個案報告模板

1、上海第十人民醫(yī)院規(guī)培護士個案護理體會題目上消化道出血姓名魏凱凱學歷大?？剖椅改c內(nèi)科畢業(yè)院校上海思博職業(yè)技術學院病例簡介患者性別：男年齡：16歲住院號：947776入住科室：胃腸內(nèi)科入院時間：2016年07月08日15時44分入院方式：急診就診入院主訴：患者主訴與7月8日晨在無明顯誘因下出現(xiàn)解黑便，約200mg伴嘔咖啡色樣液體，當時有頭暈心慌、乏力。簡要病史：徐嘉慶，男，16歲于2016年7月8日晨在無明顯誘因下出現(xiàn)解黑便，約200mg伴嘔咖啡色樣液體，當時有頭暈心慌、乏力，遂至我院急診就診。追問病史，患者主訴三天前曾食用辛辣刺激性食物。查血常規(guī)：血紅蛋白122g/l,急診胃鏡檢查：示胃竇粘膜散

2、在點、片狀充血、水腫。十二指腸球部前壁見一個深凹潰瘍，大小0.6*0.8cm，呈圓形。周圍粘膜充血水腫，十二指腸球部腔變形。為求進一步治療，擬“上消化道出血”收入我科。入院后給予以及護理、禁食、colin監(jiān)護，氧氣吸入，囑患者臥床休息，家屬24h陪護。診斷：十二指腸球部潰瘍A1期（伴出血）、慢性淺表性胃竇炎。輔助檢查結(jié)果：急診胃鏡檢查：示胃竇粘膜散在點、片狀充血、水腫。十二指腸球部前壁見一個深凹潰瘍，大小0.6*0.8cm，呈圓形。周圍粘膜充血水腫，十二指腸球部腔變形。入院診斷：上消化道出現(xiàn)治療要點：1、禁食，一級護理2、制酸：泮托拉唑3、抗炎：頭抱美唑4、止血：凝血酶5、營養(yǎng)支持：脂溶性維生

3、素、氨基酸6、維持電解質(zhì)平衡：氯化鉀轉(zhuǎn)歸：患者已康復出院。住院天數(shù)：6護理措施1. 體位與保持呼吸道通暢：大出血時病人取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸；必要時用負壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。給予吸氧2. 治療護理：迅速建立靜脈通道，宜選擇粗大血管，根據(jù)生命體征適當回快補液速度，在心率、血壓基本平穩(wěn)后可減慢速度，以免補液量大引起肺水腫或再次出血。補液過程中注意晶體和膠體的搭配3. 飲食護理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應禁食。少量出血無嘔吐者，可進溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步

4、過渡到正常飲食4. 心理護理：觀察病人有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應，特別是慢性病或全身性疾病致反復出血者，有地對治療失去信心，不合作。解釋安靜休息有利于止血，關心、安慰病人。搶救工作應迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。經(jīng)常巡視，大出血時陪伴病人，使其有安全感。嘔血或解黑便后及時清除血跡、污物，以減少對病人的不良刺激。解釋各項檢查、治療措施，聽取并解答病人或家屬的提問，以減輕他們的疑慮5. 病情監(jiān)測：生命體征：有無心率加快、心律失常、脈搏細弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱，必要時進行心電監(jiān)護。精神和意識狀態(tài)：有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識不清甚至昏迷。觀察

5、皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。準確記錄出入量，疑有休克時留置導尿管，測每小時尿量，應保持尿量30毫升每小時。觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。定期復查紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。監(jiān)測血清電解質(zhì)和血氣分析的變化：急性大出血時，經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，應注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡胃鏡：指出血后24-48小時內(nèi)進行的胃鏡檢查。急診胃鏡前需先糾正休克、補充血容量、改善貧血。如有大量活動性出血，可先插胃管抽吸胃內(nèi)積血，并用生理鹽水灌洗，以免積血影響觀察。胃鏡下止血術后護

6、理：(1) 術后治療遵醫(yī)囑予預防感染和止血、制酸、補液及能量等對癥支持治療。(2) 手術后應臥床休息。(3) 密切觀察生命體征變化，有無再出血發(fā)生，詢問患者有無腹痛、腹脹、嘔吐、黑便等異常情況，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生，做好相應處理。(4) 術后飲食術后需禁食2448h，并逐漸過渡到流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食，注意飲食的全面性和營養(yǎng)。避免過早進食或飲食不當造成再次出血。消化性潰瘍的臨床特點典型癥狀：1) 上腹痛、慢性、周期性節(jié)律性上腹痛是典型消化性潰瘍的主要癥狀。2) 其它胃腸道癥狀及全身癥狀曖氣、反酸胸骨后燒灼感、流涎、惡心、嘔吐、便秘等可單獨或伴疼痛出現(xiàn)。消化性潰瘍疼痛特點鑒別點胄潰瘍十二指腸潰瘍疼痛

