辨證論治情景考核模擬培訓

1、辨證論治情景考核模擬培訓成都中醫(yī)藥大學 金匱教研室栝蔞薤白半夏湯方證栝蔞薤白半夏湯方證l【病案【病案】l某患者，女，56歲，初診日期，2005年1月10日。l患者自述：平素好食肥膩、甜食，3年前無明顯誘因經(jīng)常發(fā)生左胸悶痛，心悸，經(jīng)心電圖檢查診斷為“冠心病”，曾間斷服用過硝酸甘油舌下含服片、復(fù)方丹參片，地奧心血康等，有所緩解。近10天在勞累或飽餐或油膩后，往往出現(xiàn)心悸、氣短，然后就覺胸口憋悶難受，呼吸困難，隨之發(fā)生胸背痛，因而就診。l刻診：左胸悶閉塞，心前區(qū)疼痛時作，并痛引背部，偶覺刺痛；心悸，氣短，頭暈昏頓，神疲乏力；口粘，時咯吐白色涎痰；左手手指時覺麻木，面色淡白。l舌脈：舌質(zhì)淡，苔白膩偏厚

2、；脈弦細。l體征：形體肥胖。l既往史：無特殊，血壓正常?！舅脑\過程考核項目及分值】【四診過程考核項目及分值】（37分）分） l根據(jù)病案，結(jié)合臨床見習所得及以前所學，以問、望、聞、切的順序展示四診過程。一問診一問診 l1詢問一般情況（詢問一般情況（0.5分）分）l待“病人”坐定后，先詢問其姓名、年齡等一般情況0.5分分l 患者回答患者回答：XX，56歲l2詢問主癥（詢問主癥（2.5分）分）l詢問“病人”最主要的癥狀2分分l 患者回答患者回答：經(jīng)常發(fā)作左胸悶痛l詢問主癥持續(xù)的時間0.5分分 3圍繞主癥進行問診（圍繞主癥進行問診（8.5分）分）l詢問疼痛性質(zhì)2分分l 患者回答患者回答：主要以悶脹疼痛

3、為主，偶而覺得像針刺一樣疼痛l詢問疼痛程度1分分l 患者回答患者回答：平時悶痛雖經(jīng)常發(fā)作，但可以忍受，但近10天來胸悶閉塞感l(wèi)日益加重，疼痛也越來越明顯，所以來看病l詢問疼痛部位是否放射或牽扯至其他部位0.5分分l 患者回答患者回答：平時發(fā)作部位主要在心前區(qū)，此次加重不僅心前區(qū)悶痛，還感覺時常牽引背部疼痛l詢問是否伴隨心悸、心慌1分分l 患者回答患者回答：平素就常伴心悸，此次加重心悸更加明顯，感覺好象忽然心臟l停止跳動一樣l詢問是否伴隨氣短1分分l 患者回答患者回答：常感覺提不起氣，有時要長吸一口氣才覺得舒服l詢問疼痛發(fā)作及加重時間、誘發(fā)因素1分分l 患者回答患者回答：勞累或吃得太飽、太油膩后

4、，往往出現(xiàn)心悸、氣短，然后就覺胸口憋悶難受，呼吸困難，隨之發(fā)生胸背痛l詢問疼痛時是否喜歡按揉0.5分分l 患者回答患者回答：不喜歡按揉詢問主癥的伴隨癥l詢問是否伴隨咳嗽喘促0.5分分l 患者回答患者回答：時常有咳唾痰濁，不喘l進一步追問痰量多少0.5分分l 患者回答患者回答：量比較多l(xiāng)進一步追問痰的色、質(zhì)0.25分分l 患者回答患者回答：色白，質(zhì)地較稀l進一步追問是否容易咯出0.25分分l 患者回答患者回答：容易咯出 4詢問兼見癥（詢問兼見癥（7分）分）l詢問是否伴隨肢體麻木等1分分l 患者回答患者回答：時覺左手手指麻木，尤其左側(cè)臥位睡覺時更明顯l詢問是否伴隨頭暈、頭痛等癥1分分l 患者回答患

