25例蝶骨嵴腦膜瘤的顯微外科手術(shù)治療.

1、25 例蝶骨嵴腦膜瘤的顯微外科手術(shù)治療佘 磊，張恒柱，張 憲（ 江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 揚(yáng)州 225001） 摘 要 目的：探討蝶骨嵴腦膜瘤分型、手術(shù)切除方式、手術(shù)效果。方 法：回顧性分析 25 例蝶骨嵴腦膜瘤的臨床表現(xiàn)、顯微外科手術(shù)入路及治療結(jié)果 的臨床資料。結(jié)果：顯微鏡下腫瘤全切 18 例，次全切 6 例，大部分切除 1 例， 無死亡，術(shù)后顱內(nèi)高壓、視力下降、偏癱等癥狀減輕。結(jié)論：精確的手術(shù)入路 及熟練的顯微外科手術(shù)技術(shù)可以提高腫瘤全切率，減少并發(fā)癥。 關(guān)鍵詞 蝶骨嵴腦膜瘤 ; 手術(shù)入路 ; 顯微手術(shù)蝶骨嵴腦膜瘤是指起源于蝶骨大、小翼上的腦膜瘤，內(nèi)始自前床突，外抵 翼點(diǎn)。蝶骨嵴腦

2、膜瘤居顱內(nèi)腦膜瘤的第三位，約占全部腦膜瘤的 10.66%1 。 Watt 將其分為內(nèi)側(cè)型和外側(cè)型兩型。自2005 年 6 月2009 年 12 月應(yīng)用顯微手術(shù)治療蝶骨嵴腦膜瘤 25 例，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。 1 資料與方法1.1 一般資料：本組 25 例中，男 8 例，女 17 例，年齡 36 65 歲，平均 48歲，病程半個(gè)月 5 年，平均 18 個(gè)月。其中內(nèi)側(cè)型 11 例，外側(cè)型 14 例。1.2 臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐 10 例，視力視野障礙 7 例，視乳頭水腫 3 例，F(xiàn)oster-Kennedy 綜合征 3 例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 2 例，癲癇 5 例，對(duì)側(cè)肢體輕偏癱 4 例。1.3

3、影像學(xué)檢查：本組 25 例患者均行頭顱 CT 及 MRI 平掃加增強(qiáng)，CT 平掃 呈均勻一致、邊緣清晰的等密度或高密度圓形或卵圓形病變，腫瘤較大者可見 腦組織受壓移位，內(nèi)側(cè)型腦水腫較明顯。 MRI 檢查病變呈等 T1 或略長(zhǎng) T1、長(zhǎng) T2 信號(hào)，增強(qiáng)掃描后腫瘤明顯強(qiáng)化。3 例侵入海綿竇并包裹床突上段頸內(nèi)動(dòng) 脈，1 例行 CTA 檢查發(fā)現(xiàn)腦膜動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈供血。外側(cè)最大直徑型6 cm，內(nèi)側(cè)型為 5.5 cm 。2 結(jié)果本組 25 例患者均采用翼點(diǎn)入路，根據(jù)病變大小及生長(zhǎng)方向?qū)η锌谧鬟m當(dāng)調(diào) 整，以使病變?cè)陲@微鏡下充分暴露。外側(cè)型14 例腫瘤全切（Simps onI、U級(jí)）12 例，內(nèi)側(cè)型 11

4、 例腫瘤全切除 7 例，次全切除 3 例，大部分切除 1 例，術(shù) 后無明顯并發(fā)癥，無死亡病例，術(shù)前視力下降者術(shù)后視力有好轉(zhuǎn)， 5 例癲癇患 者中 4 例未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。術(shù)后病理證實(shí)：腦膜上皮型 9 例、纖維型 7 例、 砂粒體型 2 例、血管型 2 例、過渡 4 例、非典型 1 例。3 討論蝶骨嵴腦膜瘤腫瘤血供豐富、與頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、視神經(jīng)、海綿竇 等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，手術(shù)切除難度大，全切除困難，死亡率、病殘率、復(fù)發(fā) 率較高 2 。本組病例全切除率 72%，治療效果較好，現(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)結(jié)合文獻(xiàn)對(duì) 手術(shù)治療蝶骨嵴腦膜瘤進(jìn)行如下探討。3.1 手術(shù)入路：正確的手術(shù)入路和良好的暴露對(duì)于腫瘤的切除

