重型顱腦損傷救治指南解讀

1、Company LOGO重型顱腦損傷的救治指南重型顱腦損傷的救治指南解讀解讀臨沂市人民醫(yī)院 費(fèi)昶 我國每年約有我國每年約有1010萬人死于創(chuàng)傷，其中有一半死于致萬人死于創(chuàng)傷，其中有一半死于致命的顱腦創(chuàng)傷。而且顱腦創(chuàng)傷的致殘率也非常高，給社命的顱腦創(chuàng)傷。而且顱腦創(chuàng)傷的致殘率也非常高，給社會和家庭帶來巨大的負(fù)擔(dān)。因此，重型顱腦創(chuàng)傷的救治會和家庭帶來巨大的負(fù)擔(dān)。因此，重型顱腦創(chuàng)傷的救治是神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的主要問題之一。尤其值得重視的是神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的主要問題之一。尤其值得重視的是醫(yī)院之間的顱腦創(chuàng)傷救治效果相差很大，即使在歐美是醫(yī)院之間的顱腦創(chuàng)傷救治效果相差很大，即使在歐美發(fā)達(dá)國家亦存在這個問題。發(fā)

2、達(dá)國家亦存在這個問題。 20 20世紀(jì)世紀(jì)9090年代，美國、歐洲、澳大利亞等國家地區(qū)年代，美國、歐洲、澳大利亞等國家地區(qū)相繼編寫制定了顱腦損傷的救治指南，旨在使顱腦損傷相繼編寫制定了顱腦損傷的救治指南，旨在使顱腦損傷患者的臨床救治趨向科學(xué)化和正規(guī)化，使得臨床神經(jīng)外患者的臨床救治趨向科學(xué)化和正規(guī)化，使得臨床神經(jīng)外科醫(yī)師在治療顱腦損傷患者過程中得到全面指導(dǎo)和借鑒科醫(yī)師在治療顱腦損傷患者過程中得到全面指導(dǎo)和借鑒，具有很強(qiáng)的科學(xué)性和實(shí)用性。目前已受到許多國家神，具有很強(qiáng)的科學(xué)性和實(shí)用性。目前已受到許多國家神經(jīng)外科醫(yī)師的高度評價，并且已顯示出巨大的臨床指導(dǎo)經(jīng)外科醫(yī)師的高度評價，并且已顯示出巨大的臨床指

3、導(dǎo)價值。價值。 前言 我國顱腦創(chuàng)傷臨床診治的現(xiàn)狀令人擔(dān)憂，醫(yī)務(wù)人我國顱腦創(chuàng)傷臨床診治的現(xiàn)狀令人擔(dān)憂，醫(yī)務(wù)人員對顱腦創(chuàng)傷的診治存在一定的盲目性，包括在急診員對顱腦創(chuàng)傷的診治存在一定的盲目性，包括在急診搶救、手術(shù)指征、手術(shù)方法、術(shù)后并發(fā)癥防治、長期搶救、手術(shù)指征、手術(shù)方法、術(shù)后并發(fā)癥防治、長期昏迷患者促醒措施、腦細(xì)胞保護(hù)劑和營養(yǎng)藥物的選擇昏迷患者促醒措施、腦細(xì)胞保護(hù)劑和營養(yǎng)藥物的選擇等諸多環(huán)節(jié)。等諸多環(huán)節(jié)。 1997 1997年，江基堯教授等全文翻譯了美國制定的年，江基堯教授等全文翻譯了美國制定的重型顱腦創(chuàng)傷救治指南重型顱腦創(chuàng)傷救治指南，并于，并于20022002年組織國內(nèi)有關(guān)年組織國內(nèi)有關(guān)專家在

4、參閱國內(nèi)外大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國的具專家在參閱國內(nèi)外大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國的具體國情，編寫了體國情，編寫了顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南，這對于，這對于促進(jìn)我國顱腦創(chuàng)傷救治的規(guī)范化、科學(xué)化，提高治療促進(jìn)我國顱腦創(chuàng)傷救治的規(guī)范化、科學(xué)化，提高治療效果具有重要的指導(dǎo)意義。效果具有重要的指導(dǎo)意義。前言 1.創(chuàng)傷診治體系與神經(jīng)外科醫(yī)師 2.重型顱腦損傷患者早期復(fù)蘇過程中神經(jīng)外科處理方案 3.重型顱腦損傷患者血壓及呼吸復(fù)蘇 4.顱內(nèi)壓監(jiān)測及顱內(nèi)高壓治療 目錄 5.重型顱腦損傷患者腦灌注壓 6.過度通氣在重型腦外傷早期處理中應(yīng)用 9.重型顱腦損傷治療中糖皮質(zhì)激素的作用重型顱腦損傷治療中糖

