ICU常用實驗室檢查及臨床意義(講課幻燈)

1、ICU 常用實常用實驗室檢查及驗室檢查及臨床意義臨床意義MICU 石松菁石松菁為什么？為什么？議程議程 血常規(guī)檢查 心肌酶學及心肌肌鈣蛋白檢查 腦利鈉肽檢查 腎功能檢查 肝功能檢查 電解質(zhì)檢查 凝血功能檢查 酸堿平衡及血氣分析血常規(guī)檢查血常規(guī)檢查 白細胞計數(shù)（WBC） 中性粒細胞計數(shù) 淋巴細胞計數(shù) 血小板計數(shù)（PLT） 紅細胞計數(shù)（RBC） 血紅蛋白（Hb） 血細胞比容（HCT） 網(wǎng)織紅細胞計數(shù)（RC） 白細胞計數(shù)（白細胞計數(shù)（WBC） 正常范圍： 成人 （4.010.0）109L；兒童 （5.012.0 ）109L；新生兒（15.020.0）109L 檢查介紹： 是機體防御系統(tǒng)的重要組成部分

2、。 臨床意義： 增多見于: 發(fā)熱、急性感染、嚴重燒傷、急性出血、組織損傷、大手術后、應用激素、白血病等。 減少見于: 傷寒及副傷寒、瘧疾、再生障礙性貧血、放射性核素照射，使用某些抗癌藥物等。 生理因素影響可使白細胞增多成人白細胞分類百分比成人白細胞分類百分比 分葉核中性粒細胞 46%66% 桿狀核中性粒細胞 2%8% 嗜酸粒細胞 1%5% 嗜堿粒細胞 1% 淋巴細胞 20%40% 單核細胞 2%10% 漿細胞 0.1%中性粒細胞中性粒細胞 正常范圍：占白細胞總數(shù)的5070 檢查介紹： 是白細胞的主要組成部分，一般以百分比表示 臨床意義： 增多: 見于急性細菌感染、粒細胞白血病、急性出血、嚴重組

3、織損傷或血細胞破壞、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等 減低: 見于傷寒、副傷寒、病毒性感染、粒細胞缺乏癥、抗癌藥物治療等 生理因素影響中性粒細胞計數(shù)中性粒細胞計數(shù) 200070%=? 200020%=?淋巴細胞計數(shù)淋巴細胞計數(shù) 正常范圍：2040 檢查介紹： 在免疫應答中起核心作用 臨床意義： 增多：見于病毒感染、傳染性疾病（如肝炎）、水痘、流行性感冒、淋巴細胞白血病 減低：見于細胞免疫缺陷病、某些傳染病的急性期、應用腎上腺皮質(zhì)激素、長期X線照射血小板計數(shù)（血小板計數(shù)（PLT） 正常范圍：（100300）109L 檢查介紹： 血小板是血液中最小的細胞，可保護毛細血管壁的完整性. 臨床意義： 增多：見

4、于急性大出血、急性溶血、感染、缺氧、創(chuàng)傷、骨折、惡性腫瘤等。 減少：見于以下情況： 血小板生成減少（見于急性白血病和再生障礙性貧血等） 血小板破壞過多（見于原發(fā)性血小板減少性紫癜、脾功能亢進等疾?。?血小板消耗增加（見于彌散性血管內(nèi)凝血、血栓性血小板減少性紫癜等）紅細胞計數(shù)（紅細胞計數(shù)（RBC） 正常范圍： 男性 （4.05.5）1012L；女性 （3.55.0） 1012 L； 檢查介紹： 紅細胞計數(shù)，是指單位體積血液中所含的紅細胞數(shù)目，對于提示累及紅細胞系統(tǒng)的疾病有重要意義紅細胞計數(shù)（紅細胞計數(shù)（RBC） 臨床意義： 增多 相對性紅細胞增多：由于血漿中水分丟失所致。如嚴 重嘔吐、腹瀉、多汗

