脊柱手術(shù)講義

1、第一節(jié) 脊柱骨折脫位的手術(shù)治療一、手術(shù)適應(yīng)癥和方案設(shè)計(jì) 1、手術(shù)目的穩(wěn)定脊柱，重建脊柱的穩(wěn)定性。脊髓神經(jīng)的減壓。2、手術(shù)適應(yīng)癥脊柱不穩(wěn)（如何判斷？）脊柱骨折脫位合并脊髓神經(jīng)損傷3、手術(shù)方案的設(shè)計(jì)對(duì)單純脊柱不穩(wěn)而言，手術(shù)目的是重建脊柱的穩(wěn)定性。通?？捎媒?jīng)后路器械復(fù)位固定、植骨融合而重建脊柱的穩(wěn)定性。對(duì)伴有脊髓神經(jīng)受損者，手術(shù)目的是脊髓神經(jīng)減壓并同時(shí)重建脊柱的穩(wěn)定性。根據(jù)脊髓神經(jīng)受壓的具體部位選擇經(jīng)前路或后路減壓、植骨、內(nèi)固定。4、常用內(nèi)固定方法介紹脊柱內(nèi)固定方法大體可分為兩類：一是經(jīng)前路內(nèi)固定的器械，如椎體釘、鋼板螺釘系統(tǒng)、前路釘棒系統(tǒng)等；二是經(jīng)后路固定器械，如經(jīng)棘突固定、經(jīng)椎板固定、經(jīng)頸椎側(cè)塊

2、釘棒固定系統(tǒng)，經(jīng)后路椎弓根螺釘固定系統(tǒng)等。5、合適內(nèi)固定的選擇選擇合適的堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定器械對(duì)脊柱進(jìn)行可靠的固定，是脊柱手術(shù)成功的重要關(guān)鍵之一。從力學(xué)角度考慮，脊柱前部損傷應(yīng)固定前部，后部損傷應(yīng)主要著重于后部結(jié)構(gòu)的重建，這樣才能取得最有效的固定效果。盡量減少脊柱的固定范圍。選擇自己熟練掌握的內(nèi)固定方法。二、手術(shù)入路1、頸椎前外側(cè)入路 該入路可顯露C3到T1前方的椎體。特征性結(jié)構(gòu)：下頜骨下緣第2、3頸椎舌骨第3頸椎甲狀軟骨第4、5頸椎環(huán)狀軟骨第6頸椎胸鎖乳突肌內(nèi)緣為手術(shù)入路。 體位：患者平臥于手術(shù)臺(tái)上，兩肩胛骨間墊枕以使頸部伸展，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，上肢置于身旁。入路層次切口：在病椎的相應(yīng)平面作橫行皮膚皺襞

3、切口，切口從中線延伸至胸鎖乳突肌后緣；也可以病椎為中心作胸鎖乳突肌前緣斜行切口。淺層分離：切開(kāi)皮膚皮下，切開(kāi)頸闊肌表面的筋膜鞘，沿頸闊肌纖維鈍性分開(kāi)頸闊肌。判明胸鎖乳突肌的前緣，在其前方切開(kāi)頸深筋膜，將胸鎖乳突肌向外側(cè)牽開(kāi)，將胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌連同氣管及其后的食管一起前向內(nèi)側(cè)。切開(kāi)頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)的氣管前筋膜，遠(yuǎn)離氣管結(jié)扎切斷甲狀腺動(dòng)脈，分離達(dá)椎前筋膜。深層分離：在準(zhǔn)備顯露的椎體前，用電刀在中線處縱向切開(kāi)椎前筋膜及前縱韌帶，骨膜下剝離頸長(zhǎng)肌及前縱韌帶，顯露椎體前方。（交感神經(jīng)干位于頸長(zhǎng)肌表面，正在椎體的外側(cè)） 易損傷的結(jié)構(gòu)：頸動(dòng)脈鞘 位于胸鎖乳突肌深面。只要連同該肌一同牽向外側(cè)，保護(hù)鞘的完整性

