賓康醫(yī)院醫(yī)保學(xué)習(xí)課件

1、 杭州賓康醫(yī)院杭州賓康醫(yī)院醫(yī)保知識學(xué)習(xí)醫(yī)保知識學(xué)習(xí)2017-2-13主 要 內(nèi) 容n醫(yī)保知識復(fù)習(xí)醫(yī)保知識復(fù)習(xí)n杭州市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)杭州市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管協(xié)議管理辦法及違規(guī)處理理辦法及違規(guī)處理n浙江省醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師管理辦法浙江省醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師管理辦法及實施細則及實施細則 2012017 7年上年度年上年度杭州賓康醫(yī)院醫(yī)保知識學(xué)習(xí)杭州賓康醫(yī)院醫(yī)保知識學(xué)習(xí)第一部分 醫(yī)保知識復(fù)習(xí)一一、基基本本醫(yī)醫(yī) 基本醫(yī)療保險是國家、單位和個人三方合理負擔(dān)，實現(xiàn)互助共濟，依據(jù)法律法規(guī)為參保人員醫(yī)療費用提供補償?shù)囊环N社會保障制度。 它是由國家強制實施，所有城鎮(zhèn)用人單位和城鎮(zhèn)職工都必須參加一項社會保險； 基本醫(yī)療保險

2、是國家規(guī)定的勞動者的基本權(quán)利之一，也是社會對勞動者應(yīng)盡的一種義務(wù)，是國家的一項社會福利事業(yè)。 二、何謂自費、自理、自負？、何謂自費、自理、自負？ 自費：自費：是指不屬于基本醫(yī)療保險開支范圍的費用。如：生活用品費、陪客費、自費藥品費等。 自理：自理：是指基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄內(nèi)的乙類項目（含特殊檢查、特殊治療），以及基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的乙類藥品等，需先由個人支付一定比例或額度的費用。如醫(yī)療服務(wù)項目中CT檢查費5%、B超（彩色多普勒）10%，藥品目錄中頭孢米諾3%等。 自負：自負：是指符合基本醫(yī)療保險開支范圍，按規(guī)定應(yīng)由個人承擔(dān)的普通門急診、規(guī)定病種門診和住院醫(yī)療費。三、三、杭州市職工醫(yī)

3、保醫(yī)療待遇杭州市職工醫(yī)保醫(yī)療待遇n 職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金支付比例匯總表三、杭州市職工醫(yī)保醫(yī)療待遇三、杭州市職工醫(yī)保醫(yī)療待遇四、杭州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療待遇四、杭州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療待遇四、杭州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療待遇四、杭州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療待遇 五、不列入醫(yī)保基金支付范圍的各類情形五、不列入醫(yī)?；鹬Ц斗秶母黝惽樾蝞（1 1）浙江省社會保險行政部門規(guī)定的基本醫(yī)療）浙江省社會保險行政部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)保險藥品目錄、醫(yī) 療服務(wù)項目范圍以外的。療服務(wù)項目范圍以外的。n（2 2）在境外就醫(yī)的；）在境外就醫(yī)的；n（3 3）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；n（4 4）應(yīng)當(dāng)

4、從工傷保險基金中支付的；）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；n（5 5）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；n（6 6）其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的。）其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的。六、規(guī)定病種的范圍及相關(guān)規(guī)定。六、規(guī)定病種的范圍及相關(guān)規(guī)定。n范圍：指范圍：指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再障、兒童孤獨癥、精神分裂癥、情感性精神病，以及再障、兒童孤獨癥、精神分裂癥、情感性精神病，以及慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植的抗排異治療慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植的抗排異治療。n備案手續(xù)：持主城區(qū)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的備案手續(xù)：持主城區(qū)二級及以

5、上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的杭州市基本醫(yī)療保險規(guī)定病種門診治療建議書、病杭州市基本醫(yī)療保險規(guī)定病種門診治療建議書、病歷和有關(guān)檢查、化驗報告等資料。歷和有關(guān)檢查、化驗報告等資料。n其中患有精神分裂癥、情感性精神病、兒童孤獨癥的其中患有精神分裂癥、情感性精神病、兒童孤獨癥的，須持精神病?？漆t(yī)院或三級醫(yī)療機構(gòu)的精神?？瞥鼍?，須持精神病?？漆t(yī)院或三級醫(yī)療機構(gòu)的精神專科出具有關(guān)醫(yī)療證明，至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。有關(guān)醫(yī)療證明，至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。七、定點醫(yī)藥機構(gòu)為參保人員提供用服務(wù)時的用藥規(guī)則七、定點醫(yī)藥機構(gòu)為參保人員提供用服務(wù)時的用藥規(guī)則n定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)為參保人員選定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零

