昏迷診斷和治療

1、意識清醒的生理學(xué)概念 : 意識清醒是心理活動正常的清醒狀態(tài)，它必須建立在大腦半球的認(rèn)知功能與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的覺醒機(jī)制之間完善的相互作用基礎(chǔ)上。機(jī)體通過各種感覺接受外界的適宜刺激，產(chǎn)生神經(jīng)沖動，通過腦干的特異性上行投射系統(tǒng)傳至大腦皮層，同時(shí)發(fā)出側(cè)支到腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)聯(lián)絡(luò)區(qū)，再激活位于效應(yīng)區(qū)中的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，后者的興奮向上傳至腦的非特異性核團(tuán)，再由此彌散地投射至大腦皮層，對皮層的誘發(fā)電位產(chǎn)生易化作用，從而使皮層處于清醒狀態(tài)。 意識障礙是怎樣進(jìn)行臨床分級的？ 嗜睡 昏睡 淺昏迷 中昏迷 深昏迷 嗜 睡 是意識障礙的早期表現(xiàn)，意識清醒水平，精神萎靡，動作減少。患者持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，能正確回答問題，

2、能配合身體檢查，但刺激停止后又入睡。 昏 睡意識清醒水平較前者降低，需高聲喊叫或教強(qiáng)烈的疼痛刺激方可能喚醒，醒后表情茫然，能簡單、含混和不完全地回答問話，檢查時(shí)不能合作，刺激停止后立即進(jìn)入熟睡。 淺 昏 迷一旦進(jìn)入昏迷狀態(tài)，患者表現(xiàn)為意識喪失，高聲喊叫不能喚醒，對第二信號系統(tǒng)完全失去反應(yīng)。淺昏迷時(shí)對強(qiáng)烈的疼痛刺激，如壓眶上緣可有痛苦表情及躲避反射，可有較少無意識的自發(fā)動作。腹壁反射減弱，但角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射及生命體征無明顯改變。 中 昏 迷對疼痛的反應(yīng)消失，自發(fā)動作消失，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，病理反射陽性。腱反射亢進(jìn)，角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射仍

3、存在，但減弱。呼吸和循環(huán)功能尚穩(wěn)定，抑制達(dá)到皮層下。 深 昏 迷 眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射消失。四肢馳緩性癱，腱反射消失，病理反射消失。呼吸、循環(huán)和體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，抑制水平達(dá)到腦干。 昏迷的神經(jīng)系統(tǒng)檢查及其意義是什么？ 對昏迷患者的檢查應(yīng)有重點(diǎn)地進(jìn)行，檢查內(nèi)容包括：（1）意識障礙程度；（2）瞳孔；（3）眼球活動及頭眼反射；（4）眼底；（5）呼吸；（6）運(yùn)動及反射；（7）腦膜刺激征等。 如何進(jìn)行昏迷的病因分類及鑒別？1）神經(jīng)系統(tǒng)疾病 可見神經(jīng)系統(tǒng)的局限性及彌漫性疾病，大腦半球、腦干和小腦病變均可引起昏迷。常見的有：1急性腦血管?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血

4、、硬膜下水腫、硬膜外水腫、橋腦出血、小腦出血、大面積腦梗塞、腦干梗塞、高血壓腦病等。2顱內(nèi)占位病變：各種腦腫瘤、腦干腫瘤、腦膜白血病等。3顱內(nèi)感染：如乙型腦炎、森林腦炎。各種原因的腦膜炎、腦膿腫、腦干膿腫、重癥腦囊蟲病、腦吸蟲病等。4腦外傷：挫裂傷，腦震蕩等。5癲癇：全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作2）系統(tǒng)性疾病 肝性腦病，肺性腦病，尿毒癥，糖尿病性昏迷，高滲高血糖性昏迷，低血糖昏迷，甲狀腺危象，垂體性昏迷，粘液性水腫昏迷，低鈉血癥，Addisom病危象等。3）感染中毒性腦病 重癥肺炎，細(xì)菌性痢疾，傷寒和敗血癥等。4）外源性中毒 藥物中毒，農(nóng)藥中毒，酒精中毒，化學(xué)中毒，休克，阿斯綜合征，高山性昏迷。 Gla