5、程度和手術(shù) 療效至關(guān)重要。本組 25 例患者均采用以蝶骨嵴為中心的翼點(diǎn)入路或改良翼點(diǎn)入 路，亦可根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)方向把額顳部皮瓣向兩側(cè)擴(kuò)大，使骨窗的前緣與外緣 接近顱底部 3 。開顱后先沿蝶骨嵴硬膜外剝離，邊分離邊電灼硬腦膜止血，同 時(shí)磨除蝶骨嵴外側(cè)，逐漸深達(dá)蝶骨小翼與前床突，電凝蝶骨嵴附近腦膜上擴(kuò)張 的供血血管，可切斷腫瘤的頸外顱底方面的供血，減少腫瘤血供，使腫瘤變 軟、縮小、出血減少 4 。然后以蝶骨嵴為中心，弧形切開硬腦膜，打開外側(cè)裂 池、視交叉池釋放腦脊液使腦組織塌陷，從而擴(kuò)大手術(shù)空間。內(nèi)側(cè)型腫瘤位置 近中線，且與頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、視神經(jīng)、海綿竇等關(guān)系密切，需要充分 的暴露是手術(shù)腫瘤

6、全切的基礎(chǔ)。如腫瘤侵及海綿竇，可以卸掉顴弓，以便于顯 露術(shù)野，在顱底形成寬闊的操作空間。翼點(diǎn)入路是蝶骨嵴腦膜瘤的經(jīng)典入路， 該入路的優(yōu)點(diǎn)有：距病變部位最近，磨除蝶骨嵴及其增生的骨質(zhì)，顯露良好、視野開闊、周圍解剖關(guān)系清晰，便于先處理腫瘤基底、早期阻斷來自顱底供 血，減少術(shù)中出血， 減少?gòu)?fù)發(fā) ; 腦組織牽拉輕， 術(shù)后反應(yīng)輕 ; 便于硬膜內(nèi)外聯(lián)合 操作 5-6 。3.2 腫瘤切除：外側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤絕大多數(shù)可行手術(shù)全切除，本組全切 率85.7%(12/14) 。切除在顯微鏡下操作，自動(dòng)腦壓板輕柔抬起額葉，同時(shí)將顳 葉向后牽開，從腫瘤的前、外、上、后及內(nèi)側(cè)面按順序沿蛛網(wǎng)膜界面仔細(xì)分 離，逐一電凝進(jìn)入腫

7、瘤包膜的供血?jiǎng)用}，注意避免損傷周圍腦組織和血管神 經(jīng)。腫瘤主體游離后，繞其基地部一圈切開硬膜，將腫瘤連同附著的硬腦膜一 并切除。對(duì)于小型腫瘤切除較為容易，對(duì)于大型腫瘤，應(yīng)考慮分塊切除、超聲 吸引瘤內(nèi)切除，但之前要反復(fù)電凝腫瘤基底，阻斷腫瘤血供是手術(shù)成功的關(guān)鍵 7 。內(nèi)側(cè)型腦膜瘤的全切除仍是神經(jīng)外科治療的難點(diǎn)，手術(shù)是目前唯一有效的 方法，本組全切率 63.6%(7/11) 。術(shù)中應(yīng)反復(fù)電凝燒灼腫瘤基底，分離腫瘤與 硬腦膜的粘連，離斷腫瘤附著點(diǎn)，可早期阻斷頸外動(dòng)脈的供血，減少出血。如 腫瘤較大，無法直接接觸其基底部，需先切除腫瘤的前外側(cè)部，再沿蝶骨小翼 邊切除腫瘤邊離斷基底。腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)