5、皮質(zhì)激素的作用 10.腦外傷患者的營養(yǎng)支持腦外傷患者的營養(yǎng)支持 11.腦外傷后預(yù)防性抗癲癇治療的作用腦外傷后預(yù)防性抗癲癇治療的作用 12.腦外傷患者腦細(xì)胞保護(hù)藥物的選擇腦外傷患者腦細(xì)胞保護(hù)藥物的選擇 目錄 7.甘露醇在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用甘露醇在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用 8.巴比妥用于控制顱內(nèi)壓增高巴比妥用于控制顱內(nèi)壓增高 1.創(chuàng)傷診治體系與神經(jīng)外科醫(yī)師 要求神經(jīng)創(chuàng)傷診治規(guī)范化，從事創(chuàng)傷診治的醫(yī)師應(yīng)是訓(xùn)練有素的神經(jīng)外科醫(yī)師，具備多方面的知識與技能，處理急診、急救、監(jiān)護(hù)和轉(zhuǎn)診決策的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。 加強(qiáng)院前診治對降低死亡率有重要意義。對重型顱腦損傷應(yīng)實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)治療，并有急診內(nèi)科、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)

6、士等急救科人員參與。由一名醫(yī)師總負(fù)責(zé)，對顱腦損傷和臟器損傷積極診治。 經(jīng)規(guī)范化創(chuàng)傷診治體系治療的，死亡率降低！ 2. 早期復(fù)蘇過程中神經(jīng)外科處理方案 首要是迅速而充分的生理復(fù)蘇。無ICP增高、腦疝者，不需要應(yīng)用控制ICP的特殊治療。有ICP增高者，迅速進(jìn)行過度換氣、應(yīng)用甘露醇等治療。甘露醇應(yīng)在足量的液體復(fù)蘇后進(jìn)行。重視避免低血壓、低血氧。 是否應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑，應(yīng)根據(jù)個體狀況 而定，肌松劑較長時間應(yīng)用，有肺炎及敗血癥發(fā)病率增高的傾向，不要常規(guī)采用。但在無腦疝征象時，鎮(zhèn)靜劑、肌松劑可用于躁動的病人。 傷后早期低血壓、低血氧可增加重型顱腦損傷病人的死亡率。低血壓是以收縮壓低于90mmHg為界。低

7、血氧指氧分壓低于60mmHg，早期采用升高血壓的手段能改善預(yù)后。 復(fù)蘇的基本目標(biāo)是恢復(fù)循環(huán)血量、血壓、通氣和供氧，不主張采用干擾這一目標(biāo)的其他措施，如不適當(dāng)?shù)倪^度換氣。 3.重型顱腦損傷患者血壓及呼吸復(fù)蘇 應(yīng)盡一切可能避免低血壓(收縮壓90mmHg)，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)呼吸暫停、發(fā)紺(PaO260mmHg)，應(yīng)立即行氣管內(nèi)插管輔助呼吸予以糾正。治療過程中，平均動脈壓保持在90mmHg以上，同時腦灌注壓在70mmHg以上。 重型顱腦損傷病例中，低血壓與低血氧發(fā)生率占l3以上。顱腦損傷并有低血壓者比血壓正常的病人死亡率高1倍。循環(huán)復(fù)蘇可使血壓改善，復(fù)蘇效果好，提示升血壓治療可改善預(yù)后。 4.顱內(nèi)壓監(jiān)測及顱內(nèi)