6、售藥店應(yīng)為參保人員選擇安全有效、價格合理的藥品，并根據(jù)病情按一擇安全有效、價格合理的藥品，并根據(jù)病情按一下原則掌握藥量：下原則掌握藥量：（1 1）急性病不超過）急性病不超過3 3天用藥量；天用藥量；（2 2）一般慢性病不超過）一般慢性病不超過1515天用藥量；天用藥量；（3 3）納入規(guī)定病種的疾病、高血壓、冠心病、糖）納入規(guī)定病種的疾病、高血壓、冠心病、糖尿病、肺結(jié)核、慢性肝炎、其他長期慢性病、住尿病、肺結(jié)核、慢性肝炎、其他長期慢性病、住院患者出院帶藥不超過院患者出院帶藥不超過1 1個月用藥量；個月用藥量；（4 4）出國病人帶藥最多不超過）出國病人帶藥最多不超過9090天用藥量。天用藥量。八、

7、醫(yī)保服務(wù)項目、藥品分類八、醫(yī)保服務(wù)項目、藥品分類n甲類：是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、生產(chǎn)能夠保證供應(yīng)的醫(yī)療項目或藥品，全額進入醫(yī)保列支。n乙類：可供臨床治療選擇使用、療效好、比甲類目錄中的同類項目或藥品價格略高的醫(yī)療項目或藥品，自理一部分后，再進入醫(yī)保列支，按規(guī)定結(jié)算。n丙類：自費結(jié)算。杭州市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)杭州市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理辦法及違規(guī)處理協(xié)議管理辦法及違規(guī)處理 1 1、無正當(dāng)理由拒絕為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)的；、無正當(dāng)理由拒絕為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)的； 2 2、不如實將參保人員的所有醫(yī)療或購藥費用明細錄、不如實將參保人員的所有醫(yī)療或購藥費用明細錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)并及時上

8、傳的；入醫(yī)保信息系統(tǒng)并及時上傳的； 3 3、未按處方管理規(guī)定進行配售處方藥或使用假處方的；、未按處方管理規(guī)定進行配售處方藥或使用假處方的；4 4、存在盜用、冒用、空刷、扣留他人醫(yī)保證（卡）、存在盜用、冒用、空刷、扣留他人醫(yī)保證（卡）的；的；5 5、不配合社會保險部門的日常管理、醫(yī)療費用審核、不配合社會保險部門的日常管理、醫(yī)療費用審核稽查、考核檢查、信息化改造等監(jiān)管工作的，或存在稽查、考核檢查、信息化改造等監(jiān)管工作的，或存在拖延、回避等情況影響有關(guān)工作開展的；拖延、回避等情況影響有關(guān)工作開展的；6 6、提供虛假材料或隱瞞信息變更情況的；、提供虛假材料或隱瞞信息變更情況的； 一、第二十九條一、第二

9、十九條 協(xié)議定點醫(yī)藥機構(gòu)在協(xié)議服務(wù)期內(nèi)不得有下列情形協(xié)議定點醫(yī)藥機構(gòu)在協(xié)議服務(wù)期內(nèi)不得有下列情形7 7、未經(jīng)批準，私自同意其他機構(gòu)（包括未簽訂醫(yī)保服務(wù)、未經(jīng)批準，私自同意其他機構(gòu)（包括未簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的的分支機構(gòu)）以本機構(gòu)名義進行醫(yī)保結(jié)算的；協(xié)議的的分支機構(gòu)）以本機構(gòu)名義進行醫(yī)保結(jié)算的；8 8、將協(xié)議定點醫(yī)藥機構(gòu)或部分科室承包、出租給其他單、將協(xié)議定點醫(yī)藥機構(gòu)或部分科室承包、出租給其他單 位或個人經(jīng)營的；位或個人經(jīng)營的；9 9、對醫(yī)保政策規(guī)定進行誤導(dǎo)性、欺騙性廣告宣傳的；、對醫(yī)保政策規(guī)定進行誤導(dǎo)性、欺騙性廣告宣傳的；1010、拒不履行社會保險部門的處理決定或整改要求的；、拒不履行社會保險部門