8、之間一般有一層蛛網(wǎng)膜相 隔，先做腫瘤內(nèi)切除以掏空腫瘤使操作空間擴(kuò)大，然后向一側(cè)牽拉，可找到頸 內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)并予以分離。如無蛛網(wǎng)膜間隔，則不能勉強(qiáng)將殘存腫瘤由動(dòng)脈 壁分離下來，可電灼處理殘存腫瘤組織。對(duì)于腫瘤侵及海綿竇壁者，若其附著 于竇壁，可用剝離子將其剝下而保持硬腦膜的完整 ; 若其侵入竇腔，則可從破損 處切除腫瘤，術(shù)中有出血可采用明膠海綿、止血紗等壓迫填塞止血，應(yīng)避免電 凝以防止損傷顱神經(jīng)。質(zhì)地軟的腫瘤易于切除，質(zhì)地偏硬而且與周邊血管及神 經(jīng)粘連緊密者，術(shù)中應(yīng)避免操作粗暴、牽拉過度，且不必勉強(qiáng)切除腫瘤，在不 得已的情況下寧可殘留少量腫瘤包膜 8 。3.3 手術(shù)殘留及預(yù)后：蝶骨嵴腦膜瘤的全

9、切除是神經(jīng)外科醫(yī)師追求目標(biāo)， 但如果腫瘤與周圍大血管和神經(jīng)關(guān)系緊密，特別是內(nèi)側(cè)型腦膜瘤如質(zhì)地堅(jiān)韌， 血運(yùn)豐富，術(shù)中視野不清，勉強(qiáng)全切除可能造成嚴(yán)重后果。腫瘤的全切必須以 患者安全和不增加術(shù)后神經(jīng)功能損害為前提，對(duì)與頸內(nèi)動(dòng)脈及其主要分支年粘 連緊密，累及海綿竇與下丘腦等重要結(jié)構(gòu)的腫瘤，寧可殘留少許與重要結(jié)構(gòu)粘 連的腫瘤組織，以維持較好的術(shù)后生活質(zhì)量。本組 8 例行次全切除及大部分切 除的患者術(shù)后均常規(guī)行放射治療，術(shù)后隨訪 6 個(gè)月5 年，僅有 1 例復(fù)發(fā)(術(shù)后 病理報(bào)告為非典型腦膜瘤 WHO 級(jí))。綜上所述，開展蝶骨嵴腦膜瘤手術(shù)必須有 扎實(shí)的顯微神經(jīng)外科基礎(chǔ)，熟悉顱底骨性結(jié)構(gòu)及血管神經(jīng)的解剖，同

10、時(shí)為達(dá)到 良好的手術(shù)顯露，減少腦組織的牽拉所造成的神經(jīng)血管損傷，必須通過適當(dāng)?shù)?顱底手術(shù)入路暴露和接近病變。本組病例通過選擇合適的手術(shù)入路及切除方 式，同時(shí)術(shù)中熟練掌握術(shù)區(qū)解剖及顯微手術(shù)操作，適度切除腫瘤，是術(shù)后取得 良好治療效果的重要因素。4 參考文獻(xiàn)1王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué) M. 武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社 ,1998:470.2 Yasargil MG.MicroneurosurgeryM.NewYork:Thieme MedicalPublishersIns,1996:215.3周良輔.神經(jīng)外科手術(shù)圖解 M. 上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社 ,1998:162.4曾建軍,吳 坷. 顯微外科技術(shù)切除蝶骨晴腦膜瘤的探討 J. 臨床和實(shí)驗(yàn) 醫(yī)學(xué)雜志 ,2008,7(3):23.5朱賢立,朱先理,趙洪洋,等.翼點(diǎn)入路技術(shù)改進(jìn)及其在顯微神經(jīng)外科的 應(yīng)用J.中國(guó)臨床外科雜志，1999,4(1):1.6張征軍,蔣廣元,梁