神經(jīng)源性膀胱的藥物治療

1、葛蘭素史克王明德 北京 2011.5神經(jīng)源性膀胱的藥物治療神經(jīng)源性膀胱的藥物治療ICS下尿路功能障礙分類 儲(chǔ)尿期儲(chǔ)尿期排尿期排尿期膀胱功能膀胱功能 逼尿肌活動(dòng)性逼尿肌活動(dòng)性 正?；蚍€(wěn)定 過(guò)度活動(dòng) 特發(fā)性 神經(jīng)源性 膀胱感覺(jué)膀胱感覺(jué) 正常、增強(qiáng)或過(guò)度敏感、減弱或感覺(jué)低下、缺失、非特異性 膀胱容量膀胱容量 正常、高、低 順應(yīng)性順應(yīng)性 正常、高、低尿道功能尿道功能 正常 不全膀胱功能膀胱功能 逼尿肌收縮性逼尿肌收縮性 正常 低下 無(wú)收縮尿道功能尿道功能 正常 梗阻 過(guò)度活動(dòng) 機(jī)械梗阻神經(jīng)源性膀胱的泌尿科處理神經(jīng)源性膀胱的泌尿科處理l 泌尿外科的治療將根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)檢泌尿外科的治療將根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果

2、不斷調(diào)整，其中最主要的處查結(jié)果不斷調(diào)整，其中最主要的處理原則是：理原則是：u膀胱低壓儲(chǔ)尿；膀胱低壓儲(chǔ)尿；u控尿；控尿；u低壓排尿；低壓排尿；l 其中以膀胱低壓儲(chǔ)尿最為重要，在其中以膀胱低壓儲(chǔ)尿最為重要，在影響因素中：影響因素中：u低順應(yīng)性膀胱低順應(yīng)性膀胱u(yù)逼尿肌過(guò)度活動(dòng)（反射亢進(jìn)）逼尿肌過(guò)度活動(dòng)（反射亢進(jìn)）是防止神經(jīng)源性膀胱最危險(xiǎn)的合并是防止神經(jīng)源性膀胱最危險(xiǎn)的合并癥癥腎功能損害的關(guān)鍵。腎功能損害的關(guān)鍵。壓力流率檢查壓力流率檢查壓力流率檢查是人為濃縮一次排尿周期壓力流率檢查是人為濃縮一次排尿周期將充盈期及排尿期的壓力變化及流率變化同步圖形化及數(shù)字化將充盈期及排尿期的壓力變化及流率變化同步圖形化

3、及數(shù)字化逼尿肌過(guò)度活動(dòng)逼尿肌過(guò)度活動(dòng) 充盈期膀胱測(cè)壓壓力不穩(wěn)定，呈期相性逼尿肌過(guò)度活動(dòng)狀態(tài) PvesPabdPdet治療藥物的分類治療神經(jīng)源性逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的藥物治療神經(jīng)源性逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的藥物治療逼尿肌收縮無(wú)力的藥物降低膀胱出口阻力的藥物降低膀胱出口阻力的藥物增加膀胱出口阻力的藥物逼尿肌逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的過(guò)度活動(dòng)的治療原則治療原則（一）一線治療1. 膀胱訓(xùn)練：延遲排尿、定時(shí)排尿、生物反饋治療、盆底肌訓(xùn)練2. 藥物治療：首選藥物首選藥物 - - M M受體拮抗劑受體拮抗劑托特羅定（舍尼亭）、托特羅定（舍尼亭）、索利那辛、索利那辛、奧昔布寧奧昔布寧（二）二線治療1. 肉毒毒素膀胱壁注射肉毒毒素膀胱

