甲旁減與低鈣血癥

1、甲狀旁腺功能減退與低鈣血癥 甲旁腺分泌甲狀旁腺激素（PTH），其生理 作用是： 激活骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性，溶解吸收骨中 的鈣，送入血循環(huán). 激活腎的1羥化酶，把維生素D羥化成有活 性的 1，25二羥D 3 ，使腸粘膜能吸收食入的鈣， 從而升高血鈣; PTH對腎小管作用：減少磷的回吸 收，以排出尿磷、降低血磷；增加尿鈣的回吸收， 保持血 鈣、磷在一衡定的水平，把鈣離子供體內(nèi) 應(yīng)用及骨礦化. 一，甲旁減的 病因 （一 甲狀旁腺破壞 ： 手術(shù)，放療，代謝病，炎癥，癌等 （二） PTH生成或分泌被抑制：高鈣，鎂缺乏， 鎂過高，酗酒，藥物如鐵鋁結(jié)合物，某些抗癌藥 （三）血循環(huán)中拮抗PTH的物質(zhì)：PTH抗

2、體，降鈣素，糖皮質(zhì)素，前列腺素 （四）先天性或遺傳性甲旁減或假性甲旁減，特發(fā)性甲旁減。 P3 二， 病理，病理生理 PG萎縮，纖維化，或PG破壞 50% 以上 。 PTH缺乏后： 1, 骨骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞不能活化 骨基質(zhì)中鈣不能釋出血鈣。 骨細(xì)胞系的數(shù)量減少。 P,4. 2, 腎遠(yuǎn)段腎曲管回吸收鈣.腎近段曲管回吸收磷血磷; HCO3 排出 ，致血H,血鈣離子不易形成低鈣血癥；腎生成1,25 (OH)二羥D致腸吸收鈣 總的結(jié)果是低血鈣高血磷、尿鈣、磷均低，骨質(zhì)新舊轉(zhuǎn)換慢。 3, 低鈣血癥神經(jīng)肌肉的興奮性增高，肌肉易抽搐，細(xì)胞內(nèi)鈣缺乏致器官功能減退； 4, 高血磷結(jié)合鈣離子沉積入軟組織，形成異位鈣

3、化、骨化。 P,5. 三、 臨床表現(xiàn) （一） 神經(jīng)肌肉興奮性高： 手足搐搦，內(nèi)臟型手足搐搦，Chvostek 征， Trousseau 征, 均陽性。 神經(jīng)、精神癥狀抑郁，煩躁，肌張力高，類Parkinson 綜合征，癲癇，視乳頭水腫。 P ,6 （二） 外胚層來源的器官營養(yǎng)障礙 性 病變皮膚頭發(fā)、爪甲，牙。白內(nèi)障。 （三） 心臟。心電圖 （四） 胃、腸功能。 （五） 骨 （六）腦電圖 P,8.（七）甲旁減伴先天或遺傳性缺陷、軀體畸形 1，甲旁腺（PG）發(fā)育缺陷： PG 未成熟?？芍斡?。 PG發(fā)育不良或無.多男性，母系隱性遺傳 2，伴其他器官缺陷：都有甲旁減 : DiGeorge 綜合征，PG

4、和胸腺不發(fā)育、粘膜念珠菌病、面容畸形、免疫力低。 CATCH22（第22號染色體異常）綜合征：心血管、面容、胸腺不正常，腭裂。 HDR綜合征：伴神經(jīng)性耳聾，腎發(fā)育差。 . 甲旁減伴鉤狀鼻、小下頜、短指趾畸形二尖辦脫垂、淋巴瘤。 3， 遺傳性自身免疫性甲旁減： 自身免疫多腺體病 ：都有甲旁減伴發(fā) 1 型：幼年發(fā)病，伴腎上腺皮質(zhì)功能低、粘膜念珠菌病（HAM）。 2 型是隱性遺傳。自身免疫性多內(nèi)分泌腺 病念珠菌病、外胚層營養(yǎng)障礙（APECED）綜合征：1 型加 多種內(nèi)分泌腺病；皮膚，爪甲等病。 APECED綜合征：伴其他器官自身免疫性病。 病人血清中可檢出相關(guān)器官的抗體。 P.11. 4， PTH合

