穩(wěn)定期COPD的長(zhǎng)期治療

1、穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD的長(zhǎng)期治療的長(zhǎng)期治療主要內(nèi)容主要內(nèi)容 COPD的治療目標(biāo)及措施 COPD穩(wěn)定期的治療 教育 藥物治療 非藥物治療主要內(nèi)容主要內(nèi)容 COPD的治療目標(biāo)及措施 COPD穩(wěn)定期的治療 教育 藥物治療 非藥物治療COPD 治療的四項(xiàng)措施治療的四項(xiàng)措施1.評(píng)估和檢測(cè)病情2.減少危險(xiǎn)因素3.COPD穩(wěn)定期治療 健康教育 藥物治療 非藥物治療4.急性加重期處理COPD治療管理目標(biāo)治療管理目標(biāo)緩解癥狀改善運(yùn)動(dòng)耐量預(yù)防和治療急性加重改善健康狀況短期短期GOLD 2009長(zhǎng)期長(zhǎng)期u 預(yù)防和治療并發(fā)癥預(yù)防和治療并發(fā)癥u 預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防疾病進(jìn)展u 降低死亡率降低死亡率更好地生活更好地生活延長(zhǎng)壽命

2、延長(zhǎng)壽命主要內(nèi)容主要內(nèi)容 COPD的治療目標(biāo)及措施 COPD穩(wěn)定期的治療 教育 藥物治療 非藥物治療教育教育 對(duì)于所有慢性疾病患者，教育都是基本的治療手段 教育的目的 改善患者用藥技巧，提高自身處理疾病的能力，提高生活質(zhì)量 了解COPD疾病的本質(zhì)、疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素、并獲得合理的治療方案教育的內(nèi)容教育的內(nèi)容督促戒煙了解有關(guān)COPD及病理生理的知識(shí)掌握一般和某些特殊的治療方法學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧,如腹式呼吸和縮唇呼吸鍛煉等了解去醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理主要內(nèi)容主要內(nèi)容 COPD的治療目標(biāo)及措施 COPD穩(wěn)定期的治療 教育 藥物治療 非藥物治療 總則：穩(wěn)定期COPD患者的治療應(yīng)該是個(gè)體

3、化，以減輕癥狀和改善生活質(zhì)量 支氣管舒張劑：控制COPD癥狀的最主要治療措施。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用噻托溴銨等藥物可預(yù)防和減輕癥狀和急性發(fā)作 療效：現(xiàn)有COPD治療藥物不能逆轉(zhuǎn)患者肺功能下降的長(zhǎng)期趨勢(shì)(這是COPD的關(guān)鍵點(diǎn)),目前COPD的藥物治療僅僅是減輕癥狀和/或減少并發(fā)癥藥物治療的關(guān)鍵點(diǎn)藥物治療的關(guān)鍵點(diǎn)如何看待如何看待藥物治療在藥物治療在COPD治療中的作用治療中的作用藥物治療可以預(yù)防和控制癥狀，降低急性加重的頻率和程度，改善生活質(zhì)量和活動(dòng)耐量目前還沒(méi)有藥物能夠改變肺功能進(jìn)行性下降這一趨勢(shì)（A類(lèi)證據(jù)）支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑 支氣管舒張劑松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少

4、肺動(dòng)態(tài)充氣過(guò)度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量。是控制COPD癥狀的主要治療措施（A類(lèi)證據(jù)） 支氣管舒張劑不能使所有患者的FEV1得到改善，不會(huì)改變疾病的預(yù)后（B類(lèi)證據(jù)） 短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐量支氣管擴(kuò)張劑分類(lèi)支氣管擴(kuò)張劑分類(lèi)治療氣流受限：支氣管擴(kuò)張劑治療氣流受限：支氣管擴(kuò)張劑 (吸入療法吸入療法)支氣管舒張劑支氣管舒張劑2激動(dòng)劑抗膽堿藥茶堿類(lèi)療效好，副作用少吸入口服與口服相比，吸入劑副作用少,因此多首選吸入治療如何選擇？如何選擇？or支氣管舒張劑支氣管舒張劑短效長(zhǎng)效吸入長(zhǎng)效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好但費(fèi)用高（A類(lèi)證據(jù)）單獨(dú)用藥聯(lián)合用藥與只單獨(dú)增