10、的處理決定或整改要求的；1111、有影響醫(yī)保信息系統(tǒng)安全行為或存在信息安全隱患的；、有影響醫(yī)保信息系統(tǒng)安全行為或存在信息安全隱患的；1212、已不再符合醫(yī)保定點條件的；、已不再符合醫(yī)保定點條件的；1313、其他醫(yī)保違規(guī)情形的。、其他醫(yī)保違規(guī)情形的。一、第二十九條一、第二十九條 協(xié)議定點醫(yī)藥機構(gòu)在協(xié)議服務(wù)期內(nèi)不得有下列情形協(xié)議定點醫(yī)藥機構(gòu)在協(xié)議服務(wù)期內(nèi)不得有下列情形二、杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法二、杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法第六條第六條 定點醫(yī)療機構(gòu)在接診時，應(yīng)當(dāng)校驗基本醫(yī)療保障參保定點醫(yī)療機構(gòu)在接診時，應(yīng)當(dāng)校驗基本醫(yī)療保障參保人員的基本醫(yī)療保障證（卡），審閱病歷記載，根據(jù)人員的

11、基本醫(yī)療保障證（卡），審閱病歷記載，根據(jù)病情需要進行檢查、確定治療方案，按照處方管理規(guī)病情需要進行檢查、確定治療方案，按照處方管理規(guī)定開具處方，并將診治情況記載于病歷。定開具處方，并將診治情況記載于病歷。第十二條第十二條 違反本辦法第六條規(guī)定造成基本醫(yī)療保障基金損失的，違反本辦法第六條規(guī)定造成基本醫(yī)療保障基金損失的，由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回基本醫(yī)療保障基金支出，由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回基本醫(yī)療保障基金支出，并由社會保險行政部門處以并由社會保險行政部門處以500500元以上元以上20002000元以下罰款。元以下罰款。（一）采用為參保人員重復(fù)掛號，重復(fù)或者無指征化驗、檢查、（一）采用為參保人

12、員重復(fù)掛號，重復(fù)或者無指征化驗、檢查、治療，分解或者無指征住院等方式，提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，進治療，分解或者無指征住院等方式，提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，進行基本醫(yī)療保障費用結(jié)算；行基本醫(yī)療保障費用結(jié)算；（二）違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定，將基本醫(yī)療保障基金支付范（二）違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定，將基本醫(yī)療保障基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以外的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施所產(chǎn)生的費圍或者約定服務(wù)范圍以外的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施所產(chǎn)生的費用納入基本醫(yī)療保障費用結(jié)算；用納入基本醫(yī)療保障費用結(jié)算；（三）違反基本醫(yī)療保險用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用（三）違反基本醫(yī)療保險用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用

13、藥、違規(guī)使用無適應(yīng)癥的藥品，或者以分解、更改處藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用無適應(yīng)癥的藥品，或者以分解、更改處方等方式，為參保人員配藥，進行基本醫(yī)療保障費用結(jié)算；方等方式，為參保人員配藥，進行基本醫(yī)療保障費用結(jié)算；( (四）違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的支付比例進行基本醫(yī)四）違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的支付比例進行基本醫(yī)療保障費用結(jié)算；療保障費用結(jié)算；第七條第七條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店不得有下列行為：定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店不得有下列行為：二、杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法二、杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法( (五）超過規(guī)定的診療項目、藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料價格進行五）超過規(guī)定的診療項目、

14、藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料價格進行基本醫(yī)療保障費用結(jié)算；基本醫(yī)療保障費用結(jié)算；（六）偽造、變造、涂改醫(yī)療文書或者提供虛假醫(yī)療費用結(jié)算報表、（六）偽造、變造、涂改醫(yī)療文書或者提供虛假醫(yī)療費用結(jié)算報表、憑據(jù)，騙取基本醫(yī)療保障基金支出；憑據(jù)，騙取基本醫(yī)療保障基金支出；( (七）將生活用品、保健滋補品等非藥類物品充當(dāng)基本醫(yī)療保障七）將生活用品、保健滋補品等非藥類物品充當(dāng)基本醫(yī)療保障費用結(jié)算范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料或者診療項目，騙費用結(jié)算范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料或者診療項目，騙取基本醫(yī)療保障基金支出；取基本醫(yī)療保障基金支出；（八）私自將非定點醫(yī)療機構(gòu)、非定點零售藥店接入基本醫(yī)療保障（八）私