8、高壓治療 顱內(nèi)壓監(jiān)測指征ICP監(jiān)測適用于入院CT檢查有異常(血腫、腦挫裂傷.腦水腫)的昏迷病人（GCS38分者）。 ICP的上限，大多數(shù)中心取20mmHg，ICP高于此指標(biāo)為增高，需進(jìn)行治療，要了解患者ICP增高是處于高危狀態(tài)。 監(jiān)護(hù)腦灌注壓(CPP)更為重要，通過連續(xù)監(jiān)護(hù)ICP及血壓，可測定CPP。應(yīng)采取降ICP治療，保證適當(dāng)?shù)腃PP，達(dá)到最大限度的復(fù)蘇效果。 ICP監(jiān)護(hù)，主要意義是通過ICP客觀資料，使醫(yī)生早期察覺顱內(nèi)血腫與腦水腫，作為治療指導(dǎo)。而腦室C5F引流也是一種降低ICP的治療。ICP資料還有助于判斷預(yù)后。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)技術(shù) 監(jiān)護(hù)ICP的方法有腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、硬膜下、硬膜外與蛛網(wǎng)膜等

9、幾種。以腦室內(nèi)插管連接外部壓力監(jiān)測裝置是最精確、可靠的ICP監(jiān)測法。 ICP監(jiān)護(hù)儀使用中出現(xiàn)的并發(fā)癥包括感染、出血、儀器功能障礙、管道阻塞與移位。感染的定義是在置入顱內(nèi)的導(dǎo)管中的CSF細(xì)菌培養(yǎng)陽性，感染發(fā)生率為5(09)，隨ICP監(jiān)護(hù)時間延長而增加。并發(fā)血腫的發(fā)生率為14一0，5。較大的血腫，需作手術(shù)處理。 因ICP監(jiān)護(hù)造成明顯的感染與出血引起的死亡率很少。 顱內(nèi)高壓治療閾值 大宗研究發(fā)現(xiàn)ICP 20mmHg作為ICP增高的界限，是判斷顱腦損傷病人預(yù)后的理想閾值，也有定為25mmHg者。當(dāng)Icp高達(dá)2025mmHg ，應(yīng)予降壓處理。 與腦疝形成最相關(guān)的因素是ICP的絕對值，但是該值在各個病人及

10、在整個治療過程中是不同的。 顱內(nèi)高壓治療方法的選擇 ICP增高早期治療中一線治療，可同時使用多種一致性措施，包括控制體溫、防治抽搐、抬高頭位，避免顱內(nèi)靜脈回流受阻、鎮(zhèn)靜、維持正常動脈血氧分壓(Pa02)、補(bǔ)充血容量維持CPP70mmHg ICP監(jiān)護(hù)，并作腦室CSF引流。 應(yīng)用甘露醇。 排除外傷性顱內(nèi)占位病變。 二線治療：如一線治療不能控制ICP增高，可選二線治療。巴比妥療法、亞低溫療法、過度通氣(PaCO230mmHg)、開顱減壓性手術(shù)和提高血壓的療法。 原則上凡顱腦創(chuàng)傷發(fā)生腦內(nèi)血腫或開放性損傷、顱骨凹陷性骨折引起急性腦受壓或腦疝者均需緊急手術(shù)，而合并傷發(fā)生內(nèi)臟出血、開放性骨折和休克者應(yīng)同時緊

11、急處理。除此以外，所有外科占位病變，包括經(jīng)復(fù)蘇后GCS3分但至少一個瞳孔有光反應(yīng)的患者，也應(yīng)急診手術(shù)。如果患者一般情況極差、估計無法耐受手術(shù)時，盡管CT證實(shí)適于外科手術(shù)的病變存在，也有理由選擇非手術(shù)治療。包括GCS3分，經(jīng)復(fù)蘇后仍無生理反應(yīng)、雙側(cè)瞳孔散大以及無自主呼吸已達(dá)數(shù)小時以上者。對于GCS5分、年齡75歲的老年患者，由于無論手術(shù)與否預(yù)后均不良，一般也選擇非手術(shù)治療為宜。顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)指征 5.重型顱腦損傷患者腦灌注壓 重型顱腦損傷患者腦灌注壓應(yīng)維持在70mmHg以上，以70- 80mmHg為最理想，有利于提高病人生存質(zhì)量和降低死亡率。 外傷性腦損傷后腦血流量普遍下降，傷區(qū)、血腫鄰近部位