5、加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用如何選擇？如何選擇？支氣管擴(kuò)張劑的不同作用支氣管擴(kuò)張劑的不同作用平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞 收縮收縮 舒張舒張cAMPAMPM1M2M3cGMP茶堿茶堿 激動(dòng)氣道的2受體,激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的cAMP含量增加，游離鈣離子減少抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物減少細(xì)胞內(nèi)cAMP的分解，降低支氣管平滑肌張力抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放改善心搏血量，擴(kuò)張全身和肺血管2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑阻斷乙酰膽堿和M受體結(jié)合,發(fā)揮支氣管擴(kuò)張作用短效短效 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑名名 稱(chēng)稱(chēng)在在COPD中的應(yīng)用中的應(yīng)用起效時(shí)間起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用如何使

6、用 有何副作用有何副作用 現(xiàn)有劑型現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥物，按需使用數(shù)分鐘，15 30min達(dá)高峰4 6小時(shí)1 2噴(100g/噴),不超過(guò)8 12噴/24h肌肉震顫、心動(dòng)過(guò)速氣霧劑、片劑長(zhǎng)效長(zhǎng)效 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑名名 稱(chēng)稱(chēng)在在COPD中的應(yīng)用中的應(yīng)用起效時(shí)間起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用如何使用 現(xiàn)有劑型現(xiàn)有劑型福莫特羅福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會(huì)減低（規(guī)律使用，藥效不會(huì)減低（A A類(lèi)證據(jù)）類(lèi)證據(jù)）3 3 5 5分鐘分鐘1212小時(shí)以上小時(shí)以上4.5 4.5 9g, 9g,每日每日2 2次次干粉劑干粉劑 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 高血壓、心臟

7、病、甲亢患者使用時(shí)要注意 不良反應(yīng)：骨骼肌震顫、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、失眠、頭痛等 COPD患者使用可有一過(guò)性PaO2下降 可發(fā)生低血鉀（尤其在與噻嗪類(lèi)利尿劑合用時(shí) ）正常氣道有一定的膽堿能張力， 使得氣道處于輕微的收縮狀態(tài)在COPD氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力因幾何原因會(huì)對(duì)氣道阻力會(huì)產(chǎn)生更大的效應(yīng). 抗膽堿能藥物就會(huì)產(chǎn)生更大的支氣管舒張效果 在COPD， 膽堿能張力可能是氣道狹窄的唯一可逆因素Barnes PJ (1999)正常COPD迷走神經(jīng)張力增高迷走神經(jīng)乙酰膽堿阻力阻力 1/半徑半徑4支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑-抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物異丙托溴銨異丙托溴銨治療基礎(chǔ)用藥治療基礎(chǔ)用藥十余分鐘

8、，十余分鐘，3090分鐘達(dá)高峰分鐘達(dá)高峰24噴噴(20g/噴噴)，每天，每天34次次口干、口苦、口中金屬味，口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)作（少見(jiàn)）青光眼發(fā)作（少見(jiàn)）氣霧劑氣霧劑非選擇性非選擇性M-R拮抗劑拮抗劑名 稱(chēng)在COPD中的應(yīng)用作用機(jī)制起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用 有何副作用 現(xiàn)有劑型68小時(shí)，長(zhǎng)于小時(shí)，長(zhǎng)于2激動(dòng)劑激動(dòng)劑短效抗膽堿能藥物短效抗膽堿能藥物長(zhǎng)效長(zhǎng)效抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物噻托溴銨治療基礎(chǔ)用藥治療基礎(chǔ)用藥24小時(shí)以上18g，每天1次規(guī)律應(yīng)用長(zhǎng)效抗膽堿藥可以降低肺功能下降率，改善生活質(zhì)量，減少COPD急性加重頻率和改善肺康復(fù)訓(xùn)練的效果 Vincken W, et al.

9、Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Casaburi R, et al. Chest 2005;127(3):809-17. M3-受體、M1-受體拮抗劑名名 稱(chēng)稱(chēng)在在COPD中的應(yīng)用中的應(yīng)用起效時(shí)間起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用如何使用Barnes PJ. Eur Respir Rev (1996)M3介導(dǎo)介導(dǎo)Ach，使支氣管收，使支氣管收縮，粘液分泌增多縮，粘液分泌增多節(jié)前纖維 副交感神經(jīng)節(jié) 節(jié)后纖維乙酰膽堿直接擴(kuò)張支氣管氣道平滑肌煙堿受體 (+)M1-受體 (+)M2-受體 ()M3-受體 (+)M1起信息傳遞作用，促進(jìn)膽堿能神經(jīng)反射，從而引起支氣

