但停藥后可改善者，但停藥后可改善者緩慢性心律失常的器械治療慢性雙分支

17、阻滯的起搏建議慢性雙分支阻滯的起搏建議類別適應證I 伴有高度伴有高度AVB或一過性或一過性III度。度。 伴有伴有II II 型型AVB。 伴有伴有交替出現(xiàn)交替出現(xiàn)的束支傳導阻滯的束支傳導阻滯IIa 雖雖未證實暈厥是由未證實暈厥是由AVB AVB 引起引起, , 但可排除其它原因（尤其是室性心動過速）但可排除其它原因（尤其是室性心動過速）所引起。所引起。 無癥狀患者，恰好于無癥狀患者，恰好于電生理檢查電生理檢查中發(fā)現(xiàn)中發(fā)現(xiàn)HV間期顯著延長。間期顯著延長。 （100ms） 恰好于恰好于電生理檢查電生理檢查中發(fā)現(xiàn)有調(diào)搏誘發(fā)的非生理性希氏束下阻滯。中發(fā)現(xiàn)有調(diào)搏誘發(fā)的非生理性希氏束下阻滯。IIb 神經(jīng)

18、肌肉病如肌強直性肌營養(yǎng)不良、假肥大性肌營養(yǎng)障礙、腓側肌萎縮患神經(jīng)肌肉病如肌強直性肌營養(yǎng)不良、假肥大性肌營養(yǎng)障礙、腓側肌萎縮患者，導致的雙分支阻滯或任何分支阻滯，有或沒有相關癥狀者，導致的雙分支阻滯或任何分支阻滯，有或沒有相關癥狀緩慢性心律失常的器械治療心肌梗死急性期后的起搏建議心肌梗死急性期后的起搏建議類別適應證I STST段抬高型心肌梗死后持續(xù)存在的希浦系統(tǒng)內(nèi)的段抬高型心肌梗死后持續(xù)存在的希浦系統(tǒng)內(nèi)的IIII度房室阻滯伴交替性束度房室阻滯伴交替性束支阻滯，或希浦系統(tǒng)內(nèi)或其遠端的支阻滯，或希浦系統(tǒng)內(nèi)或其遠端的IIIIII度房室阻滯。度房室阻滯。 房室結以下的一過性高房室結以下的一過性高IIII

19、度或度或IIIIII度房室阻滯，伴有束支阻度房室阻滯，伴有束支阻滯。若阻滯部滯。若阻滯部位不明確應行電生理檢查位不明確應行電生理檢查 持續(xù)存在和有癥狀的持續(xù)存在和有癥狀的II或或III房室阻滯。房室阻滯。IIa無無IIb即使沒有癥狀的房室結水平的持續(xù)即使沒有癥狀的房室結水平的持續(xù)IIII度或度或IIIIII度房室阻滯度房室阻滯緩慢性心律失常的器械治療頸動脈竇過敏綜合征和神經(jīng)心源性暈厥頸動脈竇過敏綜合征和神經(jīng)心源性暈厥患者的起搏建議患者的起搏建議類別適應證I 反復發(fā)作的反復發(fā)作的暈厥暈厥，是由不經(jīng)意的頸動脈壓迫導致，并且可通過頸動脈竇按摩誘，是由不經(jīng)意的頸動脈壓迫導致，并且可通過頸動脈竇按摩誘發(fā)

20、，伴隨發(fā)，伴隨超過三秒的心室停搏超過三秒的心室停搏。IIa 反復發(fā)作的無法解釋的暈厥，不能肯定由不經(jīng)意的頸動脈壓迫導致，但可通過反復發(fā)作的無法解釋的暈厥，不能肯定由不經(jīng)意的頸動脈壓迫導致，但可通過頸動脈竇按摩誘發(fā)，伴隨頸動脈竇按摩誘發(fā)，伴隨超過三秒超過三秒的心室停搏。的心室停搏。IIb 有明顯癥狀的神經(jīng)心源性暈厥，伴有自發(fā)的或直立傾斜試驗時出現(xiàn)明顯的有明顯癥狀的神經(jīng)心源性暈厥，伴有自發(fā)的或直立傾斜試驗時出現(xiàn)明顯的心動過緩心動過緩緩慢性心律失常的器械治療 緩慢性心律失常疾病簡介緩慢性心律失常疾病簡介 心動過緩的癥狀、診斷及治療方法心動過緩的癥狀、診斷及治療方法 起搏適應證起搏適應證 起搏療法起搏

21、療法主要內(nèi)容主要內(nèi)容緩慢性心律失常的器械治療早在兩個世紀前，人們就已經(jīng)認識到心臟激動形成和傳導異常早在兩個世紀前，人們就已經(jīng)認識到心臟激動形成和傳導異?？梢砸鸢Y狀，并且有可能是心血管性死亡的原因之一可以引起癥狀，并且有可能是心血管性死亡的原因之一 G. B. Morgagni. De sedibus, et causis morborum per anatomen indagatis libri quinque. Venetis, typ. Remondiniana. Reprinted in English translation in Willius & Keys, Cardia

22、c Classics, 1941, pp. 177-182 1761; 1:70 Osler W. Slow pulse and syncopal attacks. Lancet 1897;1:623 到目前為止，心臟起搏是治療因竇房結功能障（到目前為止，心臟起搏是治療因竇房結功能障（SND）或房）或房室傳導阻滯（室傳導阻滯（AVB）引起的癥狀性心動過緩的唯一有效的方法）引起的癥狀性心動過緩的唯一有效的方法起搏治療的歷史起搏治療的歷史緩慢性心律失常的器械治療起搏治療的歷史起搏治療的歷史 Arne Larsson Arne Larsson ，出生于1915年5月。1958年，40歲左右患了III

23、度房室傳導阻滯，有嚴重的阿斯發(fā)作，當時意味著等死。他的妻子一心要拯救他的丈夫。她聽說卡羅林卡醫(yī)院實驗室正在進行心臟起搏的動物實驗，她堅信這種機器可以拯救他的丈夫。于是憑借她出色的說服能力說服了胸外科醫(yī)生和工程師于1958年10月8日，在瑞典為他丈夫植入了世界上第一臺植入式人工心臟起搏器。第一臺起搏器只工作了3小時，隨后換上第二臺同樣的起搏器。他一生共更換了22臺起搏器和5套電極系統(tǒng)，一直活到2001年86歲才因為與心臟無關的惡性腫瘤去世。Arne Larsson的動人故事的動人故事緩慢性心律失常的器械治療1958 1958 年年全球第一例永久植入型心臟起搏全球第一例永久植入型心臟起搏器植入手術在瑞典完成器植入手術在瑞典完成1967 1967 年年按須型起搏