15、自將非定點醫(yī)療機構(gòu)、非定點零售藥店接入基本醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，騙取基本醫(yī)療保障基金支出；信息系統(tǒng)，騙取基本醫(yī)療保障基金支出；（九）采取其他方式騙取基本醫(yī)療保障基金支出。（九）采取其他方式騙取基本醫(yī)療保障基金支出。二、杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法二、杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法第十三條第十三條 違反本辦法第七條第（一）項、第（二）項、第（三）項、第違反本辦法第七條第（一）項、第（二）項、第（三）項、第（四）項、第（五）項規(guī)定的，由社會保險行政部門責(zé)令限期改（四）項、第（五）項規(guī)定的，由社會保險行政部門責(zé)令限期改正，處以正，處以500500元以上元以上20002000元以下罰款；造成基本

16、醫(yī)療保障基金損失元以下罰款；造成基本醫(yī)療保障基金損失的，由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回基本醫(yī)療保障基金支出，并按的，由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回基本醫(yī)療保障基金支出，并按照基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的規(guī)定追究相應(yīng)的責(zé)任。照基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的規(guī)定追究相應(yīng)的責(zé)任。違反本辦法第七條第（六）項、第（七）項、第（八）項、第違反本辦法第七條第（六）項、第（七）項、第（八）項、第（九）項規(guī)定的，騙取基本醫(yī)療保障基金支出的，由社會保險行（九）項規(guī)定的，騙取基本醫(yī)療保障基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保障基金支出，處以騙取金額二政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保障基金支出，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰

17、款；基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與其解除基本倍以上五倍以下罰款；基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與其解除基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)依法取消其定點醫(yī)療醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)依法取消其定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店資格。機構(gòu)、定點零售藥店資格。二、杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法二、杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法二、杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法二、杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法第八條第八條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)按照基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)按照基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，建立符合基本醫(yī)療保障制度運行要求的信息管理系統(tǒng)，并對藥定，

18、建立符合基本醫(yī)療保障制度運行要求的信息管理系統(tǒng)，并對藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料實行信息化管理，與基本醫(yī)療保障信息系品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料實行信息化管理，與基本醫(yī)療保障信息系統(tǒng)連接，按照協(xié)議保存、傳送信息。統(tǒng)連接，按照協(xié)議保存、傳送信息。第十四條第十四條 違反本辦法第八條規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店未按照基違反本辦法第八條規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店未按照基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議規(guī)定建立信息管理系統(tǒng)的，基本醫(yī)療保險經(jīng)本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議規(guī)定建立信息管理系統(tǒng)的，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與其解除服務(wù)協(xié)議；定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店未辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與其解除服務(wù)協(xié)議；定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店未按規(guī)定保存、

19、上傳藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料信息的，由社會保按規(guī)定保存、上傳藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料信息的，由社會保險行政部門處以險行政部門處以500500元以上元以上20002000元以下罰款。元以下罰款。浙江省醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師管理辦法浙江省醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師管理辦法及實施細則及實施細則第二條第二條 本辦法所稱基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)保本辦法所稱基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)保醫(yī)師）是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在定醫(yī)師）是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在定點醫(yī)療機構(gòu)注冊執(zhí)業(yè)，并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服點醫(yī)療機構(gòu)注冊執(zhí)業(yè)，并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)師。務(wù)協(xié)議的醫(yī)師。第四條第四條 醫(yī)保醫(yī)師

20、應(yīng)當(dāng)熟悉基本醫(yī)療保險法律法規(guī)和相關(guān)政醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟悉基本醫(yī)療保險法律法規(guī)和相關(guān)政策，掌握醫(yī)療保險用藥、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍和策，掌握醫(yī)療保險用藥、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍和待遇支付標(biāo)準等規(guī)定，嚴格遵守待遇支付標(biāo)準等規(guī)定，嚴格遵守中華人民共和國執(zhí)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法業(yè)醫(yī)師法，有良好的職業(yè)道德和聲譽。，有良好的職業(yè)道德和聲譽。一、浙江省基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法一、浙江省基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法第五條第五條 定點醫(yī)療機構(gòu)具有執(zhí)業(yè)資格的在崗醫(yī)師，向所在定點醫(yī)療機定點醫(yī)療機構(gòu)具有執(zhí)業(yè)資格的在崗醫(yī)師，向所在定點醫(yī)療機構(gòu)申請簽訂醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議。定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)第四條的要求，構(gòu)申請簽訂醫(yī)保醫(yī)

