腦疝的觀察與護(hù)理

1、 內(nèi)三科內(nèi)三科 張張艷玲艷玲2015-7-10 2015-7-10 了解腦疝 腦疝：就是腦部疾病（腦水腫，血腫，膿腫，腫瘤等）使顱內(nèi)壓增高，或受到擠壓后，使一部分腦組織通過解剖上的裂隙（交通孔道）移行，被擠壓到壓力較小的部位，壓迫附近神經(jīng)，血管，腦干等，引起血液循環(huán)和腦脊液循環(huán)障礙，產(chǎn)生一系列危及生命的癥狀，體征。 臨床上根據(jù)腦疝發(fā)生的部位和疝出的腦組織不同分為: 大腦鐮疝 小腦幕切跡疝， 枕骨大孔疝等， 其中小腦幕切跡疝，枕骨大孔疝是臨床上最常見的！ 腦疝都是顱內(nèi)壓增高的最終病理表現(xiàn)是顱內(nèi)壓增高加劇的一種嚴(yán)重危象 顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁上所產(chǎn)生的壓力，又稱腦壓 正常顱內(nèi)壓，在側(cè)臥位時，

2、成人為515mmHg，兒童為3.57.5mmHg觀察要點(diǎn) 密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。 一旦患者有劇烈頭痛且呈進(jìn)行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)警惕是腦疝前驅(qū)期。觀察要點(diǎn) 小腦幕切跡疝 早期：劇烈頭痛。頻繁嘔吐，躁動不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，患者意識由清醒逐漸出現(xiàn)嗜睡或昏睡。一過性瞳孔縮小，繼之一側(cè)瞳孔逐漸散大，對光反射遲鈍，脈搏，呼吸減慢觀察要點(diǎn) 中期（為腦疝典型表現(xiàn)期） 意識障礙進(jìn)行性加重，出現(xiàn)昏迷，患側(cè)瞳孔明顯散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，大小尚可正常。對側(cè)上下

3、肢癱瘓。出現(xiàn)呼吸深而慢，脈搏緩慢有力，血壓升高的Cushing反應(yīng)，體溫稍升高。觀察要點(diǎn) 晚期（為中樞衰竭期）：患者表現(xiàn)為深昏迷，兩側(cè)瞳孔明顯散大，對光反射消失，眼球固定，肢體過伸，潮式呼吸或嘆息樣呼吸，脈搏細(xì)弱，血壓下降，體溫低，最后呼吸先停止，繼而心臟停止搏動。觀察要點(diǎn) 枕骨大孔疝 以延髓急性損害表現(xiàn)為主，早期可出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，強(qiáng)迫頭位，明顯的Cushing反應(yīng)，甚至呼吸，循環(huán)障礙，四肢肌張力，肌力減退。意識障礙和瞳孔改變出現(xiàn)較晚，一旦出現(xiàn)意識障礙，瞳孔散大繼之可出現(xiàn)潮式呼吸或呼吸停止，血壓下降等生命中樞衰竭表現(xiàn)。護(hù)理要點(diǎn) 急救護(hù)理（爭分奪秒，積極搶救） 立即建立靜脈通路，同時快速

4、靜脈滴注脫水藥，并配以激素應(yīng)用。有時可合用速尿以加強(qiáng)脫水作用。 協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑立即剃頭備皮，備血，上尿管，準(zhǔn)備術(shù)前和術(shù)中用藥等。護(hù)理要點(diǎn) 消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素： 迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧； 保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注；消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素 保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時采取適當(dāng)?shù)陌踩胧?，以保證搶救措施的落實； 高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓升高，應(yīng)予以重視。 護(hù)理要點(diǎn) 昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時清除分泌物，必要時行氣管切開，防止二氧

5、化碳蓄積而加重顱內(nèi)壓增高。 (5) 嚴(yán)格記錄小時24出人液量，注意電解質(zhì)平衡的情況。護(hù)理要點(diǎn) (6) 對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行搶救： 呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機(jī)支持呼吸； 循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能； 藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對癥處理。護(hù)理要點(diǎn) 術(shù)后護(hù)理 與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行認(rèn)真交接，檢查意識、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過。 體位：術(shù)后6 h內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬高1530，每2 h更換體位1次。術(shù)后72 h內(nèi)，取頭高位半坡臥位

6、，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連續(xù)性護(hù)理操作。護(hù)理要點(diǎn) 準(zhǔn)確執(zhí)行脫水治療，記錄24 h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。 呼吸道管理 ： 保持呼吸道通暢，定時更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時清除口、鼻腔及氣道內(nèi)異物 昏迷患者頭偏向一側(cè)，以免舌根后墜及嘔吐時誤吸； 鼻飼者注射前抬高床頭15，以防食物返流入氣管引起肺部感染；護(hù)理要點(diǎn) 給予吸氧，氧流量24 L/min。 人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護(hù)理1-2次/日。 氣道濕化與促進(jìn)排痰：予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等。 加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。護(hù)理要點(diǎn) 引流管的護(hù)理

7、：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴(yán)格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點(diǎn)15 cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)，每日引流量以不超過500ml為宜，并做好記錄。 對煩躁患者，四肢應(yīng)加約束帶，防止?fàn)坷`拔引流管，適當(dāng)限制頭部活動，禁止因體位改變而使頭部高度改變，術(shù)后翻身、搬動或更換敷料時，注意防止引流管移位、扭曲。 行CT檢查或搬運(yùn)患者時，要將引流回路臨時夾緊，防止腦脊液倒流。護(hù)理要點(diǎn) 6）高熱護(hù)理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫（30 35 ）能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減輕腦組織損害程度）。用亞低溫治療，應(yīng)注意監(jiān)測體溫，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。使用冰袋行物理降溫

8、時，冰袋應(yīng)加毛巾包裹，避免冰塊直接接觸患者皮膚。持續(xù)高熱患者可加用冰帽機(jī)，冰毯持續(xù)物理降溫。護(hù)理要點(diǎn) 飲食護(hù)理：清醒患者術(shù)后第2天鼓勵進(jìn)食；吞咽困難和昏迷者術(shù)后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)，保證患者營養(yǎng)的需要。 做好基礎(chǔ)護(hù)理：病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；口腔護(hù)理2次/日，按時翻身叩背，及時吸痰，留置導(dǎo)尿管按尿管常規(guī)護(hù)理；康復(fù)期協(xié)助指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。指導(dǎo)要點(diǎn) 限制探視人員，保持病房安靜。 指導(dǎo)患者提高安全意識；告知運(yùn)動時的注意事項，保證安全防止外傷。 告知患者疾病治療過程中的注意事項，做好心理護(hù)理，保持患者情緒穩(wěn)定。 避免劇烈咳嗽及用力排便。指導(dǎo)要點(diǎn) 進(jìn)行合理飲食指導(dǎo)。 指導(dǎo)患者或家屬繼續(xù)進(jìn)行肢體功能鍛煉。 對出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。問題回顧1.顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)？2.留置腦室引流管的觀察護(hù)理要點(diǎn)？3.什么是（Cushing）反應(yīng)？Cushing 于1900年曾經(jīng)用等滲鹽水灌入狗的蛛網(wǎng)膜下腔以造成顱內(nèi)壓增高，當(dāng)顱內(nèi)壓增高接近動脈舒張壓時，血壓升高、脈搏減慢、脈壓增大，繼而