5、者回答：時覺頭目不清楚，混混沌沌的，但不頭痛l詢問是否自覺乏力、精神不濟等0.5分分l 患者回答患者回答：時覺乏力，精神較差l詢問有無口渴、口膩等0.25分分l 患者回答患者回答：口不渴 l詢問有無口膩0.25分分l 患者回答患者回答：經(jīng)常覺得口中粘乎乎的l詢問飲食情況1分分l 患者回答患者回答：原來未生病時食欲很好，還很喜歡吃肥肉、甜食，生病后食欲減退l詢問睡眠情況0.25分分l 患者回答患者回答：睡眠質(zhì)量尚可l 進一步追問睡時是否可以平臥0.75分分l 患者回答患者回答：睡覺時不能躺平，躺平就感覺胸悶加重，所以睡高枕頭l詢問是否伴隨惡心、嘔吐0.5分分l 患者回答患者回答：偶爾覺得惡心，但

6、不嘔吐l詢問大、小便情況（包括大便顏色、量、質(zhì)、次數(shù)）1分分l 患者回答患者回答：大、小便基本正常l 詢問經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)情況0.5分分5詢問現(xiàn)病史（詢問現(xiàn)病史（2.5分）分）l詢問發(fā)病經(jīng)過：何時、因何因而發(fā)??？起病緩急？病初有何表現(xiàn)1分分l 患者回答患者回答：3年前不明原因突然經(jīng)常發(fā)生左胸悶痛，伴隨心悸，時作時止，初起未引起重視，逐漸發(fā)作頻繁，疼痛程度加重l 詢問檢查經(jīng)過：何時到何處就診？經(jīng)何檢查？作何診斷0.5分分l 患者回答患者回答：3個月前經(jīng)某醫(yī)院心電圖檢查診斷為 “冠心病”l 詢問治療經(jīng)過：中西醫(yī)經(jīng)何治療？所用何藥？效果如何1分分6詢問既往病史（詢問既往病史（0.5分）分）l詢問是否患

7、有高血壓等慢性疾病，治療情況如何0.5分分l 患者回答患者回答：患病以前無其它病史，3個月前檢查時測過血壓，正常l 7詢問個人生活史（詢問個人生活史（2分）分）l 詢問個人生活習慣、是否吸煙、居處情況及飲食嗜好2分分l 患者回答患者回答：平素飲食喜歡吃肥肉、甜膩的東西，如粉蒸肉、甜燒白等，但現(xiàn)在不敢多吃，其余沒有什么特殊。l 8詢問家庭病史（詢問家庭病史（0.5分）分）l 詢問家庭中有無患與本病相同者，其治療經(jīng)過，現(xiàn)在表現(xiàn)等0.5分分l 患者回答患者回答：家庭其他成員健康 二望診（共望診（共5分）分）l（一）望診一般項目（一）望診一般項目（2.5分）分）l望全身精神狀態(tài)：被考核者有觀察病人全身

8、狀態(tài)的意識（動作）0.5分分l 患者模擬患者模擬：精神不振l望形態(tài)：被考核者有觀察病人形態(tài)的意識（動作）1分分l 患者口述：形體肥胖l望面色：被考核者囑“病人”側(cè)面對著光源，以便觀察面色1分分l 患者口述：面色淡白無光澤，晦暗l（二）舌診（二）舌診（2.5分）分）l被考核者能要求“病人”伸出舌體以觀察舌象2.5分分l 三聞診（共三聞診（共1分）分）l聽聲音強弱0.5分分l 患者模擬患者模擬：描述病情，敘述清晰，音量較正常l 聽異常聲音0.5分分l 患者模擬患者模擬：描述病情過程中，時有深抽氣的聲音四切診（共四切診（共2分）分）l脈診：被考核者能要求“病人”伸出手臂進行脈診2分分l 患者口述患者