5、、多尿、大面積燒傷等。 繼發(fā)性紅細胞增多：見于各種原因?qū)е陆M織缺血、缺氧或病理性紅細胞增多，病因糾正后可恢復正常。 原發(fā)性紅細胞增多：如真性紅細胞增多癥、良性家族性紅細胞增多癥等。紅細胞計數(shù)（紅細胞計數(shù)（RBC） 減少見于： 造血不良：再生障礙性貧血、巨幼細胞性貧血、慢性 腎性貧血、缺鐵性貧血 破壞過多：溶血性貧血（機械損傷、理化、生物因素 等引起溶血）、紅細胞膜缺陷、酶缺陷（遺傳性球形 紅細胞增多癥等） 丟失過多：急性、慢性失血。血紅蛋白（血紅蛋白（Hb） 正常范圍： 男性 120160gL（12.0-16.0gdl）；女性 110150gL（11.0-15.0gdl）；新生兒 170200

6、gL（18.0-19.0gdl） 檢查介紹： 血紅蛋白又稱血色素，是紅細胞的主要組成部分，能與氧結合，運輸氧。血紅蛋白（血紅蛋白（Hb） 臨床意義： 血紅蛋白增高、降低的臨床意義基本和紅細胞計數(shù)的臨床意義相似，但血紅蛋白能更好地反映貧血的程度。 血紅蛋白增多有以下情況： 生理性增多：見于高原居民、吸煙，劇烈活動、恐懼等； 病理性增多：見于嚴重的先天性及后天性心肺疾患和血管畸形，血紅蛋白減少見于各種原因引起的貧血 假性貧血貧血的細胞學分類貧血的細胞學分類 大細胞性貧血:巨幼細胞性貧血等 正常細胞性貧血:再生障礙性貧血,溶血性貧血, 急性失血性貧血等 小細胞低色素貧血:缺鐵性貧血等血紅蛋白血紅蛋白

7、 高？高？ 正常？正常？ 低？低？ 貧血？貧血？血細胞比容（血細胞比容（HCT） 正常范圍： 男性 4054；女性 3747； 檢查介紹： 紅細胞比容是指一定容積全血中紅細胞所占的百分比。 臨床意義：臨床補液的實驗檢查依據(jù) 紅細胞比容升高: 大面積燒傷等各種有脫水以及紅細胞增多的病人,劇烈運動或情緒激動的正常人. 紅細胞比容減少: 見于血容量增多的情況、各種貧血病人 擴溶治療參考指標網(wǎng)織紅細胞計數(shù)（網(wǎng)織紅細胞計數(shù)（RC） 正常范圍：成人0.0080.02 檢查介紹： 網(wǎng)織紅細胞是沒有完全成熟的紅細胞，該細胞內(nèi)殘存的核糖核酸經(jīng)特殊染色后成“網(wǎng)狀”結構 臨床意義： 反映骨髓紅細胞造血功能的重要指標

8、 網(wǎng)織紅細胞計數(shù)增多，表示骨髓造血功能旺盛。見于貧血治療有效時. 網(wǎng)織紅細胞計數(shù)降低，見于再生障礙性貧血。心肌酶學檢查心肌酶學檢查 肌酸激酶(CK) 肌酸激酶同工酶(CK-MB) 門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 乳酸脫氫酶(LDH)肌酸激酶肌酸激酶(CK) 正常范圍： 成人22 270 IU/L 。新生兒為其35 倍，嬰兒為成人的3倍，兒童和青少年相當于成 人的上限。 檢查介紹： 又名磷酸肌酸激酶。CK主要存在于骨骼肌、腦和心肌中。CK CK-MB 增高： 急性心梗： CK 、 CK-MB增高 病毒性心肌炎：CK輕到中度增高，CK-MB輕度增高。 心臟手術后： CK 、CK-MB都增加，上升程度