4、壁注射2. 膀胱灌注：辣椒辣素、透明質(zhì)酸酶或RTX3. 骶神經(jīng)調(diào)節(jié)4. 外科手術(shù) M受體拮抗劑：如托特羅定、奧昔布寧等，主要用于逼尿肌過(guò)度活動(dòng)引起的尿頻、尿急和急迫性尿失禁。最常用的抗膽堿能制劑為托特羅定，2mg每天兩次；46周后復(fù)查尿動(dòng)力學(xué)檢查，如排尿期逼尿肌壓力仍超過(guò)4060cmH2O，可逐漸增加劑量。 脊髓損傷患者膀胱脊髓損傷患者膀胱過(guò)度活動(dòng)的過(guò)度活動(dòng)的2009年ICI推薦的用于治療膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（OAB）逼尿肌過(guò)度活動(dòng)（DO）的藥物托特羅定（Tolterodine） 1 A索利那辛（Solifenacin） 1 A曲司氯銨 (Trospium chloride） 1 A達(dá)非那新 (Da

5、rifenacin) 1 A非索羅定（Fesoterodine） 1 A奧昔布寧(Oxybutynin) 1 A丙哌維林(Propiverine) 1 A普魯本辛 (Propantheline) 2 B阿托品 (Atropine) 3 C舍尼亭舍尼亭 藥物作用機(jī)理藥物作用機(jī)理膀胱組織高選擇性膀胱組織高選擇性M M受體阻斷劑受體阻斷劑均衡阻斷儲(chǔ)尿期均衡阻斷儲(chǔ)尿期膀胱膀胱M2、M3受體受體抑制逼尿肌不穩(wěn)定收縮抑制逼尿肌不穩(wěn)定收縮改善膀胱感覺(jué)功能改善膀胱感覺(jué)功能x舍尼亭舍尼亭普通片普通片/ /緩釋片緩釋片緩解尿急、尿頻緩解尿急、尿頻或急迫性尿失禁或急迫性尿失禁舍尼亭膀胱組織高選擇性膀胱選擇性高：抑制

6、膀胱收縮的作用是抑制唾液腺分泌的20倍對(duì)膀胱選擇性高于眼睛單劑量口服托特羅定對(duì)人的膀胱對(duì)人的膀胱有明顯抑制作用，抑制抑制作用發(fā)生在口服作用發(fā)生在口服1h內(nèi)內(nèi)Nilvebrant L, et al, Eur J Pharmacol 1997 May 30;327:195207 Chapple CR, et al, Drugs R D 2002;3(2):7581.Stahl MMS, et al. Neurourol Urodyn 1995;14(6):647-6550%5%10%15%20%25%30%35%40%45%膀胱收縮唾液分泌41%2%抑制率處方處方資料（摘要）資料（摘要）舍尼亭舍尼

7、亭 【通【通 用用 名】名】 酒石酸托特羅定片酒石酸托特羅定片【商【商 品品 名】舍尼亭名】舍尼亭【英【英 文文 名名】 Tolterodine Tartrate Tablets【規(guī)【規(guī) 格格】 2mg 【包【包 裝】裝】 14片片/盒盒 舍尼亭緩釋片舍尼亭緩釋片【通【通 用用 名】名】 酒石酸托特羅定片緩釋片酒石酸托特羅定片緩釋片【英【英 文文 名名】 Tolterodine Tartrate Sustained Release Tablets【規(guī)【規(guī) 格格】 4mg 【包【包 裝】裝】 7片片/盒盒【適【適 應(yīng)應(yīng) 癥】本品適用于因膀胱過(guò)度活動(dòng)引起的尿頻、尿急和癥】本品適用于因膀胱過(guò)度活動(dòng)引

