睪丸癌2014EUA指南解讀

1、睪丸癌-2014EUA指南解讀中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 Background Pathological classification Diagnosis Staging Treatment stage I germ cell tumors metastatic germ cell tumors Follow-up after curative therapy testicular stromal tumors睪丸癌睪丸癌-2014EUA指南指南Background 睪丸癌睪丸癌-2014EUA指南指南流行病學(xué)：流行病學(xué)：男性腫瘤的男性腫瘤的1 11.5%1.5%

2、；泌尿腫瘤的；泌尿腫瘤的5%.5%.15-3415-34歲年輕男性發(fā)病率最高的腫瘤歲年輕男性發(fā)病率最高的腫瘤. .發(fā)病率仍逐年上升發(fā)病率仍逐年上升. .單側(cè)發(fā)病多，單側(cè)發(fā)病多，909095%95%為生殖細(xì)胞腫瘤為生殖細(xì)胞腫瘤. .病因?qū)W：病因?qū)W：危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素：隱睪或睪丸未降：隱睪或睪丸未降 Klinefelter Klinefelter綜合癥綜合癥 家族遺傳因素家族遺傳因素 不孕不育不孕不育 . .基因?qū)W基因?qū)W： 12 12號染色體短臂（號染色體短臂（12p12p）異位）異位 P53 P53基因的改變基因的改變 基因篩查基因篩查Background睪睪 丸丸 癌癌 Excellent cu

3、re rates: careful staging at diagnosis 準(zhǔn)確的分期準(zhǔn)確的分期 adequate early treatment based on chemotherapeutic combination with or without radiotherapy and surgery 早期治療，包括化療聯(lián)合手術(shù)及放療的綜合治療早期治療，包括化療聯(lián)合手術(shù)及放療的綜合治療 very strict follow-up and salvage therapies 嚴(yán)格的隨訪及挽救治療嚴(yán)格的隨訪及挽救治療Pathological classification（病理組織分型）（病理組

4、織分型）Pathological classification（病理組織分型）（病理組織分型）Diagnosis clinical examination 癥狀和體征癥狀和體征 患側(cè)陰囊內(nèi)無痛性腫物患側(cè)陰囊內(nèi)無痛性腫物 陰囊鈍痛或下腹墜脹不適陰囊鈍痛或下腹墜脹不適 男性女乳癥（男性女乳癥（gynaecomastia） 轉(zhuǎn)移癥狀（腰背疼痛和骨痛、下肢水腫等）轉(zhuǎn)移癥狀（腰背疼痛和骨痛、下肢水腫等） . Imagine of the testis 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 超聲（首選）超聲（首選） 胸部胸部X線檢查線檢查 腹部和盆腔腹部和盆腔CT（腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳檢查方法）（腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳

5、檢查方法） MRI（特異性和敏感性高，但對淋巴結(jié)的監(jiān)測并不優(yōu)于（特異性和敏感性高，但對淋巴結(jié)的監(jiān)測并不優(yōu)于CT） PET-CTDiagnosis Serum tumor markers at diagnosis 血清腫瘤標(biāo)志物血清腫瘤標(biāo)志物 AFP 甲胎蛋白甲胎蛋白 （卵黃囊細(xì)胞產(chǎn)生（卵黃囊細(xì)胞產(chǎn)生,50-70% NSGCT） HCG 人絨毛促性腺激素人絨毛促性腺激素 （合體滋養(yǎng)層細(xì)胞產(chǎn)生，（合體滋養(yǎng)層細(xì)胞產(chǎn)生，40-60% NSGCT） LDH 乳酸脫氫酶（與腫瘤體積相關(guān)，乳酸脫氫酶（與腫瘤體積相關(guān)，80%進(jìn)展性睪丸腫瘤）進(jìn)展性睪丸腫瘤） PALP 堿性磷酸酶（可監(jiān)測純精原細(xì)胞瘤，尤其是腫瘤

6、進(jìn)展時(shí)）堿性磷酸酶（可監(jiān)測純精原細(xì)胞瘤，尤其是腫瘤進(jìn)展時(shí)）90% NSGCT ，30% SGCTDiagnosis Inguinal exploration and orchidectomy 經(jīng)腹股溝探查及睪丸切除術(shù)經(jīng)腹股溝探查及睪丸切除術(shù) 任何懷疑睪丸腫瘤的患者，如不能明確則先取睪丸可疑部位冰凍活檢任何懷疑睪丸腫瘤的患者，如不能明確則先取睪丸可疑部位冰凍活檢 轉(zhuǎn)移的患者在新輔助化療穩(wěn)定后轉(zhuǎn)移的患者在新輔助化療穩(wěn)定后 Organ-sparing surgery 保留睪丸組織手術(shù)保留睪丸組織手術(shù) 雙側(cè)睪丸腫瘤、孤立睪丸腫瘤，睪酮水平正常且腫瘤體積小于睪丸的雙側(cè)睪丸腫瘤、孤立睪丸腫瘤，睪酮水平正常

