2心血管系統(tǒng)疾病解析

1、心律失常第一節(jié) 心律失常概述一、病因與發(fā)病機(jī)制病變部位：多用于心律失常的治療 發(fā)病機(jī)制：多用于心律失常的診斷二、診斷進(jìn)行必要的檢查如心臟X線、超聲心動(dòng)圖、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、肝腎功能、電解質(zhì)及T3、T4、TSH等。第二節(jié) 早搏一、發(fā)生機(jī)制 期前收縮（也稱(chēng)早搏動(dòng)） ：起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的激動(dòng)。機(jī)制：折返激動(dòng)；觸發(fā)活動(dòng)；異位起搏點(diǎn)的興奮性增高種類(lèi)：房性期前收縮；交界性期前收縮；室性期前收縮1、 房性期前收縮-特點(diǎn)：提早出現(xiàn)的P波與竇性不同；P-R0.12S，QRS與竇性相同，代償間期為不完全性2、 交界性期前收縮-特點(diǎn)：提早出現(xiàn)的QRS波群與竇性相同，逆行P波可在QRS波前、中、

2、后，貝U P- RV0.12S，R-P0或R-P V0.20S代償間期多為不完全性。3、 室性期前收縮-特點(diǎn)：提早出現(xiàn)的QRS前無(wú)P波，時(shí)限0.12S,伴有繼發(fā)性ST-T變化, 代償間期完全。二、早搏的治療對(duì)策1.大多數(shù)早搏（有或無(wú)器質(zhì)性心臟?。?，可不給予特殊處理，主要消除引起早搏的原因和誘 因。必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑及鉀鹽。2.藥物治療:早搏頻發(fā)引起明顯心悸、影響生活、工作者（有或無(wú)器質(zhì)性心臟?。?器質(zhì)性心臟病并有較重的心功能不全（LVEF45歲，手術(shù)前應(yīng)有此檢查。四、診斷診斷：呼吸困難，心尖區(qū)收縮期雜音，肺淤血，確診靠超聲心動(dòng)圖。鑒別：三尖瓣關(guān)閉不全，室缺等。五、治療（一） 內(nèi)科：為術(shù)前過(guò)渡措

3、施，降低肺靜脈壓，對(duì)癥。（二） 外科：為根本措施。第三節(jié)主動(dòng)脈瓣狹窄一、病因與發(fā)生機(jī)制病因（一） 風(fēng)濕性心臟?。ǘ?先天性畸形（三） 老年性退行性主 A A 主動(dòng)脈鈣化性狹窄（四） 其他少見(jiàn)原因病理生理主A瓣狹窄T壓差室壁向心性肥厚T順應(yīng)性左室舒張末壓左房后負(fù)荷左房代償性肥大早期可代償，晚期則致肺淤血、心肌缺血和纖維化、左心室衰竭。二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀（三聯(lián)征）1呼吸困難2心絞痛3.暈厥（二）體征：1心音：第二心音減弱、逆分裂、第四心音。2收縮期噴射性雜音：吹風(fēng)樣、粗糙、遞增-遞減型。向頸A及心尖區(qū)傳導(dǎo)，常伴震顫。3.其他：收縮壓和脈壓降低，左室擴(kuò)大。（三）并發(fā)癥（1）心律失常、房顫、傳導(dǎo)

4、阻滯等（2）猝死（3）感染性心內(nèi)膜炎（4） 心衰（5） 循環(huán)系統(tǒng)栓塞三、輔助檢查（一）X線：（二）心電圖：左室肥厚伴ST-T改變，左房增大。（三）超聲心動(dòng)圖：（四）心導(dǎo)管術(shù)四、診斷典型癥狀+收縮期雜音+超聲心動(dòng)圖五、治療（一）內(nèi)科：主要的是確定狹窄程度，觀察阻塞進(jìn)展情況，為有手術(shù)指征者選擇合理手術(shù)時(shí) 間，對(duì)癥治療。（二）外科：瓣膜置換（三）球囊擴(kuò)張；再狹窄率50%以上。主要適應(yīng)于高齡換瓣風(fēng)險(xiǎn)較大、拒絕手術(shù)及妊娠等姑息治療。預(yù)后-出現(xiàn)癥狀平均壽命3年，死因多為左心衰、猝死，手術(shù)后可明顯改善預(yù)后。第四節(jié) 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全一、病因與發(fā)病機(jī)制病因（一）慢性：1.主A瓣疾?。猴L(fēng)心病、感染性心內(nèi)膜炎、先天