9、口述：脈弦細【辨證論治環(huán)節(jié)考核項目及分值】【辨證論治環(huán)節(jié)考核項目及分值】（共（共63分）分）l一提煉四診要點：（一提煉四診要點：（14分）分）l1主癥：（主癥：（8分）分）l心前區(qū)悶痛1分分l偶發(fā)刺痛0.5分分l心痛徹背1分分l拒按0.25分分l伴心悸0.25分分l不能平臥1分分l喘息咳唾痰涎1分分l短氣1分分l舌質(zhì)淡0.5分分l苔白膩偏厚0.5分分l脈弦細1分分2兼癥：（兼癥：（4分）分）l左手手指麻木1分分l頭目不清1分分l飲食減退0.5分分l時覺惡心0.5分分l口不渴0.5分分l精神不振0.5分分3體征：（體征：（2分）分）l面色無華0.5分分l晦暗0.5分分l身體肥胖1分分二病因探尋：

10、（共二病因探尋：（共2分）分）l平素喜食肥甘厚味，壅滯脾胃，釀生痰濕，痰濕內(nèi)盛1分分l 考核說明考核說明：回答到“平時嗜食肥甘”即可得1分。l年事漸高，陽氣逐漸虛衰1分分l 考核說明考核說明：回答到“年老”即可得0.5分；回答到陽氣漸虛再得0.5分，但若只回答到“體虛”只得0.25分。三辨證分析：（共三辨證分析：（共11分）分）l胸痛徹背：l嗜食肥甘，導(dǎo)致痰濕內(nèi)盛0.25分分l壅滯中焦0.25分分l加之年事已高，陽氣漸虛0.25分分l中焦痰濕遂上乘陽位0.5分分l痹阻胸陽0.25分分l胸背陽氣不相貫通0.25分分l拒按：l提示病屬標實為急0.25分分l胸悶、不能平臥：l中焦痰濕內(nèi)盛，上乘陽位0

11、.5分分l痹阻胸陽，氣機閉遏0.5分分l喘息短氣： l提示痰阻氣滯0.25分分l陽氣不振0.25分分l心悸：l痰濕擾心則心悸0.5分分l咳唾痰涎：l痰濁上乘心胸0.25分分l肺失宣降所致0.25分分l唾痰涎量多：l提示痰濁較盛0.5分分l偶發(fā)刺痛，肢體時麻木，面色晦暗：偶發(fā)刺痛，肢體時麻木，面色晦暗：l均提示氣血郁滯均提示氣血郁滯0.5分分l運行不暢運行不暢0.5分分 l頭目不清l痰濁上犯0.25分分l干及陽位則頭目不清0.25分分l精神不振：l濕阻中焦，脾失健運0.25分分l清氣不升，故精神不振0.25分分l飲食減退，時時惡心：l濁邪干胃0.5分分l胃失和降0.5分分l形體肥胖，面色無華：l

12、因平素喜食肥甘厚味0.25分分l壅滯脾胃0.25分分l釀生痰濕0.25分分l痰濕內(nèi)盛，故體胖而面色無華0.25分分l舌質(zhì)淡：l提示陽氣虛衰0.5分分l 舌苔厚膩：l提示痰濕內(nèi)盛0.5分分l脈弦細：l心陽不振，則脈細0.5分分l 脈弦：l中下焦陰邪盛，則脈弦0.5分分四診斷及病機歸納：（四診斷及病機歸納：（10分）分）l病名：胸痹1分分l辨證：痰濕壅盛（或栝蔞薤白半夏湯證）1分分l診斷理由：（3分）分）l患者平素嗜食肥甘，釀生痰濕，陽氣隨年事漸高而衰0.5分分l符合金匱要略胸痹心痛短氣病脈證治篇中第1條所論“陽微陰弦，即胸痹而痛”的論述，故辨病為胸痹1分分l主癥“反復(fù)發(fā)作心前區(qū)悶痛伴心悸、短氣，

