角膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障最佳手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的探討

1、角膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障最佳手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的探討余曉銳1* 王學(xué)珍2 1*山西省大同市第三人民醫(yī)院眼科 山西大同 0370062 山西省大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院眼科 山西大同 037009【摘要】  目的：探討角膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)及超聲乳化合并人工晶體植入手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。方法：將45例(45眼)角膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障患者隨機(jī)分為A、B兩組，A組20例，期行角鞏膜傷清創(chuàng)縫合術(shù)的同時(shí)行外傷性白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)；B組25例，行角鞏膜傷清創(chuàng)縫合術(shù)后15-60天期再行外傷性白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。觀察兩組病人術(shù)后視力及并發(fā)癥。結(jié)果：術(shù)后隨訪15年，術(shù)后1年

2、時(shí)矯正視力0.5者，期植入者7眼，期植入者12眼; 矯正視力0.8者，期植入者6眼，期植入者8眼; 其余12例視力0.050.5，期植入者7例，期植入者5例; 差異均無顯著性(P0.05)。A組術(shù)后繼發(fā)青光眼4例、脈絡(luò)膜脫離3例，睫狀體脫離2例，治療病程較長；B組術(shù)前發(fā)生青光眼3例、脈絡(luò)膜脫離2例，睫狀體脫離3例，但較A組為輕，經(jīng)保守治療后期行外傷性白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)時(shí)一并行小梁切除術(shù)，術(shù)后眼壓仍輕微高者1例，經(jīng)藥物控制治愈，病程較A組為短。A組術(shù)后角膜水腫、虹膜炎癥反應(yīng)、后囊膜混濁等的發(fā)生率均高于B組。結(jié)論： 角膜穿孔傷伴外傷性白內(nèi)障手術(shù)治療效果滿意，但以傷后156

3、0天內(nèi)行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，效果更好，安全可靠，術(shù)后并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期效果好；同時(shí)在此期間也可以觀察外傷性青光眼、脈絡(luò)膜脫離、睫狀體脫離、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)傷、并發(fā)癥的發(fā)生并在期手術(shù)前或手術(shù)時(shí)對(duì)癥治療?！娟P(guān)鍵詞】  角膜穿通傷  外傷性白內(nèi)障  手術(shù)時(shí)機(jī)  超聲乳化  前部玻璃體切割術(shù) 人工晶體植入 并發(fā)癥 Investigate the Best Timing and Way of Penetrating Corneal Laceration and Traumatic Cataract SurgeryYU Xiao-rui*, W

4、ANG Xue-zhen*Ophthalmology Department of Datong No.3 Peoples Hospital in Shan Xi Province,Datong,037006,China.AbstractObjective:Penetratingcorneal laceration and traumatic cataract phacoemulsification time and intraocular lens implantation combined advantages. Methods: 45 cases (45 eyes) of corneal

5、penetrating injury with traumatic cataract were randomly divided into A, B groups, A group of 20 patients, Phase corneoscleral wound debridement surgery simultaneously traumatic cataract extraction and intraocular lens implantation; B group of 20 patients, After corneoscleral wound debridement 15-60

6、 days Operate phaseSurgery of traumatic cataract phacoemulsification and intraocular lens implantation; Observed postoperative complications and 作者簡介：余曉銳，女，副主任醫(yī)師，山西省大同市第三人民醫(yī)院眼科，TelEmail：yxrsyyvisual acuity. Results: Patients were followed up 1 to 5 years; After one year,Corrected visual

7、 acuity was 0.5, Phase was 7 eyes, Phase was 12 eyes; Corrected visual acuity was 0.8, Phase was 6 eyes, Phase was 8 eyes; The Others 12 case visual acuity was 0.05 0.5, Phase was 7 eyes, Phase was 5 eyes; There was no significant difference(P0.05). Complications of A group inclouded four cases of s

8、econdary glaucoma ,3 cases of choroidal detachment ,2 cases of ciliary body detachment, and longer treatment duration. The patients in group B occurred preoperative 3 cases of glaucoma,2 cases of choroidal detachment ,3 cases of ciliary body detachment，However, lighter than the A group，andafter cons

9、ervative treatment in phaseOperate traumatic cataract phacoemulsification and intraocular lens implantation simultaneously trabeculectomy , IOP was still slightly higher in 1 case, Cured by the drug control, the course was shorter than group A. A group of corneal edema, iris inflammation, such as po

10、sterior capsule opacification incidence rate was higher than the B group. Conclusion：Traumatic corneal cataract surgery have satisfactory results, But 15 to 60 days after injury, cataract phacoemulsification and intraocular lens implantation isbetter,safe and reliable, has less postoperative complic

11、ations and long-term good effect; Also can observe traumatic glaucoma, choroidal detachment, ciliary body detachment, retinal detachment complicated by injuries, complications during this period, And in stage surgical symptomatic treatment can be do before or during surgery.Key words Corneal penetra