21、師協(xié)議。定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)第四條的要求，將符合條件的醫(yī)師名單報當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，申請取得醫(yī)將符合條件的醫(yī)師名單報當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，申請取得醫(yī)療保險服務(wù)編碼。療保險服務(wù)編碼。新錄用的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)參加所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)新錄用的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)參加所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織的醫(yī)療保險政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后取得服務(wù)編碼。一組織的醫(yī)療保險政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后取得服務(wù)編碼。第六條第六條 取得服務(wù)編碼的醫(yī)師，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)委托定點醫(yī)取得服務(wù)編碼的醫(yī)師，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)委托定點醫(yī)療機構(gòu)法人代表與其簽訂服務(wù)協(xié)議。療機構(gòu)法人代表與其簽訂服務(wù)協(xié)議。一、浙江省基本醫(yī)療保險協(xié)

22、議醫(yī)師管理暫行辦法一、浙江省基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法第七條第七條經(jīng)衛(wèi)生行政部門許可多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)向經(jīng)衛(wèi)生行政部門許可多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)向執(zhí)業(yè)的所有定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，分別與執(zhí)執(zhí)業(yè)的所有定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，分別與執(zhí)業(yè)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。業(yè)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。第八條第八條 醫(yī)保醫(yī)師與定點醫(yī)療機構(gòu)解除聘用關(guān)系的，所在定點醫(yī)保醫(yī)師與定點醫(yī)療機構(gòu)解除聘用關(guān)系的，所在定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理服務(wù)編碼注銷手續(xù)，解除醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議。編碼注銷手續(xù)，解除醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議。一、浙江省基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師

23、管理暫行辦法一、浙江省基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法一、浙江省基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法一、浙江省基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法第九條第九條 醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)要求：醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)要求：（一）嚴格履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議；（一）嚴格履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議；（二）施診時應(yīng)核驗參保人員的醫(yī)療保險證歷本和社會（二）施診時應(yīng)核驗參保人員的醫(yī)療保險證歷本和社會保障卡（居民健康卡），確保人、證、卡相符；查看既保障卡（居民健康卡），確保人、證、卡相符；查看既往就診記錄，避免重復(fù)診療；規(guī)范書寫門診、住院病歷往就診記錄，避免重復(fù)診療；規(guī)范書寫門診、住院病歷和處方等醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療記錄清晰、完整，且與發(fā)和處

24、方等醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療記錄清晰、完整，且與發(fā)生費用相符；生費用相符；（三）堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合（三）堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。不降低服務(wù)質(zhì)量，不誘導(dǎo)過度醫(yī)療；理用藥。不降低服務(wù)質(zhì)量，不誘導(dǎo)過度醫(yī)療；（四）堅持首診負責(zé)制和雙向轉(zhuǎn)診制，不得推諉、拒收（四）堅持首診負責(zé)制和雙向轉(zhuǎn)診制，不得推諉、拒收病人，不得以各種借口使參保人員提前或延遲出院。病人，不得以各種借口使參保人員提前或延遲出院。一、浙江省基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法一、浙江省基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法第十條第十條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定本單位醫(yī)保醫(yī)師管理辦法。定定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定本單

25、位醫(yī)保醫(yī)師管理辦法。定期對醫(yī)保醫(yī)師進行醫(yī)療保險政策培訓(xùn)，每年不少于期對醫(yī)保醫(yī)師進行醫(yī)療保險政策培訓(xùn)，每年不少于2 2次，次，每次不少于每次不少于2 2課時。課時。第十一條第十一條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保醫(yī)師檔案信各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保醫(yī)師檔案信息庫。省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全省醫(yī)保醫(yī)師檔息庫。省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全省醫(yī)保醫(yī)師檔案信息庫，與各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保醫(yī)師檔案信息庫對接，實案信息庫，與各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保醫(yī)師檔案信息庫對接，實行網(wǎng)絡(luò)化、動態(tài)化管理。行網(wǎng)絡(luò)化、動態(tài)化管理。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案，