5、sgowPittsburgh昏迷評分表.睜眼反應(yīng)自主睜眼 4分言語呼喚后睜眼3分疼痛刺激后睜眼 2分 不睜眼 1分 .運(yùn)動反應(yīng) 刺痛能定位5分 刺痛時(shí)能逃避4分 刺痛時(shí)肢體屈曲3分 刺痛時(shí)肢體伸直2分 無反應(yīng) 1分.言語反應(yīng)回答正確 5分回答錯(cuò)亂 4分語句不清 3分只能發(fā)音 2分 無反應(yīng) 1分 .瞳孔對光反應(yīng)正常 5分遲鈍 4分兩側(cè)反應(yīng)不同 3分大小不等 2分無反應(yīng) 1分 .腦干反射全部存在 5分睫毛反射消失 4分角膜反射消失 3分眼腦及眼前庭反射消失 2分上述反射均消失 1分.自發(fā)性呼吸正常 5分周期性 4分中樞性過度換氣 3分不規(guī)則/低呼吸 2分 無 1分 .抽搐無抽搐 5分 局限性抽搐

6、4分 陣發(fā)型大發(fā)作 3分連續(xù)性大發(fā)作 2分松弛狀態(tài) 1分至的總分為35分。最高35分，最低7分，分?jǐn)?shù)越低，提示意識障礙越重，預(yù)后越差如何實(shí)施急性腦衰竭的臨床治療？ 急性腦衰竭是以意識障礙為主的主要表現(xiàn)的急性危重的臨床病理狀態(tài)，系由多種病因或病變所致，其發(fā)展的嚴(yán)重后果是顱內(nèi)高壓和腦疝形成，常為致死原因，是臨床上必須緊急處理的危重癥。治療原則應(yīng)是根據(jù)不同的病因，有效地采取綜合治療方案，以控制和逆轉(zhuǎn)急性腦衰竭的發(fā)展，最大限度地減輕腦損害爭取恢復(fù)正常功能。 1）病因治療 針對病因及時(shí)采取有效的治療措施是搶救腦衰竭的關(guān)鍵。如顱內(nèi)腫瘤、外傷性血腫和高血壓腦出血的大血腫等，應(yīng)盡早開顱手術(shù)；對各種原因所致的呼

7、吸和循環(huán)障礙、缺氧和代謝障礙等全身性疾病，應(yīng)維持良好的呼吸和循環(huán)功能；有水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂者需積極糾正；有糖尿病酮癥中毒者應(yīng)給予胰島素治療和補(bǔ)液；急性中毒這需采取有效的措施清楚毒物和進(jìn)行解毒。2）一般處理 保持呼吸道通暢，定時(shí)吸痰，給氧，防止舌根后墜，密切觀察并維持呼吸、血壓、脈搏等生命體征，適當(dāng)補(bǔ)液，并加強(qiáng)護(hù)理。 3）控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓 腦水腫是腦衰竭的重要病理基礎(chǔ)，故消除腦水腫、降低顱內(nèi)壓是腦功能復(fù)蘇的一個(gè)重要措施。最常用的脫水療法是采用高滲脫水劑，如甘露醇、尿素和甘油等；也可采用利尿劑如速尿；尚有腎上腺皮質(zhì)激素和二甲亞砜等。脫水的同時(shí)須注意液體療法。如藥物無法控制者可選擇腦減壓術(shù)

8、或腦室引留。4）防治合并癥 如防治消化道出血和急性腎功能衰竭，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，防止感染，抗驚厥等。 5）低溫保護(hù)療法 通過低溫降低腦代謝，減輕缺氧和腦水腫，為腦功能的復(fù)蘇提供可能。降溫的方法主要有： 1頭部降溫采用冰槽、冰袋和冰帽。 2體表降溫可在體表大血管處，如頸、腋下和腹股溝等處放置冰袋，或用酒精加水進(jìn)行全身性擦浴。 3體內(nèi)降溫以冰水灌腸或冰水洗胃。應(yīng)在腦水腫高峰到來之前完成降溫，通常腦溫度應(yīng)降至28，并維持足夠的低溫時(shí)間，直至病情穩(wěn)定，一般37日，必要時(shí)應(yīng)用23周，最少不短于48小時(shí)。降溫過程要平穩(wěn)，為防止寒顫和控制抽搐，可用小量肌肉松弛劑或鎮(zhèn)靜劑。復(fù)溫時(shí)需逐漸進(jìn)行，先自