9、與手術對心臟的損傷程度有關。門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 正常范圍： 比色法：828UL；連續(xù)監(jiān)測法：820UL。 檢查介紹： 舊稱谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）。AST存在于心肌、骨骼肌、肝臟，以心肌含量最高，肝臟次之。門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 臨床意義 增高見于：急性心梗、病毒性心肌炎、心包炎、肝臟疾?。ㄓ傺?、急性肝炎等）、膽道疾病、骨骼肌疾病（如重癥肌無力、肌營養(yǎng)不良等）。 乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶(LDH或或LD) 臨床意義： 增高： 急性心梗、病毒性心肌炎、充血性心衰、肝臟疾病。肌鈣蛋白肌鈣蛋白(cTnI) 正常范圍：0.1ngml 檢查介紹： 肌鈣蛋白是由

10、3個亞單位，即肌鈣蛋白C、肌鈣蛋白I及肌鈣蛋白T組成的復合物。 臨床意義： 急性心梗、心肌炎、心肌損傷時增高急性心梗酶學改變急性心梗酶學改變開始升高高峰時間至正常時間cTn36（h)1124(h)710（天）CKMB46(h)1624(h)34 (天)AST612(h)2448(h)36 (天)LDH810(h)23 (天)12 (周)腦利鈉肽（腦利鈉肽（BNP) 正常范圍：0100pg/ml（免疫熒光法） 檢查介紹： 正常人主要存在心室肌內(nèi)，分泌量隨心室充盈壓的高低變化。 臨床意義： BNP生理作用為擴張血管，增加排鈉，減少水鈉潴留。心衰時BNP分泌增加，增高程度與心衰的嚴重程度呈正相關。腎

11、功能檢查腎功能檢查 血清尿素氮(BUN) 血肌酐(Cr或Crea)血清尿素氮血清尿素氮(BUN) 正常范圍：3.0-7.5mmol/L 檢查介紹： 尿素氮是體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物。尿素氮主要通過血流經(jīng)腎小球濾過后隨尿液排出體外。血清尿素氮血清尿素氮/肌酐肌酐 臨床意義： 腎性增高：因腎臟疾病引起, 其增高程度與病情嚴重性成正比. 腎前性增高：因充血性心力衰竭、休克、脫水、嚴重感染、肝腎綜合征等。 腎后性增高：因尿路梗阻腎組織壓力增加。 體內(nèi)蛋白質(zhì)分解過多。如上消化道大出血、大面積燒傷、大手術后。 減少的臨床意義較小，偶見于急性肝萎縮、中毒性肝炎、類脂質(zhì)腎病等。血肌酐血肌酐(Cr或或Crea)

12、 正常范圍：40 135 ummol/L 檢查介紹： 主要經(jīng)腎小球濾過、排出，但不被腎小管所吸收。當腎實質(zhì)受到損害，腎小球濾過率下降到正常人的1/3時，血肌酐才明顯上升。因此血肌酐不能反映早期腎功能受損 臨床意義： 增高：血肌酐上升越高，腎功能越差。見于急性或慢性腎功能衰竭、尿毒癥，重度充血性心力衰竭等 減低：見于進行性肌肉萎縮、白血病、貧血、肝功能障礙等。休息、休息一會兒休息、休息一會兒 肝功能檢查肝功能檢查 結合膽紅素(SDB或DBIL) 非結合膽紅素(SIB或IBIL) 總膽紅素(TBIL或STB) 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)結合膽紅素結合膽紅素(SDB或或

13、DBIL) 正常范圍：0 8 ummol/L 檢查介紹： 未結合膽紅素在肝細胞內(nèi)轉(zhuǎn)化，與葡萄糖醛酸結合形成結合膽紅素，又稱為直接膽紅素。 臨床意義： 增高：見于肝細胞性黃疸、阻塞性黃疸、新生兒高膽紅素血癥。非結合膽紅素非結合膽紅素(SIB或或IBIL) 正常范圍：0 20 ummol/L 檢查介紹： 總膽紅素是由非結合膽紅素和結合膽紅素組成，非結合膽紅素即不與葡萄糖醛酸結合的膽紅素。膽紅素膽紅素(SIB或或IBIL) 臨床意義： 非結合膽紅素增高為主：見于嚴重燙傷、敗血癥、瘧疾、血型不合輸血等 結合膽紅素增高為主: 為梗阻性黃疸 結合與非結合膽紅素均增高為主: 為肝細胞性黃疸 結合膽紅素與總膽