8、起的尿頻、尿急和/或急迫性尿失禁癥狀的治療或急迫性尿失禁癥狀的治療 其它內(nèi)容請(qǐng)?jiān)斠娝幤氛f(shuō)明書目前一線抗膽堿能藥物臨床療效目前一線抗膽堿能藥物臨床療效Sharath S. Hegde，British Journal of Pharmacology (2006) 147, S80S87改善率改善率vs. baseline-69%M M受體阻斷劑受體阻斷劑M受體阻斷劑(高度推薦)是治療神經(jīng)源性逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的一線藥物?？刂粕窠?jīng)源性逼尿肌過(guò)度活動(dòng)所需的藥物劑量較控制特發(fā)性逼尿肌過(guò)度活動(dòng)要大。該類藥物在減少神經(jīng)源性逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的同時(shí)，也會(huì)降低逼尿肌收縮力導(dǎo)致殘余尿量增加，因此部分患者需要加用間歇導(dǎo)尿。

9、 M M受體阻斷劑受體阻斷劑托特羅定、奧昔布寧、鹽酸曲司氯銨、托特羅定、奧昔布寧、鹽酸曲司氯銨、鹽酸丙哌維林鹽酸丙哌維林對(duì)于治療神經(jīng)源性逼尿肌過(guò)度活動(dòng)具有肯定療效，但均顯示出不同程度的口干等副作用；加倍劑量酒石酸托特羅定治療脊髓損傷加倍劑量酒石酸托特羅定治療脊髓損傷致逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的效果觀察致逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的效果觀察 經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)測(cè)定為逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，曾使用標(biāo)準(zhǔn)劑量托特羅定 2mg次，每日2次，治療4周后效果不佳。 入組后采用酒石酸托特羅定 劑量加倍劑量加倍 的方法(4mg次，每日2次)治療。脊髓損傷伴逼尿肌過(guò)度活動(dòng)患者30例，其中男性26例，女性4例年齡16-54歲，平均年齡為35.78.28

10、歲頸段脊髓損傷15例，胸段15例 病程為6-36個(gè)月，平均為8.535.64個(gè)月 A級(jí)15例，B級(jí)11例，C級(jí)3例，D級(jí)1例 加倍劑量酒石酸托特羅定治療脊髓損傷加倍劑量酒石酸托特羅定治療脊髓損傷致逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的效果觀察致逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的效果觀察以排尿日記和生活質(zhì)量評(píng)分觀察療效 有28例完成觀察，2例患者因口干不能耐受退出。加倍劑量治療加倍劑量治療4 4周后周后平均導(dǎo)尿量由196.344.7 ml393.554.3 ml(P0.05)；漏尿次數(shù)由4.962.15次天 3.922.14次天(P0.05)。在患者對(duì)治療的主觀感覺(jué)評(píng)價(jià)上(QOL)，28例患者參與評(píng)定，改善者89.3%(25例)，3例

11、患者無(wú)效(病程均超過(guò)1年)。服藥過(guò)程中有16例患者主訴口干，14例患者可耐受。眼干1例，頭痛1例。繼續(xù)服藥癥狀緩解，無(wú)其他不良反應(yīng)發(fā)生。當(dāng)抗膽堿能藥物失敗后神經(jīng)源性膀胱過(guò)度活動(dòng)的二線治療 肉毒素肉毒素A（蘭州蘭州-衡立）衡立） Botox Dysport治療逼尿肌收縮無(wú)力的藥物 對(duì)于無(wú)膀胱出口梗阻的逼尿肌無(wú)反射患者選擇使用氯貝膽堿（可選），可以有限地改善逼尿肌收縮力，減少殘余尿量。神經(jīng)源性膀胱患者殘余尿量增多可能源于逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)，因此對(duì)于存在逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)的患者不推薦使用。目前尚無(wú)有效的藥物能夠治療逼尿肌收縮無(wú)力，間歇導(dǎo)尿仍是治療逼尿肌無(wú)反射的首選方法。 作用于膀胱出口的藥物 受體阻滯劑（推薦）可以降低膀胱出口阻力，顯著降低逼尿肌漏尿點(diǎn)壓力，副作用較少。目前尚無(wú)有效藥物能夠治療神經(jīng)源性尿道括約肌功能不全。治療手段治療手段 推薦程度推薦程度抗膽堿能藥物（抗膽堿能藥物（M M受體阻