12、下降更明顯。 腦CPP降低者約占病例的40，可能原因?yàn)椋貉[壓迫；昏迷病人腦代謝率降低；腦血管痙攣?？刹捎脭U(kuò)容和提升血壓的方法，維持CPP在70mmHg以上。引注McGram的重型顱腦傷病人預(yù)后與CPP關(guān)聯(lián)的資料：重型顱腦損傷病人死亡率隨CPP的下降而增高，CPP下降10mmHg，死亡率上升20，當(dāng)CPP60mmHg 死亡率升至95。 6.過度通氣在重型腦外傷早期處理中應(yīng)用 在重型顱腦損傷最初24小時以及ICP不增高狀況下，不采用過度通氣療法。 ICP增高，采用脫水、CSF外引流、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、肌松劑等方法無效時，短暫的過度換氣可能有益。 長時程過度通氣療法，并不能改善病人預(yù)后，還可能增加病人死

13、亡率。 7.甘露醇在重型甘露醇在重型顱腦損傷顱腦損傷治治療療中的中的應(yīng)應(yīng)用用 甘露醇對控制ICP增高有效，有效劑量為0.25-1.Ogkg，間斷給藥，可配合應(yīng)用速尿。 應(yīng)補(bǔ)充適量液體，維持正常血容量，留置導(dǎo)尿管。 甘露醇在給藥1530分鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可持續(xù)至4小時。大劑量應(yīng)用切勿使血漿滲透壓超過320mOsmL，若超此限，有并發(fā)急性腎功能衰竭(急性腎小管壞死)的危險。 在改善ICP增高及CPP上，甘露醇優(yōu)于巴比妥。 8.巴比妥用于控制顱內(nèi)壓增高 巴比妥降低ICP，提高重型顱腦損傷病人生存率。作用機(jī)制為：改變血管張力，調(diào)節(jié)腦血流；降低代謝率；抑制自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化作用。用藥中要監(jiān)測血

14、漿中巴比妥濃度。 巴比妥應(yīng)用的原則：其他治療皆失效；必須在循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定時才能應(yīng)用。 巴比妥治療藥物血漿濃度為3-4mg100ml。 并發(fā)癥最主要是引起低血壓。引注Eisenberg臨床試驗(yàn)用藥方案：開始劑量10mg(kg30min)或5mg(kgh)，x 3次，維持劑量lmg(kgh)。 9.重型顱腦損傷治療中糖皮質(zhì)激素的作用 大部分現(xiàn)有資料表明糖皮質(zhì)激素不能降低重型顱腦損傷患者的ICP，也不能改善其預(yù)后。 建議不在重型顱腦損傷治療中常規(guī)應(yīng)用。 傷后2周以內(nèi)嚴(yán)重營養(yǎng)不足，使腦外傷患者死亡率增加。營養(yǎng)支持方法有經(jīng)胃腸外營養(yǎng)（PN）、胃腸內(nèi)營養(yǎng)（EN)和經(jīng)口三種。 一般于傷后3日給予充足的營養(yǎng)(胃

15、腸外途徑)，于傷后7日起給予飲食(胃腸道)。 如需長期營養(yǎng)支持（超過4周），可采用胃或空腸造口的營養(yǎng)補(bǔ)給法。 設(shè)計補(bǔ)充熱卡，男性2400kcal24h，女性稍少 。 10.腦外傷患者的營養(yǎng)支持 原則: 高熱量、高蛋白而不升高血糖!外傷性癲癇(PTS)發(fā)作分為早期(傷后7日內(nèi))和晚期(7日后)。穿通性腦損傷后15年內(nèi)，癲癇發(fā)生率約為50，平時腦外傷中，易發(fā)癲癇的患者早期PTS發(fā)生率為4一25，晚期PTS發(fā)生率為9一42。 預(yù)防早期PTS可以防止晚期PTS的發(fā)展。對腦外傷后容易發(fā)生癲癇的病人，早期可應(yīng)用預(yù)防性抗癲癇藥。苯妥英鈉和酰胺咪唑有效，但并不能改善病人預(yù)后。不主張預(yù)防性用抗癲癇藥來防止晚期腦外傷后癲癇，不少藥物對晚期PTS無效。 因而主張對腦外傷后有發(fā)作高風(fēng)險的患者立即給予預(yù)防性抗癲癇治療12周。 11.腦外傷后預(yù)防性抗癲癇治療的作用 為了改善顱腦創(chuàng)傷患者