慢性鼻竇炎臨床路徑

1、慢性鼻竇炎臨床路徑 一、慢性鼻竇炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。 第一診斷為慢性鼻竇炎（ICD-10：J32.400/J32.900） 行經(jīng)鼻內(nèi)鏡全組鼻竇開(kāi)放術(shù)（ICD-9-CM-3：22.53001） （二）診斷依據(jù)。根據(jù)慢性鼻鼻竇炎診斷和治療指南（2012年中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制定）1.癥狀：鼻塞，黏性或膿性鼻涕；可伴有頭痛、面部脹痛等。2.體征：鼻腔、中鼻道黏液或膿性分泌物，鼻腔、中鼻道黏膜充血、腫脹或伴有鼻息肉。3.影像學(xué)檢查（CT）：提示鼻腔、鼻竇黏膜慢性炎性改變。 （三）治療方案的選擇。根據(jù)慢性鼻鼻竇炎診斷和治療指南（2012

2、年中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制定） 鼻內(nèi)鏡手術(shù)：1.中鼻甲、下鼻甲骨折移位固定術(shù)或部分切除術(shù)；2.前或后篩竇開(kāi)放術(shù)；3.上頜竇開(kāi)放術(shù)；4.額竇開(kāi)放術(shù)；5.蝶竇開(kāi)放術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日9個(gè)工作日。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：J32.400/J32.900慢性鼻竇炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.當(dāng)患者同時(shí)具有鼻中隔偏曲，或雙側(cè)鼻竇炎，或合并鼻息肉，或合并鼻腔、鼻竇腫物，可不進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3 個(gè)工作日。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血

3、常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）胸片、心電圖；（5）鼻腔鼻竇CT。當(dāng)患者在同等級(jí)別或更高級(jí)別的醫(yī)院于住院前10日內(nèi)已完善相關(guān)檢查，可勾選門診已查。2.根據(jù)患者病情，可選擇檢查項(xiàng)目：（1）過(guò)敏原及相關(guān)免疫學(xué)檢測(cè)；（2）鼻功能測(cè)試。（3）鼻腔分泌物細(xì)菌、真菌培養(yǎng)。 (4)當(dāng)病人年齡大于或等于60歲時(shí)，建議行心臟彩超及肺功能檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)及術(shù)前激素的使用。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)），慢性鼻鼻竇炎診斷和治療指南（2012年中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯

4、委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制定）合理選用抗菌藥物。2.糖皮質(zhì)激素：鼻內(nèi)局部噴霧，酌情口服或靜脈使用。（八）手術(shù)日為入院后3個(gè)工作日內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。2.術(shù)中用藥：全身止血藥物，局部減充血?jiǎng)?.手術(shù)：見(jiàn)治療方案的選擇。4.鼻腔填塞止血，保持引流通氣。5.標(biāo)本送病理檢查。（九）術(shù)后住院治療4個(gè)工作日。1.根據(jù)病情可選擇復(fù)查部分檢查項(xiàng)目。2.術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則國(guó)衛(wèi)辦201543號(hào)），慢性鼻鼻竇炎診斷和治療指南（2012年中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制定）合理選用抗菌藥物；糖皮質(zhì)激素鼻內(nèi)局部噴霧，酌情口服或

5、靜脈使用；酌情使用黏液促排劑及抗過(guò)敏藥。3.鼻腔沖洗。4.清理術(shù)腔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。3.術(shù)后病理提示惡性變、以及其他影響診療的診斷，導(dǎo)致退出路徑。（十二）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：10000元。 二、慢性鼻竇炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性鼻竇炎（ICD-10：J32.400/J32.900）行經(jīng)鼻內(nèi)鏡全組鼻竇開(kāi)放術(shù)（ICD-9-CM-3：22.53001）患者姓名： 性別： 年齡

6、： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：9個(gè)工作日時(shí)間住院第1天住院第1-3天（術(shù)前日）住院第2-3天（手術(shù)日）主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書寫，8小時(shí)完成首程上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù)方式和日期上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估根據(jù)檢查結(jié)果等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書等向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)肝腎功能、電

7、解質(zhì)、血糖、凝血功能感染性疾病篩查胸片、心電圖鼻聲反射、鼻阻力鼻竇冠狀位CT平掃或鼻竇CT成像鼻腔分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏長(zhǎng)期醫(yī)囑：耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：明日全麻或局麻下行功能性鼻內(nèi)窺鏡術(shù)*術(shù)前禁食水（全麻）術(shù)前抗菌藥物術(shù)前準(zhǔn)備其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：全麻或局麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理鼻內(nèi)鏡術(shù)*術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理（全麻）或二級(jí)護(hù)理（局麻）術(shù)后6小時(shí)半流質(zhì)飲食（全麻）酌情使用止血、止痛藥物臨時(shí)醫(yī)囑：標(biāo)本送病理檢查酌情心電監(jiān)護(hù)抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教，介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 告知相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查

8、告知特殊檢查注意事項(xiàng) 術(shù)前準(zhǔn)備、剪鼻毛 術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)相關(guān)知識(shí)等指導(dǎo) 告知患者禁食水時(shí)間 疼痛相關(guān)知識(shí)宣教 完成手術(shù)前后交接 按麻醉方式實(shí)施護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理（飲食、臥位、口腔衛(wèi)生） 用藥護(hù)理及觀察 疼痛及術(shù)后相關(guān)知識(shí)宣教 觀察患者病情及并發(fā)癥情況病情變異記錄無(wú) 有，原因：1、2、無(wú) 有，原因：1、2、無(wú) 有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-8天（術(shù)后第1-4天）住院第5-9天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)生查房住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫注意病情變化注意觀察生命體征注意鼻腔滲血情況、有無(wú)眶周青紫、視力情況、溢淚、疼痛根據(jù)病情，酌情拔除鼻腔填塞物上級(jí)醫(yī)生查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估完成出院記錄、出院證明書向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：半流質(zhì)飲食或普食二級(jí)護(hù)理可停用止血、止痛藥物臨時(shí)醫(yī)囑：預(yù)防性