26、對考核、違規(guī)處理等相關(guān)情況記錄在案，接受其他醫(yī)療對考核、違規(guī)處理等相關(guān)情況記錄在案，接受其他醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)的查詢。保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)的查詢。第十二條第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將本單位醫(yī)保醫(yī)師信息錄入定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將本單位醫(yī)保醫(yī)師信息錄入HISHIS系統(tǒng)，系統(tǒng)，費用結(jié)算時按要求將相關(guān)信息傳送至醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)費用結(jié)算時按要求將相關(guān)信息傳送至醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行匹配。不得將未建立或中止醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議關(guān)系的醫(yī)進行匹配。不得將未建立或中止醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議關(guān)系的醫(yī)師處方和醫(yī)囑納入醫(yī)療保險結(jié)算。師處方和醫(yī)囑納入醫(yī)療保險結(jié)算。第十三條第十三條 對醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)實行積分累計考核制度，對

27、醫(yī)對醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)實行積分累計考核制度，對醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)行為進行扣分。具體扣分標(biāo)準及相應(yīng)的處保醫(yī)師的違規(guī)行為進行扣分。具體扣分標(biāo)準及相應(yīng)的處理辦法由省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)制定。理辦法由省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)制定。一、浙江省基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法一、浙江省基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法第十四條第十四條 醫(yī)保醫(yī)師有以下情形的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)中止或解除醫(yī)保醫(yī)師有以下情形的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)中止或解除其服務(wù)協(xié)議；情節(jié)嚴重的，可注銷其醫(yī)療保險服務(wù)編碼：其服務(wù)協(xié)議；情節(jié)嚴重的，可注銷其醫(yī)療保險服務(wù)編碼：（一）被衛(wèi)生行政主管部門吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的；（一）被衛(wèi)生行政主管部門吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的

28、；（二）嚴重違反醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定的；（二）嚴重違反醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定的；（三）注銷注冊、收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的；（三）注銷注冊、收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的；（四）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期考核不合格的；（四）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期考核不合格的；（五）衛(wèi)生行政主管部門醫(yī)師定期考核不合格，責(zé)（五）衛(wèi)生行政主管部門醫(yī)師定期考核不合格，責(zé) 令暫停執(zhí)業(yè)活動期限內(nèi)的；令暫停執(zhí)業(yè)活動期限內(nèi)的；（六）被定點醫(yī)療機構(gòu)停止處方權(quán)的；（六）被定點醫(yī)療機構(gòu)停止處方權(quán)的；（七）其他應(yīng)當(dāng)終止醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議的情形。（七）其他應(yīng)當(dāng)終止醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議的情形。一、浙江省基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法一、浙江省基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法第十五條第十

29、五條 中止服務(wù)協(xié)議的，待中止期滿，經(jīng)考核合格后恢復(fù)履中止服務(wù)協(xié)議的，待中止期滿，經(jīng)考核合格后恢復(fù)履行服務(wù)協(xié)議；解除服務(wù)協(xié)議的，本協(xié)議簽訂期內(nèi)不再簽行服務(wù)協(xié)議；解除服務(wù)協(xié)議的，本協(xié)議簽訂期內(nèi)不再簽訂服務(wù)協(xié)議；注銷服務(wù)編碼的，解除服務(wù)協(xié)議，醫(yī)療保訂服務(wù)協(xié)議；注銷服務(wù)編碼的，解除服務(wù)協(xié)議，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按管理權(quán)限分別報當(dāng)?shù)匦姓鞴懿块T和省級險經(jīng)辦機構(gòu)按管理權(quán)限分別報當(dāng)?shù)匦姓鞴懿块T和省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，本省醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)五年內(nèi)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，本省醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)五年內(nèi)不得與其簽訂醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議。不得與其簽訂醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議。一、浙江省基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法一、浙江省基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法一、浙江省基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法一、浙江省基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法第十六條第十六條 醫(yī)保醫(yī)師管理納入定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理和年度醫(yī)保醫(yī)師管理納入定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理和年度考核范圍。定點醫(yī)療機構(gòu)被中止或解除定點服務(wù)協(xié)議的，考核范圍。定點醫(yī)療機構(gòu)被中止或解除定點服務(wù)協(xié)議的，該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)師所簽訂的服務(wù)協(xié)議同時中止或解該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)師所簽訂的服務(wù)協(xié)議同時中止或解除。除。醫(yī)保醫(yī)師為醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)保醫(yī)師為醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，