7、時間餐后1/2-1H出現(xiàn)，至下次餐前自行消失*較少發(fā)生于夜晚“餐后A4h出現(xiàn)至下次進餐后緩解.常有夜間痛.劍突下正中或偏左上腹正中或稍偏右疼痛性質(zhì)燒灼、痙攣感饑餓感“燒灼感般規(guī)律進餐一疼痛一緩解疼痛一進餐一緩解上消化道出血搶救流程1、一般處理(1) 絕對臥床休息，禁食、保持呼吸道通暢；(2) 觀察，主要觀察嘔血、黑便次數(shù)，性狀及顏色；(3) 吸氧，觀察生命體征；(4) 迅速建立靜脈通道；(5) 非曲張靜脈出血患者予以鼻胃管引流觀察出血情況。2、輸血、輸液。補充血容量，糾正休克，保證腎臟灌流(1) 輸液：酌情補充血容量(葡萄糖鹽水、右旋糖酐及706代血漿等)；(2) 輸血指征為：收縮壓<9

8、0mmHg，或較基礎收縮壓降低幅度>30mmHg，血紅蛋<50-70g/L，Hct<25%，心率>120次/分。(3) 充分輸血、輸液后血壓仍不能恢復，應注意有無酸中毒，并給予多巴胺升高血壓。3、抑酸、止血(1) PPI制劑靜滴，必要時大劑量PPI藥物使用，提高胃內(nèi)pH值有利于止血；(2) 門脈高壓引起的曲張靜脈破裂出血使用降低門脈壓的藥物，如生長抑素及其類似物、垂體后葉素、特利加壓素；(3) 肝硬化食管下段胃底靜脈曲張破裂大出血可考慮采用三腔二囊管壓迫止血；(4) 內(nèi)鏡下止血；(5) 酌情使用局部止血藥物胃內(nèi)灌注，如云南白藥、凝血酶、去甲腎上腺素等。(6) 肝硬化上消

9、化道出血應同時預防和治療肝昏迷。出院健康宣教:1. 飲食指導：注意飲食衛(wèi)生和規(guī)律，進食營養(yǎng)豐富、易消化的食物，避免過饑或暴飲暴食，避免粗糙、刺激性食物，或過冷、過熱、產(chǎn)氣多的食物、飲料等，合理飲食是避免誘發(fā)上消化道出血的重要環(huán)節(jié)。2. 生活指導：生活起居要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，保證身心休息應戒煙、戒酒，在醫(yī)師的指導下用藥。避免應用非甾體類消炎藥、激素、阿司匹林等易引起消化道出血的藥物。定期門診隨訪。3. 疾病知識指導：幫助病人及其家屬掌握有關疾病的病因和誘因、預防、治療和護理知識，以減少再度出血的危險。4. 指導識別出血征象及應急：指導病人及其家屬學會早期識別出血征象級應急措施，若出

10、現(xiàn)黑便或頭暈、心悸不適，立即臥床休息，減少身體活動；立即送醫(yī)院治療。5. 觀察糞便顏色，病情變化，及時就診護理體會：因為我們知道上消化道出血是存在很大危險的，如果在觀察以及護理的過程中稍有不慎，就可以引起患者的病情變化。所以在面對消化道出血的患者時，必須熟練掌握相關操作技術，以及對疾病的了解程度。時刻觀察患者的生命體征，特別是血壓、心率的變化，密切觀察患者是否有嘔血、黑便、便血出血。特別是在飲食方面也要對患者做好健康宣教，要告知患者開放飲食后要吃些冷流質(zhì)，不能吃辛辣、刺激、粗糙、生冷等食物，忌煙酒。還要囑只能進行一些適當?shù)倪\動。對于上消化道出血的患者，特別是還處在出血期的患者，必須密切觀察患者

11、的生命體征，在使用特殊藥物，比如生奧定，它是止血藥物，能減少內(nèi)臟血流；它必須24h持續(xù)不間斷的使用，在使用的過程中還要注意藥物的滴速；如果出現(xiàn)患者有嘔吐、頭暈等癥狀可考慮患者是否特殊藥物使用過快，也要囑咐患者以及家屬不能隨意調(diào)節(jié)滴速。并且要密切觀察，預防患者出現(xiàn)上消化道出血的并發(fā)癥。也要時刻保持患者的呼吸道通暢，患者患者因為嘔血時堵塞引起窒息，出血嘔血時應囑患者將頭偏向一側(cè)。因此對于消化道出血患者，積極做好基礎護理，同時加強病情觀察，重視心理護理及健康教育，密切觀察患者的生命體征，密切配合醫(yī)生積極搶救，是提高護理質(zhì)量及提高搶救成功率的關鍵。四、參考文獻吳在德主編.外科學：人民衛(wèi)生出版社，2008.P