12、ting injury Traumatic cataract Timing of operation Phacoemulsification Anterior vitrectomy Intraocular lens implantation Complication我院從2005年6月2009年6月共收治的45例角膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障患者，隨機(jī)分為A、B兩組：A組采用期植入人工晶體，B組采用期植入人工晶體，現(xiàn)對(duì)兩種手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式選擇的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)分析，報(bào)告如下。1  資料與方法1.1 .1 一般資料 收集的45例角膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障患者，男36例，女9例，

13、年齡2150歲，平均33.6歲，受傷時(shí)間1天2天。受傷原因：小刀刺傷10例，玻璃劃傷18例，地磚釉碎片劃傷5例，鞭炮爆傷3例，鐵絲濺起刺傷3例，挫裂傷6例。就診時(shí)患者視力為光感FC/眼前。45例角鞏膜穿通傷長度為321mm不等。傷口虹膜嵌頓42例；合并晶狀體嵌頓8例；伴前房和玻璃體積血6例；玻璃體大量溢出10例；全部虹膜、晶狀體及大量玻璃體脫失者2例；脈絡(luò)膜部分脫離者6例；前房均消失；術(shù)前經(jīng)CT檢查有3例眼內(nèi)異物。將45例患者隨機(jī)分為A、B兩組；A組20例，采用期行角鞏膜傷清創(chuàng)縫合術(shù)的同時(shí)行外傷性白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，時(shí)間為傷后1h2天；B組25例，在行角鞏膜傷清創(chuàng)縫合術(shù)后1560天

14、再行期外傷性白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。眼內(nèi)異物均在期清創(chuàng)縫合術(shù)時(shí)取出。1.1.2眼球穿通傷診斷標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)及本文納入標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)是眼球穿通傷僅合并患眼虹膜嵌頓；2級(jí)是眼球穿通傷合并晶狀體或多種損害；3級(jí)是眼球穿通傷合并球內(nèi)異物；4級(jí)是眼球穿通傷合并多種損害，眼內(nèi)容物大量溢出。（本文所有病例對(duì)：1有較嚴(yán)重眼后段傷害者除外；2對(duì)于不能除外感染可能或玻璃體視網(wǎng)膜難以評(píng)價(jià)者除外。） A、B兩組患者嚴(yán)重程度分級(jí)統(tǒng)計(jì)表如下：表一 A、B兩組患者嚴(yán)重程度分級(jí)統(tǒng)計(jì)表嚴(yán)重程度A組B組1級(jí)032級(jí)17153級(jí)124級(jí)25合計(jì)2025    1.2  手術(shù)方法 

15、 手術(shù)均在顯微鏡下操作；受傷眼局部皮膚用生理鹽水洗凈血跡，再用絡(luò)合碘消毒，鋪無菌巾，作球后或球周麻醉；上開瞼器，將粘有絡(luò)合碘的棉球置于眼球上方約2cm，用生理鹽水沖洗該絡(luò)合碘棉球，其水液沖洗結(jié)膜囊二到三次，再用慶大霉素及生理鹽水混合液沖洗角膜傷口；將嵌頓的虹膜能還納的還納，受傷時(shí)間太長虹膜脫出太多或已經(jīng)有壞死的就要剪除；用10-0不可吸收縫線間斷板層縫合角鞏膜傷口，并將縫線頭轉(zhuǎn)埋于角鞏膜間；眼內(nèi)異物均在期清創(chuàng)縫合術(shù)時(shí)取出。1.2.1如果是A組患者：接下來將前房注入透明質(zhì)酸鈉以恢復(fù)前房深度；在上方角膜緣處重新切口，娩出晶體核，吸出殘留皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入人工晶體；如后囊有微小破損，則將晶體植于周邊完

16、整的囊膜上；如果后囊破損范圍較大則將人工晶體懸吊于睫狀溝；如果術(shù)中發(fā)生玻璃體溢出則應(yīng)用前部玻璃體切割術(shù)；1.2.2如果是B組患者：在縫合好角鞏膜傷口后前房注入無菌空氣泡，球側(cè)注射“2%利多卡因+妥布霉素20mg+地塞米松3mg”涂眼藥膏包扎術(shù)眼。觀察病情變化，如眼壓高者給予降眼壓藥物控制；有脈絡(luò)膜脫離者給予保守或鞏膜切口放液治療等對(duì)癥治療。期植入人工晶狀體一般根據(jù)晶狀體損害程度、皮質(zhì)性炎癥反應(yīng)的有無及輕重在傷口縫合后1560天進(jìn)行，如果晶狀體囊膜破裂，皮質(zhì)溢出明顯對(duì)眼部的刺激較大則手術(shù)時(shí)間就要提前在1520天之內(nèi)進(jìn)行；反之如果晶狀體囊膜沒有破裂或破裂口很小皮質(zhì)溢出不明顯對(duì)眼部的刺激較小則手術(shù)時(shí)