9、下而上地撤除冰袋，保持每24小時(shí)體溫上升12為宜。 6）腦保護(hù)劑 通過抗自由基、鈣通道阻滯劑和降低腦代謝等阻止細(xì)胞發(fā)生不可逆改變，待到對腦組織的保護(hù)作用。這類藥物包括：1巴比妥類：可抑制腦代謝；清除自由基，具有膜穩(wěn)定作用；降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。一般選用超短時(shí)作用的巴比妥類藥物，常采用硫苯妥鈉30mg/kg體重，硫戊巴比妥鈉20mg/kg體重，戊巴比妥鈉1mg/kg體重。2腎上腺皮質(zhì)激素、非糖皮質(zhì)激素21氨基類固醇等。3甘露醇：緩慢靜脈低注有抗自由基的作用。 4興奮性氨基酸拮抗劑。5鈣通道阻滯劑：具有抑制血管收縮及抗自由基作用，并能抑制血小板聚集。通過對鈣通道有關(guān)的神經(jīng)元受體和腦血管受體作用，

10、保護(hù)及穩(wěn)定神經(jīng)元功能，增加腦血灌留，提高對缺血的耐受力。可用尼莫地平40mg,，每日3次；也可用尼莫地平48mg或尼莫通10mg緩慢靜脈滴注。6苯妥英鈉：可降低腦耗氧量，減少乳酸產(chǎn)生，提高對腦缺血和腦缺氧的耐受性，穩(wěn)定細(xì)胞膜等。通常以500750mg加入10葡萄糖500750ml中，緩慢靜脈滴注。 7富馬酸尼唑苯酮：具有顯著的腦保護(hù)作用，可使腦代謝率降低2030；可清除自由基，有抗氧化作用；穩(wěn)定生物膜；有抗血栓A2作用；促進(jìn)前列環(huán)素生成。通常用量為510mg，每日23次靜脈滴注，連用5日。由于沒有巴比妥類的麻醉作用及呼吸抑制，易于臨床廣泛應(yīng)用。7）腦營養(yǎng)代謝劑和蘇醒劑 包括：1多肽類：參與改善

11、細(xì)胞代謝，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及腦細(xì)胞功能的恢復(fù)，這類藥物有神經(jīng)生長因子、腦活素和愛維治等，腦活素的常用量為每次1030ml，加入生理鹽水250ml中靜脈滴注，每日1次，1020為一療程，尚未發(fā)現(xiàn)明顯的毒副作用。2其他腦營養(yǎng)代謝劑：有胞二磷膽堿、三磷酸腺苷、細(xì)胞色素C、輔酶A等。 3左旋多巴：多巴胺是CNS重要的神經(jīng)遞質(zhì)，因其不能通過血腦屏障，故臨床上則補(bǔ)充多巴胺的前體物質(zhì)，即能通過血腦屏障的左旋多巴。左旋多巴進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞轉(zhuǎn)化多巴胺和去甲腎上腺素，能將假神經(jīng)遞質(zhì)逐出神經(jīng)末鞘，從而恢復(fù)正常的神經(jīng)傳導(dǎo)功能。主要用于肝昏迷，也用于去大腦皮質(zhì)狀態(tài)和腦外科疾病所致的意識障礙。通常用50150mg，靜脈滴注；或