5、成或分泌缺陷： 產(chǎn)生的前PTH原（PreProPTH )的 基因突變，生成的PTH不正?；虿荒軓?細(xì)胞釋放出。 甲狀旁腺、腎曲管上皮細(xì)胞膜面上的 鈣敏感受體的基因,發(fā)生功能獲得型 （gain of function) 突變,對鈣離子過度反應(yīng)， 引致尿鈣多，血鈣低，PTH 分泌受抑制. 臨床沒有低鈣血癥的癥狀。 P 12， p ,9 。 5，假性甲旁減 甲旁腺、PTH活性均正常，因PTH的靶細(xì)胞受體或G偶聯(lián)蛋白缺陷，細(xì)胞內(nèi)不能生成AMP，或細(xì)胞內(nèi)其他異常，PTH不能發(fā)生作用，結(jié)果是低血鈣、高血磷，生化改變與甲旁減相似，PTH代償性分泌多，血PTH高，甲旁腺細(xì)胞肥大、增生。常伴發(fā)骨畸形。 （1）

6、假性甲旁減 1型血、尿中 AMP低，部分病人因PTH靶細(xì)胞的G s基因異常，發(fā)生遺傳性Albright 骨營養(yǎng)不良（AHO）表現(xiàn)身材矮胖頸和 P.6胸廓寬，四肢短，短指趾畸形）?？砂榘l(fā)性腺或甲狀腺等內(nèi)分泌腺不發(fā)育，五官感覺遲鈍。 部分病人的腎不敏感，但骨對PTH反應(yīng)正常，因之代償性的高PTH引起纖維性囊性骨炎，骨病變和骨的生化指標(biāo)與甲旁亢同。（幻燈片 （2 假性甲旁減 2 型 ：AMP產(chǎn)生正常，因細(xì)胞內(nèi)缺陷，沒有AHO骨病。 5，假性甲旁減 : 甲旁腺、PTH活性均正常，因PTH的靶細(xì)胞受體或G偶聯(lián)蛋白缺陷，細(xì)胞內(nèi)不能生成AMP，或細(xì)胞內(nèi)其他異常，PTH不能發(fā)生作用，結(jié)果是低血鈣、高血磷，生化

7、改變與甲旁減相似，PTH代償性分泌多，血PTH高，甲旁腺細(xì)胞肥大、增生。常伴發(fā)骨畸形。 P,13. （1） 假性甲旁減 1型：血、尿中 AMP低，部分病人因PTH靶細(xì)胞的G s基因異常，發(fā)生遺傳性Albright 骨營養(yǎng)不良（AHO）表現(xiàn)身材矮胖，短頸和 胸廓寬，四肢短，短指趾畸形?？砂榘l(fā)性腺或甲狀腺等內(nèi)分泌腺不發(fā)育，五官感覺遲鈍,或有智力低。 Albright 遺傳性骨病如下圖: P,14. 部分病人的腎不敏感，但骨對PTH反應(yīng)正常，因之代償性的高PTH引起纖維性囊性骨炎，骨病變和骨的生化指標(biāo)與甲旁亢同。 （2 假性甲旁減 2 型 ：AMP產(chǎn)生正常，因細(xì)胞內(nèi)缺陷，沒有AHO骨病。 (3) 假

8、性特發(fā)性甲旁減:PTH 正常而無活性, 注射外源活性PTH，可使血鈣磷 正常 。 (4) 特發(fā)性甲旁減：還沒找到病因的甲旁減 (5) 假假性甲旁減：僅有AHO骨畸形，鈣磷代謝正常。 P.19 五、 實驗室檢查 血清總鈣、離子鈣低，磷高.部分病 人血清磷正常. 尿鈣、磷排出少；可有 血清鎂低。骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)或低。iPTH 測值低、 假性甲旁減病人的 iPTH 高， Ellsworth-Howard 試驗可鑒別診斷。 六、 X線攝影 骨密度、骨贅、基底節(jié)等鈣化。CT。 P,20 圖：甲旁減病人腦基底節(jié)鈣化 七 ,診斷 手足搐搦、血清鈣低、磷高、iPTH 低， 假性甲旁低 iPTH 高。 Ellswor

9、th-Howard 試驗可鑒別不同病因 的甲旁減。 八、鑒別診斷 肌肉抽搐：堿血癥、癔癥，癲癇，血清鈣、 磷 均 不低. 低血鈣高血磷的疾病：腎功能衰竭。 低血、尿鈣疾病：維生素D缺乏或 無活性. P,22. 九、 治療 目的：糾正過低的血鈣，終止急性抽搐，預(yù)防慢性并發(fā)癥。 （一） 補鈣：食物加藥物鈣，每日攝入鈣元素應(yīng)1 5002 000 mg , 保持血清鈣接近2mmol/L，尿鈣濃度小于30mg/dl或300mg/24h. 重癥病人靜脈推注或滴注鈣劑。 藥 名 含元素鈣 1000mg鈣元素需量 克數(shù) 葡萄糖酸鈣 9.3 11 乳酸鈣 13 7.7 枸櫞酸鈣 21 4.7 氯化鈣 35 3.