4、，鞘內(nèi)的血管神經(jīng)是不會(huì)受累的。喉返神經(jīng) 左喉返神經(jīng)由迷走神經(jīng)在主動(dòng)脈弓前方處分出，在頸部上行與氣管與食管之間；右喉返神經(jīng)繞右鎖骨下動(dòng)脈后，于頸部行于氣管之旁，在頸下部它由下外側(cè)走向上內(nèi)側(cè)，到達(dá)位于中線的氣管，所以它在右側(cè)比左側(cè)更易受傷。在結(jié)扎甲狀腺動(dòng)脈時(shí)注意稍遠(yuǎn)離氣管食管以免誤傷，在做C6、7右側(cè)入路手術(shù)時(shí)注意保護(hù)。頸神經(jīng)、頸交感干和椎動(dòng)脈 第1-3頸神經(jīng)肌支，由后外側(cè)進(jìn)入頸長(zhǎng)肌。頸交感干位于該肌的表面清晰可見(jiàn)，只要沿骨膜下將該肌連同交感干一同牽向外側(cè)（但不要超過(guò)橫突線，以免損傷椎動(dòng)脈和頸神經(jīng)），一般是不會(huì)損傷的。食管頸段 位于氣管后方稍偏左側(cè)，行左側(cè)入路向右側(cè)牽拉食管時(shí)，很容易損傷，應(yīng)先予以

5、保護(hù)。脊柱后正中入路 入路層次病人俯臥或側(cè)臥位，以病椎棘突為中心行后正中切口，切開(kāi)皮膚皮下達(dá)棘突，切開(kāi)棘上韌帶，然后用骨膜剝離器沿棘突及椎板行骨膜下剝離，將棘旁肌肉推向外側(cè)，紗布填塞止血。壓迫止血后將紗布取出，用椎板牽開(kāi)器將棘突旁肌肉牽向外側(cè)，棘突和椎板即可顯露。 注意的問(wèn)題：在整個(gè)脊柱的后入路手術(shù)中，均應(yīng)明確椎板是否完整或有骨折，行椎板外剝離時(shí)注意堅(jiān)決不能使器械進(jìn)入椎管或使骨折塊突入椎管而造成脊髓的損傷。后路切開(kāi)分離一定要在中線，棘突是重要標(biāo)志，勿進(jìn)入兩側(cè)的肌肉，否則會(huì)引起較多出血。椎動(dòng)脈 通行于第1至第6頸椎橫突孔，位置偏外側(cè)。在頸椎后路手術(shù)中應(yīng)注意不要損傷，否則會(huì)引起災(zāi)難性的后果。只要手

6、術(shù)分離不到達(dá)橫突，一般不易損傷。如術(shù)中不慎破壞了橫突孔的后壁，便可能損傷此動(dòng)脈。如橫突已有病理改變，則危險(xiǎn)性更大。3、胸椎后外側(cè)入路（T1T12）典型的胸椎后外側(cè)入路是用以引流胸椎結(jié)核性膿腫而發(fā)展的。其優(yōu)點(diǎn)是不進(jìn)入胸膜腔。此入路較前方開(kāi)胸入路顯露為小，暴露較差。對(duì)高?；颊咦饔邢薜娘@露可能是最佳的。 故該切口很少使用。體位：患者側(cè)俯臥位，使胸壁和手術(shù)臺(tái)面成60角，病變較重側(cè)在上。 入路層次切口：在病椎的棘突外側(cè)約8cm作以弧形切口，長(zhǎng)度1013cm。切口以病變肋骨為中心。淺層分離：沿切口線切開(kāi)皮膚、皮下，在靠近橫突處沿斜方肌纖維切開(kāi)該肌，在其深層為椎旁肌。在準(zhǔn)備切除的肋骨后面一直切到骨質(zhì)。深層分

7、離：用骨膜剝離器將顯露的肋骨上所有的肌肉附著均作骨膜下剝離，在離中線68cm處剪斷肋骨。然后將肋骨內(nèi)段提起，并仔細(xì)切去所有殘留的肌肉及肋橫突韌帶，將肋骨內(nèi)段轉(zhuǎn)動(dòng)以完成此段的切除。由橫突上去除所有肌肉附著點(diǎn)，將橫突在其與椎板及椎弓根交界處用咬骨鉗咬除。去除橫突后可獲較寬廣的顯露。用手指觸摸及分離將壁層胸膜推離椎體，小心地進(jìn)入胸膜后間隙。椎體及椎間隙即被顯露。危險(xiǎn)部位：血管 剝除肋骨時(shí)，往往會(huì)損傷節(jié)段性肋間后動(dòng)脈，其位于肋骨下緣，如被傷及應(yīng)予結(jié)扎。肺及胸膜 應(yīng)鈍性分離避免傷及肺及胸膜。如傷及胸膜則安放閉式引流。4、胸椎前側(cè)經(jīng)胸入路根據(jù)病椎的位置選擇切口位置，通常以病椎上2位肋骨為手術(shù)切口，如T10

