甲亢治療的評(píng)價(jià)及安全性

1、彭永德彭永德上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院院徽科徽謝謝！內(nèi)分泌代謝科 科訓(xùn)：嚴(yán)謹(jǐn) 博學(xué) 團(tuán)結(jié) 創(chuàng)新 科室精神： 感恩傳承 謙和大氣 理解奉獻(xiàn) 科興我榮 內(nèi)分泌代謝科謝謝！內(nèi)分泌代謝科 內(nèi)分泌代謝科醫(yī)生：29人(其中終身教授1人，正高3人 副高9人；博導(dǎo)1人，碩導(dǎo)4人)研究人員：4人(其中博士1人)護(hù)士：22人(其中主管5人)在讀研究生：10人進(jìn)修醫(yī)生：6-8人 床位：56張 2012年科室業(yè)績(jī)業(yè)務(wù)量：業(yè)務(wù)量： 門(mén)診：19.9萬(wàn)人次(其中專家2.0萬(wàn)，骨松4.3萬(wàn)） 出院：2103人次 標(biāo)本量：13.9萬(wàn)份業(yè)務(wù)收入：業(yè)務(wù)收入： 總計(jì) 7864萬(wàn)元 醫(yī)療 7301萬(wàn)元 研究室 554萬(wàn)元 非藥 44

2、71萬(wàn)元院績(jī)效考評(píng)：院績(jī)效考評(píng)：809.25分，“A”級(jí)課題：課題：國(guó)自然2項(xiàng)；局級(jí)2項(xiàng)；中華醫(yī)學(xué)會(huì)1項(xiàng) 論文：論文：CSI2篇；統(tǒng)計(jì)源19篇獲獎(jiǎng)：獲獎(jiǎng)：上海市醫(yī)學(xué)科技二等獎(jiǎng)；年度院先進(jìn)集體學(xué)科基本情況學(xué)科基本情況n 歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)中國(guó)教育項(xiàng)目合作中心n 全國(guó)骨質(zhì)疏松癥診療技術(shù)協(xié)作基地n 國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)基地n 住院醫(yī)師及?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地n 內(nèi)分泌代謝專業(yè)碩士及博士學(xué)位授予點(diǎn)n 內(nèi)分泌專業(yè)博士后培養(yǎng)基地學(xué)科特色學(xué)科特色3C血糖綜合管理胰島細(xì)胞抗體聯(lián)合檢測(cè)成人胰島移植研究全院血糖管理骨質(zhì)疏松信息管理甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷圍生期甲狀腺疾病診療疑難內(nèi)分泌疾病的診治 Paradigm Real-

3、TIme 胰島素泵胰島素泵骨質(zhì)疏松信息管理系統(tǒng)骨質(zhì)疏松信息管理系統(tǒng)全院血糖管理系統(tǒng)全院血糖管理系統(tǒng)巖下竇插管取血診斷腎上腺疾病巖下竇插管取血診斷腎上腺疾病學(xué)科特色學(xué)科特色3C血糖綜合管理胰島細(xì)胞抗體聯(lián)合檢測(cè)成人胰島移植研究全院血糖管理骨質(zhì)疏松信息管理甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷圍生期甲狀腺疾病診療復(fù)雜內(nèi)分泌疾病的診治 Paradigm Real-TIme 胰島素泵胰島素泵骨質(zhì)疏松信息管理系統(tǒng)骨質(zhì)疏松信息管理系統(tǒng)全院血糖管理系統(tǒng)全院血糖管理系統(tǒng)巖下竇插管取血診斷腎上腺疾病巖下竇插管取血診斷腎上腺疾病歡迎各位同仁蒞臨指導(dǎo)!我科誠(chéng)招訪問(wèn)學(xué)者和進(jìn)修人員常用治療方法及選擇常用治療方法及選擇抗甲狀腺藥物治療抗甲狀腺

4、藥物治療放射性碘和手術(shù)治療放射性碘和手術(shù)治療其他治療方式其他治療方式主要內(nèi)容主要內(nèi)容Graves常用治療方法常用治療方法1、對(duì)癥治療：心得安等2、減少甲狀腺激素合成的治療 抗甲狀腺藥物 同位素治療 手術(shù)治療 其他特殊治療1. Singer PA, et al. JAMA 1995; 273:808. 2. Trring O, et al. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:2986.GravesGraves治療方法選擇治療方法選擇1. Singer PA, et al. JAMA 1995; 273:808. 2. Trring O, et al. J Clin