14、紅素的比值35為阻塞性或肝細胞性黃疸；比值20為溶血性黃疸?？偰懠t素總膽紅素(TBIL或或STB) 正常范圍：3.425molL。 檢查介紹：膽紅素包括直接膽紅素和間接膽紅素。 臨床意義： 增高： 肝前性黃疸：最常見的病因是溶血性貧血、感染（瘧疾）、輸血反應、燒傷、大血腫的吸收等 肝細胞性黃疸：最多見于感染或毒性所致的肝實質(zhì)性損傷，包括藥物引起的肝損傷等 肝后性黃疸：膽管阻塞總膽紅素總膽紅素(TBIL或或STB) 特別說明:總膽紅素用于判斷有無黃疸及黃疸的程度及類型 小于34molL的黃疸，視診不易察出，稱為隱性黃疽 34170 umolL為輕度黃疽 170340molL為中度黃疸 340mo

15、lL為高度黃疸 完全阻塞性黃疸 340510molL 不完全阻塞者為170265molL 肝細胞性黃疽為17200molL 溶血性黃疸85molL。總結總結溶血性溶血性（肝前性）（肝前性）肝細胞性肝細胞性（肝源性）（肝源性）阻塞性阻塞性（肝后性）（肝后性）血血直膽直膽間膽間膽尿尿尿膽紅素尿膽紅素尿膽素原尿膽素原糞糞顏色顏色深深正常正常陶土色陶土色（灰白色）（灰白色）常見病常見病溶血溶血肝炎肝炎膽管阻塞膽管阻塞丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 正常范圍：5 64 IUL 檢查介紹： 舊稱谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）。體內(nèi)肝、腎、心、肌肉等組織和器官內(nèi)都含有ALT。 臨床意義： 增高 肝膽疾病的

16、急性期：ALT較AST敏感、升高幅度大，在急性傳染性肝炎、中毒性肝炎的早期，ALT升高顯著。 膽道阻塞：ALT輕度升高。若ALT明顯持續(xù)升高，表示伴有肝細胞損害 心臟疾?。盒乃?、心肌炎、缺氧致肝細胞損害，ALT輕度升高門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 正常范圍：5 50 IUL 檢查介紹： 舊稱谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）。AST存在于心肌、骨骼肌、肝臟，以心肌含量最高，肝臟次之。 臨床意義： 增高：見于心肌梗死、肝臟疾患、膽道疾患、內(nèi)分泌疾病、急性胰腺炎、肺梗死、溶血性疾病、藥物中毒、白血病。 減低：見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。AST/ALT的意義的意義 比值1.0 特別是 2.0 主要見

17、于壞死型的嚴重肝臟疾病電解質(zhì)檢查電解質(zhì)檢查 血清鉀(K+) 血清鈉(Na+) 血清氯(Cl-) 血清鈣(Ca2+) 血清鎂(Mg2+)血清鉀血清鉀(K+) 正常范圍：3.55.5mmolL 檢查介紹： 指血清中鉀離子濃度。人體鉀主要分布在細胞內(nèi)，鉀可維持細胞新陳代謝、調(diào)節(jié)體液滲透壓、維持酸堿平衡正常鉀代謝正常鉀代謝 攝入: 食物 吸收: 腸道 分布: 98% 細胞內(nèi)（ICF） 2% 細胞外（ECF） 排泄: 腎（80%90） 腸（10） 皮膚2%Distribution and content of potassium within body細胞內(nèi)細胞內(nèi)(50mmol/Kg體重體重高鉀血癥原因