8、需切除第8肋。體位：右側(cè)臥位，腋下墊枕，將左手置于患者頭上。入路層次切口：沿?cái)M切除的肋骨走向，向前略超腋前線，向后距棘突約5cm。淺層分離：沿切口切開(kāi)背闊肌及前鋸肌，直達(dá)肋骨。切開(kāi)肋骨膜，骨膜下剝離肋骨，切除該肋骨的后34，切開(kāi)骨膜及胸膜達(dá)胸腔。胸腔撐開(kāi)器慢慢撐開(kāi)切口。深層分離：請(qǐng)麻醉師使肺萎縮，然后用濕紗布將肺保護(hù)好，沿椎體左側(cè)切開(kāi)壁層胸膜，于椎體側(cè)方結(jié)扎切斷越過(guò)椎體的肋間動(dòng)靜脈，骨膜下剝離顯露椎體側(cè)方。5、腰椎前外側(cè)（經(jīng)腹膜后）入路此入路適用于L1到SI椎體的手術(shù)體位：患者右側(cè)臥位，左側(cè)在上。入路層次切口：從第12肋后半部到臍及恥骨聯(lián)合中點(diǎn)平面的腹直肌外緣作腹側(cè)方斜切口。淺層分離：加深切口

9、到顯露腹外斜肌腱膜并將其切開(kāi)，用血管鉗鈍性分離腹內(nèi)斜肌及腹橫肌達(dá)腹膜，沿切口切斷該兩肌達(dá)腹膜外。用濕紗布及手指鈍性分離腹膜，將腹膜腔及其內(nèi)容物輕輕推向內(nèi)側(cè)，顯露腰肌筋膜。深層分離：辨明腰肌筋膜，勿進(jìn)入該肌，沿腰肌表面向內(nèi)側(cè)到達(dá)椎體前外側(cè)面。結(jié)扎切斷擬處理椎體的節(jié)段血管，骨膜下剝離顯露椎體的側(cè)前方。（腹主動(dòng)脈及下腔靜脈實(shí)際上被腰動(dòng)脈及腰靜脈捆纏在腰椎椎體的前部，病變椎上這些血管必須一一結(jié)扎切斷，方能游離腹主動(dòng)脈及下腔靜脈而達(dá)到椎體的前部。）危險(xiǎn)部位：神經(jīng) 交感干位于椎體側(cè)面及腰肌最內(nèi)側(cè)面處，在從前面將椎體分離清楚之后容易辨明。生殖股神經(jīng)位于腰肌前內(nèi)面上，粘附于腰肌筋膜上，易于將其找到，應(yīng)加以保護(hù)

10、。輸尿管 輸尿管走行于手術(shù)野內(nèi)側(cè)的腹膜與腰肌筋膜之間。由于輸尿管并不附著于腰肌筋膜而是疏松地附著于腹膜，正常時(shí)它隨腹膜及其內(nèi)容物一起墜向前方，已離開(kāi)手術(shù)野。如術(shù)中見(jiàn)有疑似輸尿管者，可輕輕觸試之，其會(huì)有蠕動(dòng)發(fā)生。6、胸腰段前路胸腹聯(lián)合入路適用于T11-L2的前路手術(shù)。是胸腔和腹膜外入路的聯(lián)合。體位：右側(cè)臥位。入路層次切口：經(jīng)11肋或12肋斜向下內(nèi)達(dá)腹直肌外。淺層分離：切除肋骨和到達(dá)腹膜外同前。將壁層胸膜及腹膜從膈肌上鈍性剝離后，于膈肌止點(diǎn)約1cm切斷該肌，切開(kāi)肋骨骨膜，使胸膜外腔及腹膜外腔連通，胸腔自動(dòng)撐開(kāi)器撐開(kāi)切口。（將壁層胸膜試行從膈肌分離而達(dá)胸膜外間隙可不用進(jìn)入胸腔。）深層分離：同前。三、