5、 Endocrinol Metab 1996; 81:2986.6884740102030405060708090藥物藥物同位素同位素手術(shù)手術(shù)376210510152025303540藥物藥物同位素同位素手術(shù)手術(shù)患者對(duì)治療的滿意率患者對(duì)治療的滿意率復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)情況復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)情況(%)(%)影響治療方法選擇的因素影響治療方法選擇的因素病史和既往治療情況甲亢癥狀的嚴(yán)重程度甲狀腺體積大小全身情況，尤其是心血管情況是否伴有惡性甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀旁腺腫瘤患者意愿甲亢治療后體重增加甲亢治療后體重增加162例經(jīng)過(guò)藥物、放射性碘或手術(shù)后隨訪：1. 體重5.4kg2. 甲亢癥狀的嚴(yán)重程度 體重增加可能原因：治療后機(jī)體代

6、謝率降低，同時(shí)食欲和食物攝入并沒(méi)有降低未及時(shí)補(bǔ)充甲狀腺激素與治療前是否肥胖無(wú)關(guān)Watts MR. QJM, 2002; 95:57. Obermayer-Pietsch BM, et al. Int J Obes Relat Metab Disord , 2001; 25:115.Tigas S Thyroid, 2000; 10:1107. Alton S. Clin Endocrinol (Oxf) , 1985; 23:517.常用治療方法及選擇常用治療方法及選擇抗甲狀腺藥物治療抗甲狀腺藥物治療放射性碘和手術(shù)治療放射性碘和手術(shù)治療其他治療方式其他治療方式主要內(nèi)容主要內(nèi)容抗甲狀腺藥物抗甲狀

7、腺藥物(ATD)(ATD)Propylthiouracil別名別名丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶 Carbimazole 別名別名甲亢平甲亢平新嘜芐唑新嘜芐唑 Thiamazole 別名別名甲巰基咪唑甲巰基咪唑他巴唑他巴唑 卡比馬唑卡比馬唑甲巰咪唑甲巰咪唑丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶藥物選擇和使用藥物選擇和使用1.選擇藥物？2.合適的起始劑量：10mg? 30mg?3.藥物治療禁忌：白細(xì)胞，肝功能4.藥物維持治療期間的指標(biāo)檢測(cè)5.何時(shí)停藥6.不良反應(yīng)甲巰咪唑劑量和療效的關(guān)系甲巰咪唑劑量和療效的關(guān)系甲巰咪唑和甲巰咪唑和PTUPTU療效比較研究療效比較研究抗甲狀腺藥物選擇抗甲狀腺藥物選擇 所有選擇ATD的GD患

8、者應(yīng)使用甲巰咪唑，除外： 妊娠前3個(gè)月 甲亢危象 對(duì)甲巰咪唑反應(yīng)較差，且拒絕131I或手術(shù)治療如選擇甲巰咪唑?yàn)镚D的主要治療方案，成人應(yīng)持續(xù)使用約12-18月，患兒應(yīng)持續(xù)1-2年，此時(shí)若TSH水平正常，可減量，全面評(píng)估后方可考慮停藥部分患者不可停藥，或改131I或手術(shù)治療總體不良反應(yīng)發(fā)生情況總體不良反應(yīng)發(fā)生情況 總總不良反應(yīng)發(fā)生率不良反應(yīng)發(fā)生率 14.3%(1256例分析例分析)%皮疹、瘙皮疹、瘙癢癢5.6神經(jīng)痛神經(jīng)痛0.7脫發(fā)脫發(fā)4.1白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少0.4關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛1.6血小板減少血小板減少0.2胃腸不適胃腸不適0.9粒細(xì)胞缺乏粒細(xì)胞缺乏0.14肝損害肝損害0.8全血細(xì)胞減少全血細(xì)胞

9、減少0.07Meyer-Gessner M,et al. Dtsch Med Wochenschr. 1989 ;114(5):166-71.常見(jiàn)不良反應(yīng)治療對(duì)策常見(jiàn)不良反應(yīng)治療對(duì)策 輕度皮膚過(guò)敏輕度皮膚過(guò)敏:可不可不停藥，停藥，予抗予抗組織胺藥物治組織胺藥物治療療 持續(xù)輕微皮膚過(guò)敏持續(xù)輕微皮膚過(guò)敏: 需停藥需停藥，換用另一種藥物？或，換用另一種藥物？或改用放射碘或手術(shù)治改用放射碘或手術(shù)治療療 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)：嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)：停停藥藥(50患者交叉過(guò)敏，不推薦用另一種藥物替患者交叉過(guò)敏，不推薦用另一種藥物替代代)，改用放射碘或手術(shù)治改用放射碘或手術(shù)治療療 胃腸道不良反胃腸道不良反應(yīng)應(yīng)：可可能與劑量