7、且腫瘤體積小于睪丸的30% 術(shù)后睪丸原位癌發(fā)生率高，需同時(shí)輔助放療，需考慮放療對生育的影響術(shù)后睪丸原位癌發(fā)生率高，需同時(shí)輔助放療，需考慮放療對生育的影響 Screening 篩查篩查 有臨床高危因素的患者推薦日常自我檢查有臨床高危因素的患者推薦日常自我檢查 Staging 腫瘤分期腫瘤分期-T分期分期Staging 腫瘤分期腫瘤分期-N分期分期Staging 腫瘤分期腫瘤分期-M分期分期Staging 腫瘤分期腫瘤分期-S分期分期Staging 腫瘤分期腫瘤分期睪丸癌的診斷及分期的睪丸癌的診斷及分期的總結(jié)總結(jié)Treatment睪丸癌睪丸癌-2014EUA指南指南Treatment-Stage

8、I GCTTreatment-Stage I GCT Surveillance 嚴(yán)密監(jiān)測嚴(yán)密監(jiān)測依從性好的患者，可在根治性睪丸切除術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測依從性好的患者，可在根治性睪丸切除術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測Stage I seminoma（精原細(xì)胞瘤）（精原細(xì)胞瘤）Treatment-Stage I GCT Adjuvant chemotherapy 輔助化療輔助化療 睪丸根治術(shù)后單周期的卡鉑輔助化療可作為輔助放療之外的另一個(gè)合理選擇。睪丸根治術(shù)后單周期的卡鉑輔助化療可作為輔助放療之外的另一個(gè)合理選擇。 Stage I seminoma（精原細(xì)胞瘤）（精原細(xì)胞瘤） Adjuvant radiothera

9、py 輔助放療輔助放療 精原細(xì)胞瘤對放療高度敏感；但需注意放療副作用精原細(xì)胞瘤對放療高度敏感；但需注意放療副作用 無法嚴(yán)密監(jiān)測的無法嚴(yán)密監(jiān)測的I期患者在行根治性睪丸切除術(shù)后可行總劑量為期患者在行根治性睪丸切除術(shù)后可行總劑量為20Gy（10天，天，每天每天2Gy）的主動(dòng)脈旁區(qū)域或聯(lián)合同側(cè)髂腹股溝區(qū)的輔助放療。）的主動(dòng)脈旁區(qū)域或聯(lián)合同側(cè)髂腹股溝區(qū)的輔助放療。 Treatment-Stage I GCT Retroperitoneal lymph node dissection（RPLND） 腹膜后淋巴結(jié)清掃腹膜后淋巴結(jié)清掃 Stage I seminoma（精原細(xì)胞瘤）（精原細(xì)胞瘤）Treatme

10、nt-Stage I GCTStage I NSGCT（非精原細(xì)胞瘤）（非精原細(xì)胞瘤） 對原發(fā)腫瘤行根治性睪丸切除后根據(jù)患者的具體情況行腹膜后對原發(fā)腫瘤行根治性睪丸切除后根據(jù)患者的具體情況行腹膜后淋巴結(jié)清掃、輔助化療或監(jiān)測。淋巴結(jié)清掃、輔助化療或監(jiān)測。 Risk-adapted treatments 風(fēng)險(xiǎn)適應(yīng)性治療方案風(fēng)險(xiǎn)適應(yīng)性治療方案 -根據(jù)有無血管和淋巴管浸潤根據(jù)有無血管和淋巴管浸潤 I期期NSGCT患者根治性睪丸切除術(shù)后的治療方案患者根治性睪丸切除術(shù)后的治療方案Stage IIA/B seminoma（精原細(xì)胞瘤）（精原細(xì)胞瘤） Radiotherapy 放療放療作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案作為標(biāo)準(zhǔn)

11、治療方案標(biāo)準(zhǔn)的放射野從主動(dòng)脈旁擴(kuò)展到同側(cè)髂血管區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)的放射野從主動(dòng)脈旁擴(kuò)展到同側(cè)髂血管區(qū)域IIB期放射邊界應(yīng)包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)周圍期放射邊界應(yīng)包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)周圍1.0-1.5cm區(qū)域區(qū)域 Treatment-metastatic GCTStage IIA/B NSGCT（非精原細(xì)胞瘤）（非精原細(xì)胞瘤）Treatment-metastatic GCT瘤標(biāo)升高時(shí)：瘤標(biāo)升高時(shí)：瘤標(biāo)不高時(shí)：瘤標(biāo)不高時(shí)：Treatment-metastatic GCTAdvanced metastatic disease：IIC/III 期期GCTTreatment-metastatic GCT以化療為主，多采用以化療為