18、高鉀血癥原因 排鉀減少 K+從細胞內(nèi)逸出 入鉀過多少尿潴鉀性利尿劑醛固酮酸中毒高鉀性周期性麻痹細胞損傷K+H+H+ 酸中毒H+ 血血K+ Na+ K+H+Na+ 腎小管對機體的影響對機體的影響 對神經(jīng)肌肉興奮性的影響 神經(jīng)肌肉興奮性先后 對心臟的影響 心肌興奮性先后 心肌傳導性 心肌自律性 心肌收縮性高鉀血癥高鉀血癥 心肌收縮功能減低，可致心臟停搏。心電監(jiān)護 ： 心率減慢：房室傳導阻滯 室性早搏 室顫 停搏。 波形改變： 血鉀6.0mmol/L 基底窄而尖的T波 血鉀79mmol/L PR間期延長，P波消失， QRS增寬，R波漸低，S波漸深，ST與T波融合。 血鉀910mmol/L，出現(xiàn)正弦波

19、，QRS波延長，T波高尖，室顫高鉀血癥心電圖高鉀血癥心電圖高鉀血癥心電圖高鉀血癥心電圖對酸堿平衡的影響對酸堿平衡的影響高血鉀 酸中毒K+H+H+ 酸中毒H+ 血血K+ Na+ K+H+Na+ 腎小管低鉀血癥原因低鉀血癥原因 攝入不足攝入不足鉀來源減少不吃也排低鉀血癥低鉀血癥低鉀血癥 失鉀過多 消化液丟失 腎失鉀 排鉀性利尿劑 滲透性利尿 皮質(zhì)激素、醛固酮 遠曲小管腔內(nèi)陰離子 鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 胰島素治療 堿中毒 低鉀性家族性周期性麻痹堿中毒H+ H+K+血血K+ 腎小管K+Na+ Na+ H+對機體的影響對機體的影響 對神經(jīng)肌肉興奮性的影響 神經(jīng)肌肉興奮性表現(xiàn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：萎靡、倦怠、嗜睡 骨

20、骼?。核闹珶o力軟癱，呼吸肌麻痹 胃腸道平滑肌：食欲不振、腹脹麻痹性腸梗阻 低鉀血癥低鉀血癥 對心臟的影響 心肌興奮性 心肌傳導性 心肌自律性 心肌收縮性先 后 低鉀血癥低鉀血癥心電監(jiān)護 ： 心律失常：心動過速、房性、室性早博，或房性、室性心動過速、室撲、室顫、心臟驟停 T波改變：寬而低，嚴重者倒置，ST段下移 QT延長，出現(xiàn)U波 低鉀血癥心電圖改變低鉀血癥心電圖改變低鉀血癥心電圖低鉀血癥心電圖低鉀血癥低鉀血癥 對腎功能的影響 對酸堿平衡的影響集合管對ADH反應性降低 多尿低血鉀 堿中毒酸、堿平衡酸、堿平衡 酸與堿的概念 體液酸性物質(zhì)來源 體液堿性物質(zhì)來源 酸堿平衡的調(diào)節(jié) 代償 酸堿失衡酸與堿的

21、概念酸與堿的概念 酸是指能釋放出H+的物質(zhì)，如H2CO3、HCl、H2SO4等。 堿是指能吸收H+的物質(zhì)，如HCO3-、Cl-、SO42-等。體液酸性物質(zhì)來源體液酸性物質(zhì)來源 食物、飲料、藥物 三大營養(yǎng)物質(zhì)中間產(chǎn)物 成人每天進食混合膳食，約生成4060mmol固定酸 三大營養(yǎng)物質(zhì)完全氧化 = CO2 + H2O 中性酸物質(zhì) 酸性物質(zhì)揮發(fā)性酸H2CO3 固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等）體液堿性物質(zhì)來源體液堿性物質(zhì)來源 堿性物質(zhì) 檸檬酸鹽、蘋果酸、乳酸鹽等 食物、藥物在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生 在正常膳食情況下，體內(nèi)產(chǎn)生的酸比堿多。但在一定范圍內(nèi)這些酸或堿進入 血液后不會引起血液的顯著變化，原因在于有一系列的