17、間適當(dāng)延長在2060天之內(nèi)進(jìn)行。因?yàn)樵诮庆柲诳p合后1560天角鞏膜傷口已接近愈合或愈合，所采用的方法為作清亮角膜緣切口，前房注入透明質(zhì)酸鈉，撕囊，超聲乳化白內(nèi)障，囊袋內(nèi)植入人工晶體；如后囊有微小破損，則將晶體植于周邊完整的囊膜上；如果后囊破損范圍較大則將人工晶體植于或懸吊于睫狀溝；如果術(shù)中見有玻璃體溢出則應(yīng)用前部玻璃體切割術(shù)；手術(shù)后護(hù)理兩組相同。2  結(jié)果2.1  術(shù)后視力  術(shù)后隨訪15年；術(shù)后1年時(shí)矯正視力0.5者，期植入者7眼，期植入者12眼，矯正視力0.8者，期植入6眼，期植入8眼，其余12例視力0.050.5，期植入者7例，期植入者5例，差異均無顯著

18、性(P0.05)。2.2  術(shù)后并發(fā)癥  A組術(shù)后繼發(fā)青光眼4例，3例行抗青光眼手術(shù)（小梁切除術(shù)）、脈絡(luò)膜脫離3例、睫狀體脫離2例，治療病程較長；B組術(shù)前發(fā)生青光眼3例、脈絡(luò)脫離2例，睫狀體脫離3例，但較A組為輕，經(jīng)保守治療后期行外傷性白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)時(shí)一并行小梁切除術(shù)，術(shù)后眼壓仍輕微高者1例，經(jīng)藥物控制治愈，病程較A組為短。A組術(shù)后角膜水腫、虹膜炎癥反應(yīng)、后囊膜混濁等的發(fā)生率均高于B組。術(shù)后并發(fā)癥兩組比較，見表2。表2  兩組并發(fā)癥及平均病程情況比較并發(fā)癥A組例數(shù)（例）及平均病程（d）B組例數(shù)(例)及平均病程（d）繼發(fā)性青光眼4（63）3（37

19、）脈絡(luò)膜脫離3（56）2（48）角膜及虹膜炎癥反應(yīng)12（20）5（9）后囊混濁睫狀體脫離18(150)2（15）2（120）3（13）  3  討論眼球穿通傷是嚴(yán)重的致盲性眼病，眼球穿通傷的嚴(yán)重程度與致盲嚴(yán)重程度分四級(jí):1級(jí)是眼球穿通傷僅合并患眼虹膜嵌頓;2級(jí)是眼球穿通傷合并晶狀體或多種損害;3級(jí)是眼球穿通傷合并球內(nèi)異物;4級(jí)是眼球穿通傷合并多種損害,眼內(nèi)容物大量溢出或感染1。眼球的結(jié)構(gòu)精細(xì)，功能復(fù)雜，一旦發(fā)生眼部穿通傷往往合并有眼部多種組織結(jié)構(gòu)的損害，其中外傷性白內(nèi)障是必然發(fā)生的。其機(jī)理為：眼部穿通傷時(shí)可使晶狀體囊膜破裂，房水進(jìn)入皮質(zhì)，引起晶狀體混濁稱為外傷性白內(nèi)障。如果

20、晶狀體囊膜破口小而淺，傷后破口可很快閉合，形成局限性混濁；如果破口大而深，則晶狀體全部混濁。皮質(zhì)經(jīng)囊膜破口突入前房，可以繼發(fā)葡萄膜炎或青光眼；如果裂口較大也可以并發(fā)脈絡(luò)膜脫離甚至視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重的并發(fā)癥。在治療上，對(duì)于晶狀體局限性混濁如果影響視力不大時(shí)可以觀察；當(dāng)晶狀體破裂，皮質(zhì)突入前房時(shí)，可用糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥及降眼壓藥物治療，待前節(jié)炎癥反應(yīng)消退后，再行手術(shù)摘除白內(nèi)障；如果經(jīng)治療，炎癥反應(yīng)不減輕或眼壓升高不能控制，或晶狀體皮質(zhì)與角膜內(nèi)皮層接觸時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)摘除白內(nèi)障2。近年來關(guān)于外傷性白內(nèi)障摘除及人工晶狀體植入的時(shí)機(jī)有不同的研究和觀點(diǎn)，一般認(rèn)為：期植入可避免因外傷晶狀體的纖維增生及后囊機(jī)化條索形成或鈣化，虹膜固定后粘連，術(shù)中不易分離粘連，而強(qiáng)行分離易引起虹膜、角膜損傷，晶體囊或懸韌帶的損傷，但期植入后囊易混濁、人工晶體易移位或挾持、葡萄膜反應(yīng)較重等并發(fā)癥3，如果是合并有眼內(nèi)異物傷的患者反應(yīng)可能更重；對(duì)于晶狀體囊膜破裂較重皮質(zhì)溢入前房或玻璃體脫失的病例在期手術(shù)時(shí)應(yīng)用前部玻璃體切割術(shù)可能會(huì)可以減少術(shù)后眼壓高、炎癥反應(yīng)重等并發(fā)癥的發(fā)生，但是如果是外傷已造成有脈絡(luò)膜脫離、睫狀體脫離的病例在期清創(chuàng)縫合時(shí)行前部玻璃體切割術(shù)肯定會(huì)加重脈絡(luò)膜、睫狀體脫離；因此眼球穿通傷后正確的急診救