10、管收縮M2抑制乙酰膽堿釋放，使支氣管舒張思力華思力華特異性阻斷特異性阻斷M1、M3受體受體噻托溴銨噻托溴銨2424小時(shí)持續(xù)擴(kuò)張氣道小時(shí)持續(xù)擴(kuò)張氣道茶堿類(lèi)藥物的臨床應(yīng)用茶堿類(lèi)藥物的臨床應(yīng)用 口服：每日不超過(guò)1.0克 氨茶堿:6-10mg/Kg/d 茶堿緩釋片:200-600mg/d 常見(jiàn)副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛 嚴(yán)重副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作 監(jiān)測(cè)血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml 治療作用:5g/ml 副作用明顯增加:15g/ml影響茶堿代謝的因素影響茶堿代謝的因素 增加茶堿清除的藥物增加茶堿清除的藥物a茶堿清除率平均增加（茶堿清除率平均增加（%）茶堿血藥濃度平均下降（茶堿

11、血藥濃度平均下降（%）氨魯米特氨魯米特3224卡馬西平卡馬西平5034莫雷西嗪莫雷西嗪3225苯巴比妥苯巴比妥3425苯妥英鈉苯妥英鈉6040利福平利福平8040磺吡酮磺吡酮2220降低茶堿清除的藥物降低茶堿清除的藥物b茶堿清除率平均下降（茶堿清除率平均下降（%）茶堿血藥濃度平均增加（茶堿血藥濃度平均增加（%）酒精酒精2534別嘌醇（大劑量）別嘌醇（大劑量）2126西咪替丁西咪替?。ㄗⅲㄗ?）4070環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星（注（注2）3040克拉霉素克拉霉素2025雙硫侖雙硫侖3250依諾沙星依諾沙星（注（注2）75300紅霉素紅霉素2635雌激素（含口服避孕雌激素（含口服避孕藥）藥）2534馬來(lái)酸

12、氟戊肟胺馬來(lái)酸氟戊肟胺3040干擾素干擾素50100甲氨蝶呤甲氨蝶呤1920美西律美西律4580己酮可可堿己酮可可堿未測(cè)定未測(cè)定30普羅帕酮普羅帕酮3140普萘洛爾普萘洛爾50100四氫氨基吖啶四氫氨基吖啶4890噻苯咪唑噻苯咪唑66190噻氯匹定噻氯匹定3760醋竹桃霉素醋竹桃霉素205033100維拉帕米維拉帕米1820齊留通齊留通(Zileuton）50100支氣管舒張劑的聯(lián)合應(yīng)用支氣管舒張劑的聯(lián)合應(yīng)用 聯(lián)合應(yīng)用：不同藥理機(jī)制和不同作用時(shí)間 增加支氣管舒張的程度 減少藥物副作用 與各自單用相比，聯(lián)合應(yīng)用抗膽堿藥物和短效2激動(dòng)劑可使FEV1獲得更大、更持久的改善 ( A類(lèi)證據(jù)）糖皮質(zhì)激素糖

13、皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效肯定療效不甚理想抗炎藥物總體評(píng)價(jià) 糖皮質(zhì)激素在COPD治療中的療效不像在哮喘治療中明顯 糖皮質(zhì)激素在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用僅限于部分有適應(yīng)癥的患者 口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素 對(duì)于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦均不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療( A類(lèi)證據(jù)） 療效尚無(wú)定論 副作用多（尤其是激素性肌病 ） 對(duì)于COPD患者，目前不推薦不推薦常規(guī)進(jìn)行短期(2周)口服糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)性治療，來(lái)判斷患者對(duì)長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素的效果吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑 聯(lián)合吸入激素和2激動(dòng)劑比各自單用效果更好(A類(lèi)

14、證據(jù)) 目前有沙美特羅/氟替卡松(50/500),布地奈德/福莫特羅(320/9)兩種聯(lián)合劑型2 2- -受體受體激素受體激素受體激素激素抗炎作用抗炎作用2-受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑支氣管擴(kuò)張作用支氣管擴(kuò)張作用其它藥物治療其它藥物治療 疫苗 祛痰藥（粘液溶解劑） 抗氧化劑 免疫調(diào)節(jié)劑 鎮(zhèn)咳藥 抗生素 中藥 Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 疫苗疫苗 流感疫苗可以減輕COPD的嚴(yán)重程度和降低死亡率(A類(lèi)

15、證據(jù)).可每年給予1次(秋季)或2次(秋,冬季) 推薦使用含有殺死的或活的、無(wú)活性的病毒疫苗，應(yīng)每年根據(jù)預(yù)測(cè)的病毒種類(lèi)制備。這對(duì)老年COPD患者更有效Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 祛痰藥（粘液溶解劑）祛痰藥（粘液溶解劑） 常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸 研究顯示：除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，總的來(lái)說(shuō)效果并非十分確切 在目前研究基礎(chǔ)上，對(duì)COPD穩(wěn)定期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥（D類(lèi)證據(jù)）