22、調(diào)節(jié)機理，包括 緩 沖、肺和腎的調(diào)節(jié)。酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié)緩沖作用：是指某一化學體系具有抵御外來酸堿的影響而保持PH相對穩(wěn)定的能力。 體液緩沖系統(tǒng) 以碳酸氫鹽系統(tǒng)最重要 肺調(diào)節(jié)： 肺通過呼出CO2來調(diào)節(jié)血漿H2CO3的含量，維持血液PH穩(wěn)定 腎調(diào)節(jié)： 腎主要是通過排出過多的酸堿，調(diào)節(jié)血漿中HCO3-的含量，保持血液正常的PH值 離子交換肺在酸堿平衡中的作用肺在酸堿平衡中的作用l通過改變肺泡通氣量實現(xiàn)。l作用快而有效。10-30min發(fā)揮最大作用腎臟在酸堿平衡調(diào)節(jié)中的作用腎臟在酸堿平衡調(diào)節(jié)中的作用 酸堿平衡調(diào)節(jié)的最終保證。 維持血液pH的作用緩慢而有效。4-5h后發(fā)揮作用，4-5d后出現(xiàn)

23、明顯效果血液血液pH的確定的確定 H2CO3 HCO3 pH = pKa + log= 6.1 + log24 1.2 (mmol/L)= 6.1 + log20 1 = 6.1+1.3 = 7.401 H2CO3HCO3pH 腎調(diào)節(jié)肺調(diào)節(jié)酸堿失衡類型酸堿失衡類型單純型H2CO3 (1)HCO3 (20)pH 代謝性(堿)呼吸性(酸)病因原發(fā)改變代謝性堿中毒代謝性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒血氣分析血氣分析 酸堿度(PH) 二氧化碳分壓(PCO2) 氧分壓(PO2) 剩余堿(BE) 氧飽和度(SaO2%) 實際碳酸氫根(HCO3-) 標準碳酸氫根(SBC) 二氧化碳總量(TCO2)臨床血氣分

24、析符號、名稱和正常值符號符號名稱名稱正常范圍正常范圍PH酸堿度7.35-7.45PaO2動脈血氧分壓98-100mmHgPaCO2 動脈血二氧化碳分壓35-45mmHgHCO3- （AB）碳酸氫根濃度22-27mmol/LSB標準碳酸氫根濃度24mmol/LBB緩沖堿45-55mmol/LBE剩余堿3mmol/LCO2 CP二氧化碳結合力22-29mmol/LSaO2氧飽和度（動脈血）98%酸堿度酸堿度(PH)參考值： PH7.35 7.45 生理極值：PH 7.8意義： PH異?？梢钥隙ㄓ兴釅A失衡； PH正常不能排除無酸堿失衡； 單憑PH不能區(qū)別是代謝性還是呼吸性酸堿失衡。pH7.45時，為

25、失代償性堿中毒，可能為（1）呼吸性堿中毒（呼堿）（2）代謝性堿中毒（代堿）（3）呼堿+代堿（4）以堿中毒為主的復合性酸堿中毒 酸堿度酸堿度(PH)酸堿失衡診斷步驟圖解 血氣分析參數(shù) Ph7.45 酸中毒 堿中毒PaCO2 45 HCO3-22 PaCO227主為呼酸 主為代酸 主為呼堿 主為代堿單純性呼酸呼酸合并代酸呼酸合并代堿 單純代酸代酸合并呼堿 代酸合并呼酸單純性呼堿呼堿合并代酸呼堿合并代堿單純代堿代堿合并呼酸 代堿合并呼堿二氧化碳分壓二氧化碳分壓(PCO2) 定 義：物理溶解在血漿中CO2的張力 參考值：35 45mmHg ，極 值：10或130mmHg PCO2與H2CO3關系： PCO2=H2CO3（370C時系數(shù)0.03） P