5、畸形、粘液變性等2.主A根部擴(kuò)張：梅毒性主A炎、馬凡綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎等。3.急性：感染性心內(nèi)膜炎，創(chuàng)傷、主A夾層分離、人工瓣撕裂。（二）急性1、感染性心內(nèi)膜炎2、主動(dòng)脈夾層3、創(chuàng)傷病理病生（一）急性：舒張期血流從主A返入左室T前向血流量左室同時(shí)接納左房的前向充盈血流T左室容量負(fù)荷急性左室舒張壓左房壓肺淤血，肺水腫。（二）慢性：1.左室對(duì)慢性容量負(fù)荷過(guò)度有適應(yīng)過(guò)程。2.運(yùn)動(dòng)T周?chē)枇,心衰fT舒張期縮短T返流減輕。3心肌重量fT心肌氧耗f主A舒張壓JT冠脈血流J二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀：1.急性：左心衰、低血壓。2.慢性：輕者可無(wú)癥狀，最先主訴為與心搏量增多有關(guān)的心悸，心前區(qū)不適、頭部 強(qiáng)烈

6、搏動(dòng)等，晚期為左心衰、頭暈、心絞痛等。（二）體征：1.血管： 周?chē)苷?（脈壓差大引起）2.心尖搏動(dòng)向左下移位，彌散而有力3.心音：第一心音減弱，第3心音4.雜音：與第二心音同時(shí)出現(xiàn)的 哈氣樣 遞減型 舒張?jiān)缙陔s音 。（三）并發(fā)癥充血性左心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎、動(dòng)脈栓塞。三、輔助檢查（一）X線：肺淤血、左室、左房大等（二）心電圖：非特異性ST-T改變，左室肥厚 等（三）超聲心動(dòng)圖（四）磁共振：診斷主A疾病如夾層等（五）主A造影四、診斷典型心臟雜音+外周血管征+超聲五、治療（一）內(nèi)科：外科術(shù)前過(guò)渡治療，目的在于降低肺 力學(xué)（二）外科：手術(shù)換瓣或整復(fù)預(yù)后-急性重度者不行手術(shù)常死于左室衰竭高血壓

7、第一節(jié)概述一、病因與發(fā)生機(jī)制病因與發(fā)生機(jī)制（一）遺傳學(xué)說(shuō)1.雙親有高血壓的正常血壓子女，以后發(fā)生高血壓比例增高。2.自發(fā)性高血壓大鼠（SHR）V壓，增加前向心排血量，穩(wěn)定血流動(dòng)（二）腎素一血管緊張素系統(tǒng)（RAS）：（三）、鈉與高血壓：細(xì)胞外液容量心排血量f鈉潴留細(xì)胞內(nèi)鈣離子外周血管收縮（四）、精神神經(jīng)學(xué)說(shuō)（交感神經(jīng)活性亢進(jìn)）：交感神經(jīng)興奮ff兒茶酚胺ff血管收縮腎素釋放f /（五）、血管內(nèi)皮功能異常：一氧化氮（NO）J，內(nèi)皮素（ET-1）f一*血管收縮反應(yīng)f（六）、胰島素抵抗：病理病生1、 早期全身細(xì)、小動(dòng)脈痙攣，日久呈透明樣變性。內(nèi)膜纖維組織和彈力纖維增生，隨 著細(xì)、小動(dòng)脈硬化和血壓高，各臟