11、術(shù)前準(zhǔn)備1、手術(shù)者的準(zhǔn)備隨著現(xiàn)代脊柱外科理論和技術(shù)的發(fā)展、新型脊柱內(nèi)固定器械的不斷出現(xiàn)和完善，為治療提供了大量新的理論依據(jù)和方法。在日常工作中，要不斷學(xué)習(xí)、積累和更新知識(shí)。既要掌握有關(guān)基礎(chǔ)理論，又熟知每一種手術(shù)的原理、適應(yīng)癥、手術(shù)程序及關(guān)鍵步驟等有關(guān)問(wèn)題。使之在治療時(shí)能選擇最佳治療方案，取得良好效果。術(shù)者必須具有對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神，完成診斷過(guò)程。正確的診斷是一切正確治療的前提。一個(gè)完整的診斷，不但要包括主要疾病的病變性質(zhì)、部位、范圍和程度，而且要明確患者的全身情況及重要臟器的功能。在這個(gè)基礎(chǔ)上，選擇合適的手術(shù)方案。術(shù)者在設(shè)計(jì)手術(shù)時(shí)，應(yīng)考慮：A、手術(shù)的必要性。不允許為作手術(shù)而手術(shù)。B、手術(shù)的可

12、行性。患者能否耐受手術(shù)，術(shù)者的理論和技術(shù)能否完成手術(shù)，所處條件是否允許開(kāi)展該手術(shù)。反對(duì)不具備條件而冒險(xiǎn)手術(shù)。C、手術(shù)的安全性。必須首先保證患者的生命安全，是否會(huì)造成嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥。在制定手術(shù)方案時(shí)，術(shù)前討論是一種行之有效的好方法。手術(shù)設(shè)計(jì)包括手術(shù)入路、手術(shù)范圍、手術(shù)方式，并估計(jì)術(shù)中可能發(fā)生的意外及制定處理措施。如果有多種方案可供選擇，應(yīng)首選手術(shù)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、合并癥少，術(shù)者最熟悉的手術(shù)方式。最新的術(shù)式不一定是最好的術(shù)式。2、患者的準(zhǔn)備全面系統(tǒng)的查體，必要的實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查，以了解患者的全身狀況和重要臟器功能。發(fā)現(xiàn)有其他內(nèi)科問(wèn)題作相應(yīng)的處理。向患者及家屬交代病情，提出要求患者配合的事項(xiàng)和

13、手術(shù)前后應(yīng)注意的問(wèn)題。說(shuō)明手術(shù)目的，可能取得的治療效果，手術(shù)的危險(xiǎn)性，術(shù)中可能發(fā)生的意外及術(shù)后可能遺留的問(wèn)題，簽署手術(shù)同意書。術(shù)前醫(yī)囑及手術(shù)通知。術(shù)前一日應(yīng)清潔全身，術(shù)前抗生素的使用，通知手術(shù)室和麻醉科進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備。對(duì)情緒過(guò)度緊張的患者，入睡前給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥。術(shù)前訓(xùn)練：床上大、小便訓(xùn)練；呼吸訓(xùn)練，包括充分的深呼吸和有效的咳嗽；肢體活動(dòng)訓(xùn)練，在術(shù)前可增加機(jī)體代謝、改善心肺功能、提高手術(shù)耐受性，術(shù)后促進(jìn)血液循環(huán)、避免深靜脈血栓。截癱患者長(zhǎng)期臥床、心理負(fù)擔(dān)重、活動(dòng)少、食欲差，加之胃腸功能紊亂，常發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。應(yīng)鼓勵(lì)患者多進(jìn)食，并多吃新鮮水果。必要時(shí)，可采用管飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng)，盡可能改善營(yíng)養(yǎng)狀況。并糾正

14、水、電解質(zhì)和酸堿失衡的情況。3、手術(shù)器械及內(nèi)固定材料的準(zhǔn)備脊柱手術(shù)器械可分為通用器械、專用器械和特殊器械三部分。通用器械指用于消毒、切開(kāi)、止血、縫合、剪線等外科基本操作的器械。專用器械指用于脊柱暴露、切骨、植骨等操作的器械。特殊器械指用于特定手術(shù)操作用的器械，尤其是各種內(nèi)固定手術(shù)專用器械。如脊柱前路手術(shù)須經(jīng)胸腔進(jìn)行，則需增加以下器械：肋骨剝離器1把，肋骨剪1把，胸腔自撐拉鉤1套，肋骨閉合器1副，胸腔閉式引流管及閉式引流瓶1套。根據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備合適的內(nèi)固定材料。這需要充分考慮術(shù)中可能發(fā)生的問(wèn)題，備齊術(shù)中可能需要的材料。四、手術(shù)操作步驟1、頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)適用于頸椎骨折脫位致脊髓前方受

15、壓者。操作步驟：鑿骨開(kāi)窗：用尖刀及髓核鉗切除傷椎上、下椎間盤后，再用咬骨鉗將傷椎前方骨質(zhì)切除。切除底部骨質(zhì)：用角度刮匙將致壓骨前方的松質(zhì)骨等盡可能刮除，底部?jī)H留一薄的骨殼。徹底切除致壓物：從椎間隙用小的角度刮匙逐漸地刮除傷椎的后壁，并摘除髓核組織，徹底減壓。植骨固定：生理鹽水沖洗局部，底部墊以明膠海綿，稍撐開(kāi)椎間隙致頸椎正常生理前屈，取合適長(zhǎng)度的鈦籠裝入剛?cè)∠碌墓琴|(zhì)置于椎體間（或用同樣長(zhǎng)度的髂骨塊），前正中鋼板螺釘固定。放置橡皮引流條，逐層縫合。2、胸腰椎骨折脫位的后路手術(shù)適用于胸腰椎骨折不穩(wěn)定型，尤其伴有椎體嚴(yán)重壓縮或椎間關(guān)節(jié)移位須復(fù)位者；椎板骨折突入椎管者。操作步驟：在C臂透視下在傷椎的上

16、、下椎的兩側(cè)椎弓根內(nèi)置入椎弓根螺釘。需行椎管減壓、探查者，則需行椎板切除。相鄰上下椎板之間有黃韌帶連接，其向上附著于上一椎板下緣的前面，向下附著于下一椎板上緣的后面，兩側(cè)黃韌帶向內(nèi)側(cè)于后中線相遇，但并不合攏，中間留一縫隙，容小靜脈通過(guò)，連通椎管內(nèi)外靜脈叢。棘突之間有棘間韌帶連接。切除棘間韌帶，于下椎板的上緣分離黃韌帶，用神經(jīng)剝離器分離黃韌帶與硬膜囊的粘連，切除黃韌帶，再用椎板咬骨鉗切除椎板達(dá)硬膜外。在L2以下可將硬膜囊輕輕推向內(nèi)側(cè)而將突入椎管的椎體向前打壓，以使椎管減壓。用連接棒將上下椎弓根螺釘連接，復(fù)位椎體骨折或脫位，將釘棒固定。生理鹽水沖洗，橫突間、椎板間及關(guān)節(jié)突間植骨，放置血漿引流管，逐

17、層縫合，結(jié)束手術(shù)。注意：任何操作都要避免對(duì)硬膜囊造成壓迫或牽拉。第二節(jié) 腰椎間盤髓核摘除術(shù)一、手術(shù)適應(yīng)癥1、癥狀嚴(yán)重，經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無(wú)效或反復(fù)多次發(fā)作者。 2、有明顯神經(jīng)根受壓癥狀，產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙者。 3、中央型突出或有游離塊脫入椎管產(chǎn)生馬尾神經(jīng)癥狀者。 4、腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄或脊椎滑移。二、手術(shù)方法傳統(tǒng)的腰椎間盤髓核摘除術(shù)有“開(kāi)窗法”、半椎板及全椎板切除，其選擇主要取決于病變情況及術(shù)者的熟練程度。極外側(cè)腰椎間盤突出需切除椎間孔后方的上下關(guān)節(jié)突，或運(yùn)用后外側(cè)途徑暴露及摘除髓核。如有脊椎滑移還需作脊柱融合固定。“開(kāi)窗法”軟組織分離局限、骨質(zhì)切除少，對(duì)患者脊柱穩(wěn)定性影響較小。大多數(shù)椎間盤

18、突出都可采用此法。 椎間盤突出合并明顯退變，需較廣泛減壓者可采用半椎板切除術(shù)。同一椎間隙雙側(cè)突出，或中央型突出，合并中央型腰椎管狹窄需要雙側(cè)探查及減壓者，可采用全椎板切除術(shù)。 同一椎間隙雙側(cè)突出不伴有中央椎管狹窄，也可采用雙側(cè)開(kāi)窗法。這樣對(duì)脊柱的穩(wěn)定性影響更小。如果切除了兩個(gè)以上的關(guān)節(jié)突，或在同一間隙切除了椎間盤及關(guān)節(jié)突，或合并有脊柱滑脫，則需行融合固定。1、經(jīng)后路“開(kāi)窗”髓核摘除手術(shù)步驟麻醉 麻醉方法的選擇各家不一，氣管內(nèi)插管全身麻醉、持續(xù)硬膜外麻醉、腰麻、局麻均可選用。 體位 側(cè)臥位、俯臥位均可。任何體位均應(yīng)注意勿使腹部受壓。切口 正中或微偏向患側(cè)的縱行切口，一般應(yīng)包括臨床診斷病變椎間隙上

19、下各一個(gè)腰椎棘突。顯露椎板 切開(kāi)皮膚及皮下組織后，沿患側(cè)棘突側(cè)緣切開(kāi)腰背筋膜、韌帶及肌腱。切開(kāi)時(shí)刀鋒應(yīng)緊貼骨面。用骨膜剝離器將患側(cè)肌肉從棘突和椎板上作骨膜下剝離，一直分離到關(guān)節(jié)突外側(cè)。經(jīng)填塞止血后放入椎板牽開(kāi)器，即可清楚地暴露手術(shù)野。術(shù)中定位困難可行X線攝片或C臂透視定位。椎間盤顯露 以長(zhǎng)柄小刮匙或薄而窄的骨膜剝離器分離黃韌帶上下緣附著，用椎板咬骨鉗切除上下緣椎板，分離黃韌帶與硬膜的粘連，切除黃韌帶。從硬膜囊外側(cè)分離，切除側(cè)隱窩內(nèi)黃韌帶并擴(kuò)大側(cè)隱窩。以神經(jīng)剝離器從“窗”的外側(cè)從上往下向內(nèi)分離神經(jīng)根，將神經(jīng)根牽向內(nèi)側(cè)即可見(jiàn)突起的白色椎間盤。髓核摘除 將神經(jīng)根牽向內(nèi)側(cè)，切開(kāi)突出的纖維環(huán)，用髓核鉗取

20、出髓核，盡可能將椎間盤內(nèi)碎片都取除。如椎間盤突出位于神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，尤其在較大的突出，神經(jīng)根牽向內(nèi)側(cè)較困難，不必勉強(qiáng)將神經(jīng)根牽向內(nèi)側(cè)，可就地進(jìn)行摘除。摘除髓核后神經(jīng)根往內(nèi)牽拉時(shí)應(yīng)無(wú)明顯張力感，如有張力應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)髓核碎片遺留。沖洗椎間隙及切口，徹底止血。閉合切口 松開(kāi)拉鉤，放置血漿引流管于椎板外。逐層縫合。 術(shù)后處理：預(yù)防感染，觀察切口及雙下肢的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)，臥床休息2周切口拆線后戴腰圍起床活動(dòng)。加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，休息3月，勿彎腰負(fù)重或劇烈活動(dòng)。2、手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防出血 椎管內(nèi)靜脈破裂出血，有時(shí)使手術(shù)難以進(jìn)行。 預(yù)防方法是，擺體位時(shí)腹部勿受壓，否則靜脈壓增高，靜脈擴(kuò)張，分離時(shí)易破裂出血。用腎上腺素