16、 誤區(qū)：誤區(qū)：長(zhǎng)期應(yīng)用祛痰藥真的有利于氣道引流通暢嗎長(zhǎng)期應(yīng)用祛痰藥真的有利于氣道引流通暢嗎?Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 抗氧化劑抗氧化劑 COPD氣道炎癥使氧化負(fù)荷加重，促使COPD的病理生理變化 研究顯示，使用抗氧化劑，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反復(fù)加重頻率，因此推薦該藥可用于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者（B類(lèi)證據(jù)） Global strategy for the diagnosis,

17、 management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 免疫調(diào)節(jié)劑免疫調(diào)節(jié)劑 免疫調(diào)節(jié)劑對(duì)降低COPD急性加重嚴(yán)重程度、減少急性加重頻率可能具有一定的作用 但其長(zhǎng)期效果尚未得到證實(shí)，因此目前尚不推薦作為常規(guī)使用 Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 鎮(zhèn)咳藥鎮(zhèn)咳藥 對(duì)于COPD來(lái)說(shuō)，咳嗽有時(shí)是件

18、很麻煩的事 咳嗽具有明顯的保護(hù)性作用 在COPD穩(wěn)定期,不推薦常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥（D類(lèi)證據(jù)） 誤區(qū)：誤區(qū)：COPDCOPD患者應(yīng)該長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)咳藥嗎？患者應(yīng)該長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)咳藥嗎？Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 抗生素抗生素 研究證實(shí)，長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素對(duì)預(yù)防COPD的急性加重沒(méi)有效果 基于目前的資料，除了用于治療COPD感染性加重以及其它明確細(xì)菌性感染，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素治療（A類(lèi)證據(jù)）

19、 誤區(qū)：誤區(qū)：COPDCOPD患者長(zhǎng)期使用抗生素可以預(yù)防急性加重嗎？患者長(zhǎng)期使用抗生素可以預(yù)防急性加重嗎？Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 非藥物治療非藥物治療 康復(fù)治療 氧療 通氣支持 外科治療 康復(fù)治療康復(fù)治療 各階段COPD患者均可從康復(fù)治療中獲益，有效的肺康復(fù)治療計(jì)劃的最短時(shí)間為6周 改善活動(dòng)耐量（A類(lèi)證據(jù)） 減輕呼吸困難程度（A類(lèi)證據(jù)） 提高生活質(zhì)量（A類(lèi)證據(jù)） 降低住院率及縮短住院時(shí)間

20、（A類(lèi)證據(jù)） 減少COPD所致的焦慮和抑郁（A類(lèi)證據(jù)） 提高生存率（B類(lèi)證據(jù)）Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 康復(fù)治療的內(nèi)容康復(fù)治療的內(nèi)容呼吸生理治療呼吸生理治療營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持教教 育育幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施體重指數(shù)下降是影響體重指數(shù)下降是影響COPDCOPD死亡率的一個(gè)獨(dú)立死亡率

21、的一個(gè)獨(dú)立 的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素少食多餐少食多餐，增加熱卡，要求達(dá)到理想體重增加熱卡，要求達(dá)到理想體重同時(shí)避免過(guò)高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過(guò)多同時(shí)避免過(guò)高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過(guò)多 COCO2 2 肌肉訓(xùn)練肌肉訓(xùn)練全身性運(yùn)動(dòng)：步行、趴樓、踏車(chē)全身性運(yùn)動(dòng)：步行、趴樓、踏車(chē)呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等精神治療精神治療Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 氧療氧療 COPD穩(wěn)定期患

22、者進(jìn)行長(zhǎng)期氧療可以改善生存率并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力、肺臟機(jī)械力學(xué)、及精神狀態(tài)均有益處 一般經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，流量12L/min，15h/d長(zhǎng)期氧療主要適用于長(zhǎng)期氧療主要適用于IVIV級(jí)級(jí)COPDCOPD患者，具體適應(yīng)征為：患者，具體適應(yīng)征為：lPaOPaO2 250mmHg50mmHg或或SaOSaO2 288%88%，有或沒(méi)有高碳酸血癥，有或沒(méi)有高碳酸血癥lPaOPaO2 2在在55-60mmHg55-60mmHg或或SaOSaO2 289%55%55%）Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 外科治療外科治療肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)（LVRS）肺移植可緩解局部咯血、感