10、有關(guān)；能與劑量有關(guān)； PTU引起的部分皮膚癥狀：排除血管炎可引起的部分皮膚癥狀：排除血管炎可能能少見(jiàn)不良反應(yīng)少見(jiàn)不良反應(yīng) 血液系統(tǒng)異常 ANCA陽(yáng)性血管炎 肝損傷 胰島素自身免疫綜合征 間質(zhì)性肺炎 潛在致畸作用粒細(xì)胞缺乏癥粒細(xì)胞缺乏癥l 發(fā)病率：約為0.2-0.5l 好發(fā)時(shí)間：服藥最初2個(gè)月 有報(bào)道：50例粒缺患者平均發(fā)生在1.61月，2例在第4月l 為其他引起粒缺藥物的發(fā)生率的20倍l 與藥物的劑量關(guān)系： MMI40mg/d 較40mg/d發(fā)生率增加8.6倍 MMI劑量20mg/d發(fā)生率明顯高于5-15mg/d組 MMI劑量低于30mg/d未發(fā)病，PTU無(wú)劑量相關(guān)性 英國(guó)：粒缺大多是由PIU

11、引起 日本：粒缺發(fā)生和藥物劑量、服藥時(shí)間、是否再次服藥等無(wú)關(guān)van Staa TP, et al. Am J Hematol 2003; 72:248. Cooper DS, et al. Ann Intern Med 1983; 98:26. 血液系統(tǒng)異常對(duì)策血液系統(tǒng)異常對(duì)策1. 在開(kāi)始ATD治療前，建議行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞及其分類計(jì)數(shù)等檢查 Graves甲亢本身也可引起粒細(xì)胞減少，此類情況使用ATD后，粒細(xì)胞會(huì)逐漸升高，但中性粒細(xì)胞500/mm3，禁用ATD治療2. 使用ATD治療過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)熱或咽炎等癥狀時(shí)，立即檢測(cè)白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)血液系統(tǒng)異常對(duì)策血液系統(tǒng)異常對(duì)策3. 粒細(xì)胞減少通常情況

12、下不需停藥，減少藥物劑量，加用升白細(xì)胞藥多可糾正4. 粒缺發(fā)生時(shí)立即停藥，并給予升白藥物和相應(yīng)的支持治療 大多病人都能恢復(fù)，之后應(yīng)更換治療方案ANCAANCA陽(yáng)性血管炎陽(yáng)性血管炎發(fā)病率 0.53-0.79/10,000與藥物的關(guān)系：MMI:PTU=1:39.2與PTU明確相關(guān)，MMI引起的太少，難以明確治療中位劑量MMI 15mg/d，PTU 200mg/d發(fā)病時(shí)間：發(fā)病平均時(shí)間42個(gè)月(83例，1-372個(gè)月)6例(7.2)2個(gè)月內(nèi)發(fā)生，7例(8.4)1年發(fā)生MMI組發(fā)病中位時(shí)間60個(gè)月(1-372個(gè)月)PTU組發(fā)病中位時(shí)間39個(gè)月(1-132個(gè)月)，無(wú)顯著差異 表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹，及關(guān)節(jié)肌肉

13、、神經(jīng)、血液系統(tǒng)、腎和肺等受累 J Clin Endocrinol Metab. 2009 ; 94(8):2806.ANCAANCA陽(yáng)性血管炎陽(yáng)性血管炎J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94(8):2806.Organ involvedNo. of patientsType of symptomsKidneys58 (38.2%)Hematuria, proteinuriaRespiratory organs29 (19.0%)Hemoptysis, dyspnoeaSkin21 (13.8%)Ulcer, purpura, rashJoints20 (13.1%

14、)Joint swelling, arthralgiaEyes9 (5.9%)Uveitis, scleritisMuscle8 (5.3%)MyalgiaGastrointestinal tract3 (2.0%)Epigastralgia, abdominal painBrain and nerves3 (2.0%)Multiple lower cranial nerve deficits, cerebral hemorrhage, hypertrophic pachymeningitisEars1 (0.7%)Hearing lossTotal152KidneysLungBrainSki