8、器發(fā)生繼發(fā)性改變，其中以心、腦、腎為最重要。2、 心 血壓增高后左心室負(fù)荷加重，心肌肥厚與擴(kuò)大，病情進(jìn)展可出現(xiàn)心力衰竭。高 血壓有利于脂質(zhì)在大、中動(dòng)脈內(nèi)膜沉積而發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。3、 腦 腦小動(dòng)脈硬化常見(jiàn)。血管痙攣或血栓形成，微小動(dòng)脈瘤，腦出血。4、 腎 腎細(xì)小動(dòng)脈硬化。腎小球入球細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變性和纖維化，引起腎單位萎縮、 消失，病變重者致腎功能衰竭 。:、臨床類(lèi)型（一）、緩進(jìn)型高血壓-般表現(xiàn)：頭痛、眩暈、氣急、耳鳴 查體：主動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音。 高血壓的并發(fā)癥：靶器官 與加速的動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān) 心臟心絞痛， 心肌梗塞腦短暫性缺血性發(fā)作腦血栓形成腎腎血管病（加重高血壓）動(dòng)脈

9、阻塞性病變（二）、急進(jìn)型或惡性高血壓1%-5%的中、重度高血壓患者可發(fā)展為惡性高血壓，病理以腎小動(dòng)脈纖維樣壞死為突出特征。1.發(fā)病急，多見(jiàn)于中、青年。2.舒張壓130mmHg。3.頭痛、視力模糊、眼底出血/滲出/乳頭水腫（W級(jí)）。4腎臟損害明顯，蛋白尿、血尿、腎功不全。5.進(jìn)展迅速，可死于腎衰、腦卒中、心衰。（三）、高血壓危象1.高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。2.高血壓急癥：血壓嚴(yán)重升高（BP180/120mmHg）并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全。高血壓亞急癥：高血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。（四）、老年人高血壓：超過(guò)60歲的高血壓病人。（1）半數(shù)以上以收縮壓升高為主即單純收縮期高血壓（

10、2）部分老年性高血壓表現(xiàn)為收縮壓和舒張壓均增高的混合型。腦卒中、心衰、心肌梗塞和腎功能不全較常見(jiàn)。易出現(xiàn)血壓波動(dòng)及體位性低血壓，在使與高血壓本身有關(guān)心力衰竭腦溢血腦病腎細(xì)、小動(dòng)脈硬化腎功能衰竭主動(dòng)脈夾層分離用降壓藥物時(shí)要密切觀察。三、輔助檢查（一）、 血常規(guī)、 尿常規(guī)、 腎功能、血尿酸、血脂、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、X線、眼底檢查。（二）、動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)正常標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均血壓130/80mmHg，白晝均值135/85mmHg，夜間125/75mmHg。應(yīng)用范圍：1診斷原發(fā)性高血壓；2判斷高血壓的嚴(yán)重程度，了解血壓的變異性及晝夜規(guī)律；3評(píng)價(jià)降壓藥物療效；4診斷發(fā)作性高血壓或低血壓。第二節(jié)原

11、發(fā)性高血壓一、臨床表現(xiàn)（一）癥狀大多起病緩慢，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)。常見(jiàn)的臨床癥狀有頭暈、頭痛、耳鳴、眼花、注意 力不集中、記憶力減退、失眠、煩躁、心悸、四肢乏力等（二）體征 缺少特異體征（三）并發(fā)癥（1）心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠脈血運(yùn)重建史、心力衰竭） （2）腦血管疾?。ㄈ毖?出血性腦卒中或TIA發(fā)作）（3） 腎臟疾?。ㄌ悄虿∧I病、腎功能受損Cr133卩mol/L（M）,124卩mol/L（W），微量白蛋白 尿300mg/24h）（4）周?chē)鷦?dòng)脈疾?。?）視網(wǎng)膜病變（出血或滲出，視乳頭水腫）（6）糖尿病二、治療（一）原發(fā)性高血壓治療的目標(biāo)1.降低血壓，使血壓降至正常范圍，即140/90mmHg，如年齡60歲或合并糖尿病或腎臟 病變的患者血壓降至130/80mmHg。2.防止或減少心腦腎臟并發(fā)癥、降低病死率和病殘率。 （二）治療（改善生活方式的治療，藥物治療） ：1、非藥物治療（1）戒煙限酒。（2）合理膳食：限制鈉鹽（50%），副作用少為佳（優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑）