病史詢問(wèn)診斷思維和病歷書(shū)寫(xiě)

1、問(wèn)診問(wèn)診（inquiry） 是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)而獲取病史資料，并經(jīng)過(guò)綜合分析作出臨床判斷的一種診法。 是病史采集病史采集（history taking）的主要手段。 病史的完整性和準(zhǔn)確性對(duì)疾病的診斷和處理有很大影響。 采集病史是醫(yī)師診治疾病的第一步第一步。問(wèn)診是每一個(gè)臨床醫(yī)師必須掌握的基本功。通過(guò)問(wèn)診可以獲取對(duì)疾病的診斷具有重要意義的資料，主要包括：疾病的發(fā)生、發(fā)展情況診治經(jīng)過(guò)既往健康狀況、曾患疾病情況問(wèn)診（inquiry）問(wèn)診的方法和技巧問(wèn)診的方法和技巧 從禮節(jié)性的交談開(kāi)始從禮節(jié)性的交談開(kāi)始 從主訴開(kāi)始，有目的、有層次、有順序的進(jìn)行詢問(wèn)從主訴開(kāi)始，有目的、有層次、有順序的進(jìn)

2、行詢問(wèn) 避免暗示性提問(wèn)和逼問(wèn)避免暗示性提問(wèn)和逼問(wèn) 避免重復(fù)提問(wèn)，注意系統(tǒng)性、目的性避免重復(fù)提問(wèn)，注意系統(tǒng)性、目的性 避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 及時(shí)核實(shí)不確切或有疑問(wèn)的情況及時(shí)核實(shí)不確切或有疑問(wèn)的情況問(wèn)診的內(nèi)容問(wèn)診的內(nèi)容 一般項(xiàng)目（general data） 主訴（chief complaints） 現(xiàn)病史（history of present illness） 既往史（past history） 系統(tǒng)回顧（review of systems） 個(gè)人史（personal history） 婚姻史（marrital history） 月經(jīng)史（menstrual hi

3、story）和生育史（childbearing history） 家族史（family history）一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目 姓名 性別 年齡 民族 婚姻 籍貫 職業(yè) 工作單位 住址 病史陳述者及可靠程度 入院日期 記錄日期主主 訴訴 是患者本次就診最主要最主要的原因 是患者感受最主要最主要的痛苦或最明顯最明顯的癥狀或體征 用一兩句話概述，須注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間現(xiàn)病史現(xiàn)病史 是病史中的主體部分 記述患者患病至就診的全過(guò)程，即自入院前疾病發(fā)生、發(fā)展、演變和診治的整個(gè)經(jīng)過(guò)?，F(xiàn)病史的采集現(xiàn)病史的采集 起病情況與患病的時(shí)間起病情況與患病的時(shí)間 主要癥狀的特點(diǎn)主要癥狀的特點(diǎn) 病因與誘因病因與誘因 病情

4、的發(fā)展與演變病情的發(fā)展與演變 伴隨癥狀伴隨癥狀 診治經(jīng)過(guò)診治經(jīng)過(guò) 病程中的一般情況病程中的一般情況既往史既往史 包括患者既往的健康狀況和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾?。òǜ鞣N傳染病），特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。 包括過(guò)去的外傷手術(shù)史、預(yù)防接種史、過(guò)敏史。 包括居住或生活地區(qū)的主要傳染病和地方病系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng) 造血系統(tǒng)造血系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝 神經(jīng)精神系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng) 肌肉骨骼系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)個(gè)人史個(gè)人史 社會(huì)經(jīng)歷社會(huì)經(jīng)歷 職業(yè)及工作條件職業(yè)及工作條件 習(xí)慣與嗜好習(xí)慣與嗜好 有無(wú)不潔性交史、性病史有無(wú)不潔性交史

5、、性病史婚姻史、月經(jīng)史、生育史婚姻史、月經(jīng)史、生育史月經(jīng)史記錄格式月經(jīng)史記錄格式初潮年齡 =行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）LMP或絕經(jīng)年齡生育史記錄順序生育史記錄順序 足早流存家族史家族史 直系親屬的健康與疾病情況 特別應(yīng)詢問(wèn)是否有與患者同樣的疾病 有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病 特殊情況的問(wèn)診技特殊情況的問(wèn)診技巧巧診斷步驟 臨床思維方法 診斷是臨床醫(yī)生的最基本的臨床活動(dòng) 進(jìn)行分析綜合，邏輯推理的過(guò)程 只有正確的診斷，才有正確的治療 從現(xiàn)在開(kāi)始，畢生努力完善的過(guò)程（一）搜集資料 病史采集： 真實(shí)、完整 體格檢查：邊查邊問(wèn)、邊想邊查 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：合理選擇、正確判斷一、診斷步驟（二）綜合資料，初步診斷 歸

6、納整理：去粗取精，去偽存真，由表及里 分析綜合：醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn) 初步診斷：進(jìn)一步診斷的前提，治療的方向一、診斷步驟（三）驗(yàn)證或修正診斷 病情發(fā)展、變化 新的檢查結(jié)果 治療效果一、診斷步驟二、臨床思維方法n臨床實(shí)踐 反復(fù)細(xì)致的問(wèn)診、體檢、診療操作n科學(xué)思維 將疾病的一般規(guī)律用于判定特定個(gè)體疾病的邏輯推理的過(guò)程二、臨床思維方法（一）方法 透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì) 由癥狀到疾病 抓主要矛盾 分清主次 由一般到特殊 客觀全面 避免片面、主觀二、臨床思維方法 疾病的發(fā)生與發(fā)展是急性或慢性 有哪些主要癥狀和異常體征、說(shuō)明哪些病理和功能變化 根據(jù)主要癥狀和體征，判斷疾病發(fā)生在哪一系統(tǒng)與部位及其發(fā)展情況三、臨床診斷

7、根據(jù)以上分析判斷，比較典型的疾病往往可以作出診斷對(duì)于比較復(fù)雜的疾病， 列出可能產(chǎn)生這些異常現(xiàn)象的疾病 排除一些證明不足的疾病，找出一個(gè)或兩個(gè)可能性最大的疾病作出初步診斷，再以此為根據(jù)進(jìn)行治療并提出進(jìn)一步檢查的措施二、臨床思維方法（二）常見(jiàn)誤診漏診的原因1.病史資料不完整、不確切2.檢驗(yàn)結(jié)果有誤3.先入為主，主觀臆斷4.醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏三、臨床診斷（一）建立診斷時(shí)應(yīng)注意的原則1.一元論：最好能用一個(gè)診斷來(lái)解釋全部臨床現(xiàn)象， 可有兩種或幾種疾病同時(shí)存在，但分清主次，先后排列2.診斷疾病時(shí)應(yīng)首先考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病或流行病， 亦不能忽略少見(jiàn)病3.應(yīng)首先考慮器質(zhì)性疾病三、臨床診斷（二） 分析判

8、斷過(guò)程中注意的問(wèn)題1. 現(xiàn)象與本質(zhì)：癥狀體征檢查結(jié)果都是疾病的臨床現(xiàn)象不同的疾病可有相同的癥狀或體征同一疾病亦可有不同的癥狀與體征2. 局部與整體 一個(gè)癥狀或體征既可是局部病變 也可能是系統(tǒng)或全身性病變?cè)诰植康谋憩F(xiàn) 兩者可以互相轉(zhuǎn)變3. 共性與個(gè)性 重視疾病的特殊性，也要重視一般性 4. 動(dòng)態(tài)的觀點(diǎn) 疾病也以它特定的規(guī)律發(fā)展變化三、臨床診斷（三）診斷內(nèi)容完整的診斷應(yīng)反映病人全部疾病 病因診斷病理形態(tài)診斷病理生理診斷疾病的分型分期診斷并發(fā)癥診斷伴發(fā)病的診斷 多種疾病，則應(yīng)分清主次、順序排列，主要疾病寫(xiě)在前面，次要疾病依次寫(xiě)在后面：本科疾病寫(xiě)在前面，他科疾病寫(xiě)在后面 在發(fā)病機(jī)理上與主病有關(guān)的病稱為

9、并發(fā)癥，列于主病之后；與主病無(wú)關(guān)而同時(shí)存在的病稱為伴發(fā)病，排列在最后 三、臨床診斷三、臨床診斷 例一：1.風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全 心衰竭度（心功能不全級(jí)） 心房纖顫 2.慢性扁桃體炎 （雙側(cè)）三、臨床診斷 例二： 慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫 慢性肺原性心臟病 心衰竭（心功能不全級(jí)） 肺性腦病 齲齒三、臨床診斷 有的疾病一時(shí)既查不清病因， 這時(shí)可以根據(jù)其主要癥狀，暫寫(xiě)癥狀待查，并注明初步考慮的疾病 發(fā)熱等查：腸結(jié)核？腸傷寒 血尿待查：尿路結(jié)石？膀胱腫瘤 三、臨床診斷（四）最后診斷確診 隨著病情的發(fā)展演變，療效的觀察、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)應(yīng)不斷地深入，如病情與初步診斷不符應(yīng)及時(shí)修正或補(bǔ)充診斷

10、病例一 病例資料黃，女性，35歲，已婚，營(yíng)業(yè)員。因尿頻、尿急、尿痛伴腰痛、發(fā)熱一天入院。病例一 病例一1、圍繞該病人尿頻、尿急、尿痛，應(yīng)該考慮到哪些疾??？尿頻、尿急、尿痛的主要病因包括：感染性炎性刺激：膀胱炎、腎盂腎炎、細(xì)菌性前列腺炎、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、婦科炎癥、結(jié)腸炎、其它泌尿系統(tǒng)炎癥（包括尿路真菌、支原體、衣原體、滴蟲(chóng)、阿米巴感染、淋?。?。非感染炎性刺激：泌尿系統(tǒng)結(jié)石、尿道綜合征、非感染性陰道炎、慢性間質(zhì)性膀胱炎、理化因素（環(huán)磷酰胺、放射線）、腫瘤、異物、妊娠壓迫。病例一應(yīng)問(wèn)診以下內(nèi)容：此次起病前有無(wú)可能的誘發(fā)因素近幾日工作繁忙，感覺(jué)疲倦乏力；起病前一日有過(guò)性生活。尿痛性質(zhì)呈燒灼性疼痛或刺痛感

11、，排尿時(shí)加重，伴排尿不暢感。是否伴有其它癥狀伴下腹部隱痛不適，輕度頭痛、惡心，發(fā)熱前稍有畏寒。尿液性狀有無(wú)改變尿液稍混濁、色深。起病后是否已自行使用藥物沒(méi)有。2、根據(jù)病人主訴，對(duì)尿路刺激癥伴腰痛、發(fā)熱應(yīng)如何進(jìn)一步問(wèn)診？病例一應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)病人：有無(wú)反復(fù)尿路感染史2年前曾有過(guò)一次“膀胱炎”，在某市醫(yī)院就診后口服抗生素（阿莫西林）2天后癥狀消失，5天后停藥，之后一直未再發(fā)。有無(wú)泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腫瘤、異物史無(wú)上述病史。有無(wú)尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常，有無(wú)功能性梗阻（如膀胱-輸尿管反流）史無(wú)上述病史，但未作過(guò)相應(yīng)檢查。3、根據(jù)現(xiàn)病史所獲取的資料，在既往史和個(gè)人史的詢問(wèn)中，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)哪些內(nèi)容？為什么？病例一有無(wú)泌尿系

12、統(tǒng)結(jié)核和/或腎外結(jié)核（如肺結(jié)核、盆腔結(jié)核）史無(wú)上述病史。有無(wú)腎實(shí)質(zhì)病變，如糖尿病腎病、多囊腎等病史無(wú)上述病史。有無(wú)尿路器械使用（如導(dǎo)尿、作膀胱鏡等）史無(wú)上述病史。有無(wú)需長(zhǎng)期臥床的嚴(yán)重慢性病史；有無(wú)長(zhǎng)期使用免疫抑制劑（如腫瘤化療、腎移植后）史無(wú)上述病史。有無(wú)不潔性生活史無(wú)。3、根據(jù)現(xiàn)病史所獲取的資料，在既往史和個(gè)人史的詢問(wèn)中，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)哪些內(nèi)容？為什么？病例一 通過(guò)上述病史調(diào)查，了解有無(wú)尿路感染的易感因素，并協(xié)助排除是否為復(fù)雜性尿路感染、再發(fā)性尿路感染、慢性腎盂腎炎的急性發(fā)作以及性病。病例一應(yīng)重點(diǎn)檢查：體溫體溫38.1。背部：有無(wú)腎區(qū)（肋脊角）壓痛和叩擊痛左側(cè)陽(yáng)性，右側(cè)陰性。腹部：有無(wú)輸尿管點(diǎn)壓

13、痛，有無(wú)下腹部壓痛無(wú)壓痛。4、根據(jù)所獲得的病史，體檢中應(yīng)重點(diǎn)檢查的部位，應(yīng) 注意哪些陽(yáng)性體征？病例一三大常規(guī)血常規(guī)中WBC 11.2109/L，N 0.80。尿常規(guī)中膿細(xì)胞+，紅細(xì)胞46個(gè)/HP，蛋白+-。糞常規(guī)正常范圍。清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)（尿含菌量計(jì)算）及藥物敏感性實(shí)驗(yàn)培養(yǎng)3天，分離出大腸埃希菌，尿含菌量105/ml，對(duì)-內(nèi)酰胺類及喹諾酮類抗菌藥敏感。尿涂片鏡檢細(xì)菌平均每個(gè)視野1個(gè)細(xì)菌。尿亞硝酸鹽試驗(yàn)陽(yáng)性。5、根據(jù)以上病人資料，該病人應(yīng)做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？ 應(yīng)做下列實(shí)驗(yàn)室檢查：病例一腎小管功能檢查：尿2微球蛋白、尿酸化功能試驗(yàn)、禁飲10小時(shí)尿滲透壓等均在正常范圍。血尿素氮、肌酐測(cè)定在正常范

14、圍。泌尿系統(tǒng)B超（確定有無(wú)結(jié)石、梗阻等）。B超正常。正側(cè)位X光胸片胸片正常。5、根據(jù)以上病人資料，該病人應(yīng)做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？ 應(yīng)做下列實(shí)驗(yàn)室檢查：病例一6、根據(jù)綜合病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，該病人診斷和診斷依據(jù)及鑒別診斷是什么？診斷：急性腎盂腎炎病例一診斷依據(jù)：有尿頻、尿急、尿痛及下腹部隱痛不適的尿路刺激癥狀。有畏寒發(fā)熱、頭痛、血白細(xì)胞數(shù)升高等全身感染性癥狀。有腰痛、腎區(qū)壓痛、叩擊痛。尿常規(guī)有膿尿、鏡下血尿。真性細(xì)菌尿，清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)到大腸埃希菌，尿菌含量105/ml。（二）綜合資料，初步診斷 歸納整理：去粗取精，去偽存真，由表及里 分析綜合：醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn) 初步診斷：進(jìn)一步診斷

15、的前提，治療的方向一、診斷步驟（三）驗(yàn)證或修正診斷 病情發(fā)展、變化 新的檢查結(jié)果 治療效果一、診斷步驟二、臨床思維方法n臨床實(shí)踐 反復(fù)細(xì)致的問(wèn)診、體檢、診療操作n科學(xué)思維 將疾病的一般規(guī)律用于判定特定個(gè)體疾病的邏輯推理的過(guò)程二、臨床思維方法 疾病的發(fā)生與發(fā)展是急性或慢性 有哪些主要癥狀和異常體征、說(shuō)明哪些病理和功能變化 根據(jù)主要癥狀和體征，判斷疾病發(fā)生在哪一系統(tǒng)與部位及其發(fā)展情況三、臨床診斷 例二： 慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫 慢性肺原性心臟病 心衰竭（心功能不全級(jí)） 肺性腦病 齲齒病例一 病例一1、圍繞該病人尿頻、尿急、尿痛，應(yīng)該考慮到哪些疾??？尿頻、尿急、尿痛的主要病因包括：感染性炎性刺激：膀胱炎、腎盂腎炎、細(xì)菌性前列腺炎、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、婦科炎癥、結(jié)腸炎、其它泌尿系統(tǒng)炎癥（包括尿路真菌、支原體、衣原體、滴蟲(chóng)、阿米巴感染、淋?。?。非感染炎性刺激