13、并日益加重，胸痛徹背”0.5分分l與胸痹病篇第4條“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之”相似1分分辨病性、病位、病勢：（2分）分）l病性屬本虛標實1分分l以標急為先0.25分分l病位主要心胸0.25分分l病程較久0.25分分l病勢較急0.25分分病機：（3分）分）l胸陽不振1分分l痰濕內(nèi)盛1分分l兼氣血郁滯1分分五治法：（共五治法：（共5分）分）l確立治法依據(jù)：（2.5分）分）l雖病本在陽氣虧虛，但現(xiàn)以標急（痰濁壅盛，痹阻胸陽）為先0.5分分l故宗內(nèi)經(jīng)“急則治標”的原則0.5分分l重點宣痹豁痰而非補益陽氣0.5分分l患者時有刺痛0.25分分l服復(fù)方丹參片等活血化瘀之品有效0.25分分l

14、提示痰濁閉阻日久，阻遏氣血運行而致氣血郁滯0.25分分l故當稍佐活血0.25分分具體治法：（2.5分）分）l通陽宣痹1分分l豁痰泄?jié)?分分l佐以活血通脈0.5分分六處方及方義分析：（共六處方及方義分析：（共14分）分）l（一）處方：（一）處方：（7分）分）l1主方：（主方：（2分）分）l能準確選擇以栝蔞薤白半夏湯為基礎(chǔ)方2分分l2藥物組成：（藥物組成：（5分）分）l全瓜蔞20g，薤白30g，法夏30g，川厚樸20g，桂枝20g，郁金15g，丹參20g，白酒100ml（兌入）l能完整寫出栝蔞薤白半夏湯組成2分分l藥物劑量基本準確，符合臨床實際或藥典規(guī)定0.5分分l生品、制品標注恰當0.25分分l

15、煎服法標注恰當0.25分分l注意到整個處方雖有寒涼之品0.5分分l但用藥量總以辛溫為主0.25分分l針對病機進行加減0.25分分l加減藥物劑量合理、安全0.25分分l加了桂枝等辛溫通脈之品0.25分分l加了厚樸等行氣之品0.25分分l加了丹參、郁金等活血化瘀之品0.25分分（二）方義分析：（二）方義分析：（7分）分）l全瓜蔞：l苦寒滑劑0.5分分l既豁痰下氣0.5分分l又寬暢胸膈0.5分分l薤白：l辛溫0.25分分l通陽散結(jié)0.5分分l宣痹止痛0.5分分l法半夏：l豁痰0.5分分l泄?jié)?.5分分l白酒：l助薤白通陽0.5分分l又可助藥勢0.5分分l佐加桂枝：l辛溫芳香0.25分分l助薤白、白酒

16、通陽0.5分分l佐加厚樸：l助薤白行氣寬胸0.5分分l佐加丹參、郁金：l活血化瘀0.5分分l護顧心脈0.5分分七調(diào)護方法：（共七調(diào)護方法：（共7分）分）l1交代藥物煎服方法：（交代藥物煎服方法：（2.5分）分）l煎煮前準備：（0.5分）分）l先以水浸泡上述藥物約2030分鐘，加水量以能浸泡住藥物超過2厘米左右為度0.5分分l煎煮方法：（煎煮方法：（1分）分）l第第1次先以武火（即大火），待沸騰后調(diào)至文火（即小次先以武火（即大火），待沸騰后調(diào)至文火（即小火），再煎火），再煎15分鐘后倒出藥汁；第分鐘后倒出藥汁；第2次加水后，繼續(xù)煎次加水后，繼續(xù)煎煮，沸騰后煮，沸騰后20分鐘后倒出藥汁；第分鐘后倒出藥汁；第3次加水后，繼續(xù)煎次加水后，繼續(xù)煎煮，沸騰后煮，沸騰后25分鐘后倒入白酒，再共煎分鐘后倒入白酒，再共煎5分鐘后取藥汁。分鐘后取藥汁。將將3次倒出的藥汁混合次倒出的藥汁混合1分分服用方法：（1分）分）l每次約200ml（家中小的盛飯碗1碗）0.25分分l一天3次0.25分分l飯前或飯后40分鐘服0. 25分分l溫服0. 25分分2提示藥后反應(yīng)：（提示藥后反應(yīng)：（1分）分）l藥后當覺全身微熱為效0.5分分l本證目前以治標急為