21、鹽水棉片在神經(jīng)根周圍填塞片刻，血管收縮，分離時(shí)不易破裂，較小的血管破裂亦很快止血。如較大的血管出血，可用棉片或明膠海綿壓迫止血，亦可直視下雙極電凝止血。手術(shù)操作粗暴，夾取椎間盤組織過(guò)深，有可能損傷腹主動(dòng)脈或下腔靜脈。只要操作仔細(xì)，夾取深度不超過(guò)2-3cm，一般不會(huì)損傷椎體前方大血管。一旦發(fā)生這類損傷，病員很快出現(xiàn)休克，應(yīng)立即剖腹探查，修補(bǔ)破裂的大血管。硬脊膜損傷操作粗暴，使用椎板咬骨鉗時(shí)未分離硬膜并加以保護(hù)，術(shù)中可致硬脊膜損傷而腦脊液外溢。應(yīng)立即用棉片填塞，搖低手術(shù)臺(tái)頭端，找到破口，用細(xì)針線縫合。如縫合有困難可用筋膜片、肌片或腦脊膜補(bǔ)片縫合固定。術(shù)后放置引流管，嚴(yán)密縫合肌肉及筋膜，防止硬膜囊腫

22、及腦脊液漏形成。神經(jīng)根損傷常因手術(shù)視野不清或操作粗暴所致。預(yù)防的方法是充分止血，直視下進(jìn)行深部操作，在未看清神經(jīng)根以前勿用刀切開(kāi)椎間盤。牽拉神經(jīng)根不要太粗暴，每3-5分鐘應(yīng)放松一次，以免對(duì)神經(jīng)根造成牽拉性損傷。術(shù)中用雙極電凝止血時(shí)要遠(yuǎn)離神經(jīng)根。防止遺留髓核塊、紗布或棉片于切口內(nèi)椎間盤摘除后要仔細(xì)探查神經(jīng)根是否松弛，周圍是否有殘留的髓核。手術(shù)臺(tái)上所用紗布、棉片要手術(shù)前后常規(guī)點(diǎn)數(shù)。3、術(shù)后并發(fā)癥血腫如術(shù)后2-3天下肢或肛周感覺(jué)喪失、大小便失禁，應(yīng)高度懷疑有硬膜外血腫，宜及早手術(shù)探查清除血凝塊止血，否則神經(jīng)功能的恢復(fù)將受影響。坐骨神經(jīng)痛未消失大多為髓核塊未能全部取除，定位錯(cuò)誤未能將病變椎間盤摘除，或

23、合并神經(jīng)根管狹窄而手術(shù)僅摘除了髓核。術(shù)后疼痛消失一段時(shí)間，又有復(fù)發(fā)，或健肢出現(xiàn)疼痛，最常見(jiàn)的原因是繼發(fā)性改變，引起椎管或神經(jīng)根管狹窄，亦可能是另一間隙有新的突出。若癥狀重，保守治療無(wú)效，可再手術(shù)，并植骨融合手術(shù)節(jié)段。椎間隙感染（或椎間盤炎）一般于疼痛消失1周左右出現(xiàn)嚴(yán)重腰痛、腰肌痙攣，偶有腹脹、雙下肢不適，伴有低燒、白細(xì)胞稍增高、血沉明顯增快。治療應(yīng)臥床休息，應(yīng)用廣譜抗生素，對(duì)癥治療。嚴(yán)重者需手術(shù)治療。脊柱不穩(wěn)如果術(shù)后病人腰痛持續(xù)存在，其中一部分原因是脊柱不穩(wěn)。對(duì)于腰痛嚴(yán)重者，在腰椎動(dòng)力位攝片有明顯脊柱節(jié)段不穩(wěn)者，應(yīng)行脊柱融合固定術(shù)。第三節(jié) 脊柱結(jié)核的手術(shù)治療一、手術(shù)適應(yīng)癥1、 脊柱結(jié)核傳統(tǒng)的手術(shù)適應(yīng)癥： 較大的寒性膿腫（多大？）； 有明顯死骨或空洞（多大？）； 經(jīng)久不愈的竇道（多久？）； 有脊髓受壓癥狀和（或）體征。2、脊柱結(jié)核的絕對(duì)手術(shù)指征脊髓受壓伴神經(jīng)功能障礙。 應(yīng)在積極抗結(jié)核藥物治療的前提下，早期手術(shù)減壓，以挽救脊髓功能，避免不可逆的神經(jīng)功能障礙，而進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙需急診手術(shù)。、脊柱的穩(wěn)定性破壞、椎間不穩(wěn) 應(yīng)在積極抗結(jié)核藥物治療下，徹底清除病灶，行椎間植骨融合內(nèi)固定以重建節(jié)段生物力學(xué)穩(wěn)定性，以解決疼痛、潛在神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題。脊柱