12、主，多采用3或或4個(gè)療程的個(gè)療程的PEB聯(lián)合化療方案。聯(lián)合化療方案。Restaging and further treatmentTreatment-metastatic GCT2個(gè)化療療程后個(gè)化療療程后再次評估（影像學(xué)檢查及標(biāo)志物檢測）再次評估（影像學(xué)檢查及標(biāo)志物檢測）標(biāo)志物下降且腫標(biāo)志物下降且腫瘤穩(wěn)定或緩解瘤穩(wěn)定或緩解繼續(xù)完成化療繼續(xù)完成化療標(biāo)志物下降標(biāo)志物下降但腫瘤進(jìn)展但腫瘤進(jìn)展誘導(dǎo)化療結(jié)束誘導(dǎo)化療結(jié)束后行腫瘤切除后行腫瘤切除標(biāo)志物持續(xù)標(biāo)志物持續(xù)升高升高新的化療方案新的化療方案 精原細(xì)胞瘤：取決于影像學(xué)表現(xiàn)及腫瘤標(biāo)志物水平。精原細(xì)胞瘤：取決于影像學(xué)表現(xiàn)及腫瘤標(biāo)志物水平。腫瘤進(jìn)展時(shí)需行補(bǔ)救

13、性化療，必要時(shí)可選擇手術(shù)或放療腫瘤進(jìn)展時(shí)需行補(bǔ)救性化療，必要時(shí)可選擇手術(shù)或放療 非非精原細(xì)胞瘤：有可見殘余腫瘤時(shí)，即使腫瘤標(biāo)志物正常，精原細(xì)胞瘤：有可見殘余腫瘤時(shí)，即使腫瘤標(biāo)志物正常， 也推薦也推薦行外科手術(shù)切除行外科手術(shù)切除 Treatment-metastatic GCTRestaging and further treatment 未能完全切除有活性的腫瘤或切除組織中含有不成熟畸胎瘤成分的，可未能完全切除有活性的腫瘤或切除組織中含有不成熟畸胎瘤成分的，可考慮應(yīng)用以順鉑為基礎(chǔ)的考慮應(yīng)用以順鉑為基礎(chǔ)的2個(gè)療程的輔助化療。個(gè)療程的輔助化療。 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 精原細(xì)胞瘤：精原細(xì)胞瘤： Ch

14、emotherapy：VIP（順鉑、依托泊苷、異環(huán)磷酰胺）方案最常用（順鉑、依托泊苷、異環(huán)磷酰胺）方案最常用 Radiotherapy非非精原細(xì)胞瘤：精原細(xì)胞瘤： Chemotherapy的標(biāo)準(zhǔn)方案包括：的標(biāo)準(zhǔn)方案包括：VIP，TIP,VeIP Treatment-metastatic GCTSystemic salvage treatment for relapse or refractory disease 復(fù)發(fā)或難治性病灶的挽救性治療復(fù)發(fā)或難治性病灶的挽救性治療 手術(shù)治療：手術(shù)治療：包括包括RPLND，NS-RPLND 和遠(yuǎn)處殘余病灶切除。和遠(yuǎn)處殘余病灶切除。 尤其對于尤其對于NSGCT

15、的的 Late relapse ( 2 years after end of first-line treatment)Follow-up after curative therapy 隨訪目的：隨訪目的： 發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶發(fā)現(xiàn)第二原發(fā)腫瘤病灶發(fā)現(xiàn)第二原發(fā)腫瘤病灶監(jiān)測放療監(jiān)測放療/化療的毒副作用化療的毒副作用監(jiān)測遠(yuǎn)期心理健康監(jiān)測遠(yuǎn)期心理健康監(jiān)測放射反應(yīng)監(jiān)測放射反應(yīng) 為何隨訪？為何隨訪？ Follow-up: stage I non-seminomaFollow-up after curative therapyFollow-up: stage I seminomaFollow-up after curative therapyFollow-up: stage II and advanced (metastatic) diseaseFollow-up after curative therapyTesticular stromal tumors多為良性，僅多為良性，僅10-20%10-20%為惡性為惡性近近80%80%患者伴有激素水平紊亂患者伴有激素水平紊亂