15、nSkinSkinANCAANCA陽(yáng)性血管炎陽(yáng)性血管炎 重癥79例 (85.8%)，中度2例(2.2%)，輕癥2例(2.2%)，9例不詳(9.8) 結(jié)局2例死亡(2.2%)，62例痊愈，21例后遺癥，7例不詳ANCAANCA陽(yáng)性血管炎對(duì)策陽(yáng)性血管炎對(duì)策 所有患者均停藥， 類固醇治療 免疫抑制劑治療(環(huán)孢素A和環(huán)磷酰胺) 其他對(duì)癥治療肝損傷肝損傷 發(fā)病率：PTU引起，成人1:10000，兒童1:2000 FDA近20年資料顯示，PTU引起的重度肝損22例，其中9例死亡，5例性肝移植；兒童為12例，3例死亡，6例行肝移植。多發(fā)生于服藥90天內(nèi) 病理改變：PTU致肝損傷以肝細(xì)胞壞死性為主，MMI則以

16、膽汁淤積性為主； 臨床表現(xiàn)：黃疸、尿色深、大便色淺、腹痛、納差惡心或肝功能障礙其他證據(jù) 肝損傷與藥物劑量關(guān)系不明確肝損傷肝損傷Scott A, et al. Endocrine. 2010, 95 (7): 3260.Type of liver injury by age group (yr)PropylthiouracilMethimazoleTotal reported in AERSReports (n)%Reports (n)%Severe17230.8600.002,6681740230.2840.058,2424160110.0990.0811,6226170.0660.0511,

17、245Unknown130.1140.0311,760Total760.17230.0545,537Mild1740.0810.025,2731740140.08210.1316,590416040.02260.1123,8126160.02220.0925,822Unknown50.02150.0720,401Total330.04850.0991,898重度肝損的年齡分布重度肝損的年齡分布Scott A, et al. Endocrine, 2010, 95 (7): 3260.0102030405060708017 1740 4160 61 Unknown Total Propylthi

18、ouracilMethimazole 重度肝損傷發(fā)病例數(shù)（例）重度肝損傷發(fā)病例數(shù)（例）年齡（歲）年齡（歲）輕度肝損傷的年齡分布輕度肝損傷的年齡分布Scott A, et al. Endocrine, 2010, 95 (7): 3260.輕度肝損傷發(fā)病例數(shù)（例）輕度肝損傷發(fā)病例數(shù)（例）年齡（歲）年齡（歲）01020304050607080903天，2-3天慎用，10)209-122中山醫(yī)院197775(8)71121高友恭,等1977241(5)2082553趙佩琴1981507 (7)507-王光先,等1981103 (10)101-2董惟譽(yù)1984371 (5)3194714羅杏生1984

19、726 (10)703-23-馬寄曉,等1984228 (10)11111232閔長(zhǎng)庚,等1985121 (5)1011451劉元慶,等19881411(10)1270-141-楊紅,等1991161 (10)1583-合 計(jì)4167375820219215 (90.2%) (4.8%)(4.6%)(0.4%) 作者 例數(shù) 早期甲減(%) 晚期甲減(%) 年遞增(%) 首都醫(yī)院 223 6(2.7) 5(2.2) - 中山醫(yī)院 75 - 2(2.7) - 高友恭 241 - 16(6.6) 0.8 趙佩琴 507 13(2.6) 18(3.6) 0.5 王光先 371 - 22(5.9) -

20、董惟譽(yù) 726 28(3.9) 96(13.2) 0.75 羅杏生 103 - 10(9.7) 1.13 馬寄曉 228 4(3.3) 9(7.4) - 劉元慶 1411 51(3.6) 158(11.2) 0.52 楊 紅 161 - 67(41.6) - 合 計(jì) 4167 1 02(2.5) 528(12.7) 平均 0.92131I治療甲亢后的甲減問(wèn)題治療甲亢后的甲減問(wèn)題 有關(guān)131I治療甲亢，我們應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，更新觀念，重新認(rèn)識(shí)它的適應(yīng)證、相對(duì)適應(yīng)證和禁忌證131I治療甲亢安全有效，經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便，成本低效益高131I可治療大多數(shù)成年甲亢病人，也可作為二線藥治療青少年及兒童甲亢。對(duì)于有嚴(yán)重并發(fā)癥者，應(yīng)盡早用131I治療 1中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，1999，（6）：302-305甲亢治療指南指出：中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)甲 亢 的 手 術(shù) 治 療甲 亢 的 手 術(shù) 治 療適用人群：適用人群：1. 甲狀腺體積明顯增大或引起局部阻塞2. 妊娠期甲亢伴有對(duì)抗甲狀腺藥物過(guò)敏3. 抗甲狀腺藥物過(guò)敏或不能堅(jiān)持服用，拒絕放射性碘治療4. 甲亢伴有可以惡性結(jié)節(jié)5. 甲亢伴有甲狀旁腺腺瘤者手 術(shù) 治 療 前 后 處 理手 術(shù) 治 療 前 后 處 理1. 手術(shù)前