10、0 碳酸鈣 40 2.5 P.23. 藥 名 維生素D3 雙氫速甾醇 阿法骨化醇 骨化三醇 別 名 膽骨化醇 AT 10 阿法D 3 1,25-二羥D3 效力比率 1 5 1000 1500 生理劑量 400800 U 0.25mg 0.25g 0.25g 藥理劑量 500030萬U 0.51 mg 0.53g 0.52g 作用開始 714天 23天 0.51 天 0.5天 停藥后作用消失 0.54月 710天 3 6 天 36 天 不良反應(yīng) 高血鈣癥、高尿鈣，腎結(jié)石。 P.24 三）其他 降血磷可用氫氧化鋁膠，口服。 雙氫克尿塞類升高血鈣。 甲旁腺組織，細(xì)胞移植。 需要時補氯化鎂、或硫酸鎂

11、P,25.甲狀旁腺功能亢進(jìn) 特點：甲狀旁腺激素分泌血鈣、血磷尿鈣、磷，骨病變，腎結(jié)石或鈣化。 病因：原發(fā)性，繼發(fā)性，三發(fā)性，假性(癌瘤性)。 原發(fā)性甲旁亢 一，發(fā)病率隨年齡增多，40歲后的患者較多，女多于男。8090是腺瘤，818為增生，12是腺癌。1個腺瘤常見，2個以上者也有。 甲旁亢幻燈片15. P.26 二，病理，生理，臨床表現(xiàn)： 1， PTH 與骨：使骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞活性骨中鈣、磷釋出，骨基質(zhì)溶解吸收加速血鈣 、羥脯氨酸、骨膠原纖維釋放入血循環(huán)； 成骨細(xì)胞繼之也活躍增殖以合成骨鈣素。 2，PTH 與腎：1羥化酶活性，1、25、二羥D（鈣三醇）合成，腸吸收鈣，血鈣；腎小管回吸收磷減少尿磷

12、、血磷。腎排HCO3根、鉀、鈉、鎂離子和氨基酸均。輕度高氯性酸中毒，低血鎂，可有低血鉀。 P，27 二，病理，生理，臨床表現(xiàn)： 1， PTH 與骨：使骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞活性骨中鈣、磷釋出，骨基質(zhì)溶解吸收加速血鈣 、羥脯氨酸、骨膠原纖維釋放入血循環(huán)； 成骨細(xì)胞繼之也活躍增殖以合成骨鈣素。 2，PTH 與腎：1羥化酶活性，1、25、二羥D（鈣三醇）合成，腸吸收鈣，血鈣；腎小管回吸收磷減少尿磷、血磷。腎排HCO3根、鉀、鈉、鎂離子和氨基酸均。輕度高氯性酸中毒，低血鎂，可有低血鉀。 P，27 二，病理，生理，臨床表現(xiàn)： 1， PTH 與骨：使骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞活性骨中鈣、磷釋出，骨基質(zhì)溶解吸收加速血鈣 、

13、羥脯氨酸、骨膠原纖維釋放入血循環(huán)； 成骨細(xì)胞繼之也活躍增殖以合成骨鈣素。 2，PTH 與腎：1羥化酶活性，1、25、二羥D（鈣三醇）合成，腸吸收鈣，血鈣；腎小管回吸收磷減少尿磷、血磷。腎排HCO3根、鉀、鈉、鎂離子和氨基酸均。輕度高氯性酸中毒，低血鎂，可有低血鉀。 P，27 3，高血鈣抑制神經(jīng)肌肉興奮性：軟弱無力、關(guān)節(jié)韌帶松弛。血鈣16mg/dl(4mmol/L)時可產(chǎn)生精神異常的癥征。 4， 消化道：惡心，嘔吐、胃酸多，食欲不振；頑固性消化性潰瘍；胰蛋白酶活性反復(fù)發(fā)作的慢性胰腺炎。 5， 骨痛、多發(fā)性病理性骨折、X線片見全身性骨質(zhì)疏松，骨折處骨痂形成不良，骨畸形；纖維性囊性骨炎。 6，腎結(jié)石

14、，線狀鈣化。腎功能衰竭時血磷 7，其他：鈣化性角膜炎；高血壓。 甲旁亢幻燈片614, P.28. 三，原發(fā)性甲旁亢的特殊類型： 1，無癥狀型：血鈣正?；蛴袝r高，或僅有鈣離子高。見于早期、或慢性骨礦物鹽已耗竭的重型病例。 2，多發(fā)性內(nèi)分泌線瘤（MEN）1型甲旁瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤和胰腺瘤。 MEN 1a 型甲旁瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤和甲狀腺髓樣癌。 3，遺傳型：家族史，可伴骨化性纖維瘤 4，妊娠期患者：新生兒甲旁低。妊早期中斷妊娠，中、晚期手術(shù)切除甲旁瘤。 5， 高血鈣危象：血鈣超過3.5mmol/L.病情加重，脫水，心律紊亂,心腎功能衰竭 . P29 四，原發(fā)性甲旁亢的診斷：癥狀、體征，血、 尿鈣、磷改變、

15、骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的，X線骨平片的特點、骨BMD的降低。B超的雙腎結(jié)石。 五，鑒別診斷：繼發(fā)性，癌瘤性，家族性低尿鈣高血鈣病。 骨纖維異常增殖癥，其他原因的腎結(jié)石 六，治療：切除腺瘤，次全切除增生的甲旁腺 1，術(shù)前準(zhǔn)備：降血鈣中性磷酸鹽溶液；甲氰米胍抑制PTH分泌；二膦酸鹽抑制骨吸收。 快速降血鈣可用降鈣素注射，或帕米二瞵酸鈉(Na Pamidronate)靜脈滴注。 P,30. 2，術(shù)前定位：體檢，B超，锝(Tc)M I BI掃描攝影。 3，手術(shù)：探查，注意異位的甲旁腺。 4，術(shù)后：注意低血鈣，手足搐搦，補鈣和活性維生素D，避免骨折。骨質(zhì)的恢復(fù)需12年。 繼發(fā)性甲旁亢 一，病因： 1，血鈣低：由于食

16、入維生素缺乏，或吸收不良，或不能活化，或維生素抵抗；食入鈣不足。 2，血磷高引致血鈣低 ，例如腎小球腎炎的腎功能不良期。 二，治療：原發(fā)病，活性維生素D，鈣劑。P,31. 假性甲旁亢 病因 ：肺癌，腎癌，肝癌等，產(chǎn)生的PTH相關(guān)肽，或骨吸收因子。 特點：PTH相關(guān)肽 有13個氨基酸序列與 PTH NH端的氨基酸序列相同，其促骨吸收及腎回吸收鈣的作用很強。臨床表現(xiàn)是嚴(yán)重的骨痛，血鈣高，血磷正?；虻停狿TH不高或低。 治療降血鈣、抑制骨吸收；治療原發(fā)的腫瘤 甲旁亢幻燈片 P，32 一，甲旁減的 病因 （一 甲狀旁腺破壞 ： 手術(shù)，放療，代謝病，炎癥，癌等 （二） PTH生成或分泌被抑制：高鈣，鎂

17、缺乏， 鎂過高，酗酒，藥物如鐵鋁結(jié)合物，某些抗癌藥 （三）血循環(huán)中拮抗PTH的物質(zhì)：PTH抗體，降鈣素，糖皮質(zhì)素，前列腺素 （四）先天性或遺傳性甲旁減或假性甲旁減，特發(fā)性甲旁減。 P3 5，假性甲旁減 : 甲旁腺、PTH活性均正常，因PTH的靶細(xì)胞受體或G偶聯(lián)蛋白缺陷，細(xì)胞內(nèi)不能生成AMP，或細(xì)胞內(nèi)其他異常，PTH不能發(fā)生作用，結(jié)果是低血鈣、高血磷，生化改變與甲旁減相似，PTH代償性分泌多，血PTH高，甲旁腺細(xì)胞肥大、增生。常伴發(fā)骨畸形。 P,13. 二，病理，生理，臨床表現(xiàn)： 1， PTH 與骨：使骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞活性骨中鈣、磷釋出，骨基質(zhì)溶解吸收加速血鈣 、羥脯氨酸、骨膠原纖維釋放入血循環(huán)； 成骨細(xì)胞繼之也