12、35g/d分次口服。 4克腦迷：在體內(nèi)可釋放出的活性巰基（SH）有較強(qiáng)的氧化能力，對腦代謝有促進(jìn)作用，加速腦功能恢復(fù)。常用1g 加入葡萄糖500ml 緩慢靜脈滴注，冠心病者忌用。5氯脂醒：能促進(jìn)腦細(xì)胞的氧化還原過程，使大腦皮質(zhì)和海馬的覺醒反應(yīng)閥降低，有催醒作用。常以250mg 肌肉注射或加入5葡萄糖250ml靜脈滴注，每日12次。作用緩慢，常需維持一段時(shí)間才有療效，高血壓和明顯感染者禁用。 6促甲狀腺釋放激素（TRH）：有抗中樞神經(jīng)抑制作用，多改善障礙良好作用。一般用酒石酸TRH0.5mg肌肉注射或靜脈滴注，每日1次，10日為一個(gè)療程。 7醒腦靜注射液（安宮牛黃注射液）：有蘇醒解痙作用，每次2

13、4ml肌肉注射，或每次48ml加入25葡萄糖液40 ml 靜脈注射，每日12次。其他中藥如牛黃清心片、至寶丹和紫血丸等也可選用。8其他可試用的藥物：神經(jīng)節(jié)苷脂、乙酰谷酰胺、肌苷、磷酸果糖、都可喜、腦復(fù)新、腦復(fù)康等。 淺 昏 迷一旦進(jìn)入昏迷狀態(tài)，患者表現(xiàn)為意識喪失，高聲喊叫不能喚醒，對第二信號系統(tǒng)完全失去反應(yīng)。淺昏迷時(shí)對強(qiáng)烈的疼痛刺激，如壓眶上緣可有痛苦表情及躲避反射，可有較少無意識的自發(fā)動作。腹壁反射減弱，但角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射及生命體征無明顯改變。2）系統(tǒng)性疾病 肝性腦病，肺性腦病，尿毒癥，糖尿病性昏迷，高滲高血糖性昏迷，低血糖昏迷，甲狀腺危象，垂體性昏迷，粘液

14、性水腫昏迷，低鈉血癥，Addisom病危象等。.腦干反射全部存在 5分睫毛反射消失 4分角膜反射消失 3分眼腦及眼前庭反射消失 2分上述反射均消失 1分.自發(fā)性呼吸正常 5分周期性 4分中樞性過度換氣 3分不規(guī)則/低呼吸 2分 無 1分 .抽搐無抽搐 5分 局限性抽搐 4分 陣發(fā)型大發(fā)作 3分連續(xù)性大發(fā)作 2分松弛狀態(tài) 1分至的總分為35分。最高35分，最低7分，分?jǐn)?shù)越低，提示意識障礙越重，預(yù)后越差5）低溫保護(hù)療法 通過低溫降低腦代謝，減輕缺氧和腦水腫，為腦功能的復(fù)蘇提供可能。降溫的方法主要有： 1頭部降溫采用冰槽、冰袋和冰帽。 2體表降溫可在體表大血管處，如頸、腋下和腹股溝等處放置冰袋，或用

15、酒精加水進(jìn)行全身性擦浴。 3體內(nèi)降溫以冰水灌腸或冰水洗胃。應(yīng)在腦水腫高峰到來之前完成降溫，通常腦溫度應(yīng)降至28，并維持足夠的低溫時(shí)間，直至病情穩(wěn)定，一般37日，必要時(shí)應(yīng)用23周，最少不短于48小時(shí)。降溫過程要平穩(wěn)，為防止寒顫和控制抽搐，可用小量肌肉松弛劑或鎮(zhèn)靜劑。復(fù)溫時(shí)需逐漸進(jìn)行，先自下而上地撤除冰袋，保持每24小時(shí)體溫上升12為宜。 4興奮性氨基酸拮抗劑。5鈣通道阻滯劑：具有抑制血管收縮及抗自由基作用，并能抑制血小板聚集。通過對鈣通道有關(guān)的神經(jīng)元受體和腦血管受體作用，保護(hù)及穩(wěn)定神經(jīng)元功能，增加腦血灌留，提高對缺血的耐受力。可用尼莫地平40mg,，每日3次；也可用尼莫地平48mg或尼莫通10mg緩慢靜脈滴注。6苯妥英鈉：可降低腦耗氧量，