抗菌藥物應(yīng)用合理性調(diào)查

1、我院抗菌藥物應(yīng)用合理性調(diào)查反饋 目的為了加強我院抗菌藥物的管理，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識，促進抗菌藥物的合理應(yīng)用。門診每位醫(yī)生每月50份處方，住院部每月每個科室十份病歷，所有一類切口病歷。治療用藥對藥物的適應(yīng)癥適宜性、溶媒適宜性、用法用量適宜性、治療療程適宜性進行相關(guān)評價。手術(shù)用藥主要評價一類切口手術(shù)用藥適宜性，包括藥物選用范圍適宜性、給藥時機適宜性、用藥時間適宜性。l門診抗菌藥物專項點評l住院部抗菌藥物專項點評l門診處方點評l一類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查分析內(nèi)容科室用藥主要考察抗菌藥物使用率、一類切口抗菌藥物使用率抗菌藥物使用強度。門診門診抗菌藥物抗菌藥物使用比例使用比例注射用藥注射用

2、藥比例比例二聯(lián)使用抗菌二聯(lián)使用抗菌藥物比例藥物比例不合理使用抗不合理使用抗菌藥物比例菌藥物比例急診科急診科45%57%1%19%內(nèi)一科內(nèi)一科27%27%3%3%內(nèi)二科內(nèi)二科22%58%17%12%外二科外二科13%4%0%0%婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科32%16%5%27%外一科外一科38%9%4%9%兒科兒科41%42%0%14%中醫(yī)理療中醫(yī)理療12%38%10%17%五官科五官科48%27%5%3%口腔科口腔科75%12%28%1%門診抗菌藥物處方不得超過20%，急診抗菌藥物處方不得超過40%，,靜脈輸注抗菌藥物比例不得超過50%門診抗菌藥物使用排名門診抗菌藥物使用排名排名排名抗菌藥物抗菌藥物使用人次使

3、用人次使用比例使用比例注射注射 口服口服1克林霉素克林霉素23119833.97%2頭孢呋辛頭孢呋辛5113514.73%3頭孢泊肟頭孢泊肟16212.83%4頭孢克洛頭孢克洛937.36%5頭孢曲松頭孢曲松846.65%6阿莫西林克拉維酸鉀阿莫西林克拉維酸鉀695.46%7克拉霉素克拉霉素574.51%8阿莫西林膠囊阿莫西林膠囊544.28%9左氧氟沙星左氧氟沙星39124.04%10阿莫西林阿莫西林+甲硝唑甲硝唑15122.14%住院部住院部抗菌藥物使抗菌藥物使用強度用強度抗菌藥物抗菌藥物使用率使用率二聯(lián)使用二聯(lián)使用抗菌藥物抗菌藥物一類切口一類切口抗菌藥物抗菌藥物使用率使用率內(nèi)一科內(nèi)一科5

4、840%25%內(nèi)二科內(nèi)二科6290%20%兒科兒科2360%0婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科5990%11%100%外一科外一科4270%42%70%外二科外二科5450%0100%衛(wèi)生部要求：抗菌藥物使用強度小于40DDD； 抗菌藥物使用率小于60%； 一類切口預(yù)防使用抗菌藥物小于30%個案點評（ 門診） 用法用量不適宜 選用藥物不適宜 聯(lián)合用藥不適宜 無指征使用抗菌藥物 越級使用抗菌藥物共發(fā)現(xiàn)112張抗菌藥物應(yīng)用不合理處方，占9%問題處方頭孢噻肟、克林霉素、頭孢呋辛等藥物一天用藥一次頭孢噻肟半衰期約1h，用藥8小時后仍能測到有效血藥濃度，故宜一日2-3次用藥，以保證一日大部分時間血藥濃度維持在MIC以上?？?/p>

5、林霉素：半衰期約3h，300mg ivd 30min，平均峰濃度14.7mg/L，8h后為3mg/L故宜一日2-4次用藥，以保證一日大部分時間血藥濃度維持在MIC以上。 時間依賴性藥物，其療效與給藥間隔期內(nèi)藥物濃度維持在MIC（藥物最低抑菌濃度）之上的時間成正比，每日劑量應(yīng)分多次給藥?？肆置顾丶按蠖鄶?shù)-內(nèi)酰胺類藥物藥物的半衰期都很短，后效應(yīng)較弱，因此除個別半衰期較長的藥物（如頭孢曲松）可每日一次給藥外，其余半衰期較短者每日的劑量分2-4次給藥比一次給藥效果好。 頭孢呋辛半衰期約80分鐘，一次給藥可維持有效血藥濃度5-8小時，故宜一日三次給藥，以保證一日大部分時間血藥濃度維持在MIC以上。 頭孢

6、曲松半衰期約8h，一次給藥1-2g可在體內(nèi)維持MIC（最低抑菌濃度）24小時，對敏感菌達到治療濃度，成人常用劑量1-2g Qd，每日劑量不宜超過2g。 頭孢曲松可與鈣離子形成鈣鹽在膽汁中沉淀，用藥期間B超檢查現(xiàn)膽石癥，停止治療后結(jié)石大多數(shù)可自行消失，但部分患者可能需要外科治療。危險因素為長期、大劑量（每日應(yīng)用2g）本品的患者。問題處方頭孢曲松3g ivd qd；頭孢克洛1.5片 po bid（12歲）緩釋片應(yīng)整片吞服，分半會破壞其緩釋結(jié)構(gòu)使其不能平穩(wěn)釋藥，2）頭孢克洛成人常用量一天兩次，一次0.375g（一片）12歲患兒使用成人劑量即可。頭孢泊污常規(guī)劑量每次0.1-0.2g（兩到四粒），一天兩

7、次；皮膚、軟組織感染一次0.4（八粒），一天兩次。皮膚軟組織感染：頭孢泊污0.05 pobid問題處方皮膚軟組織感染常見病原菌為金黃色葡萄球菌，頭孢泊污為第三代頭孢，對葡萄球菌作用較弱，需使用較大劑量才能達到抗感染效果，建議選用對葡萄球菌作用較強的第一、二代頭孢。問題處方阿奇霉素片：一天兩次，一次0.25g阿奇霉素為濃度依賴型抗菌藥物，且半衰期較長（35-48小時），其抗菌效果取決于血藥濃度，可一天一次給藥，首次給予較大劑量，迅速提高血藥濃度，常規(guī)用藥為一天一次一次0.25，首次加倍。個案點評 用法用量不適宜 選用藥物不適宜 聯(lián)合用藥不適宜 無指征使用抗菌藥物 越級使用抗菌藥物共發(fā)現(xiàn)112張抗

8、菌藥物應(yīng)用不合理處方，占9% 經(jīng)驗用藥宜選用覆蓋革蘭氏陰性菌和厭氧菌的藥物，克林霉素對厭氧菌具有良好的抗菌作用，可與其他藥物如氨基糖甙類、喹諾酮類等聯(lián)合使用，單獨應(yīng)用屬于用藥不當。 淋球菌、衣原體、擬桿菌、腸道桿菌 克林霉素對革蘭氏陽性菌具有強大的抗菌活性，其主要特點是對各類厭氧菌具有良好的抗菌作用 。*淋球菌為革蘭氏陰性球菌、腸道桿菌為革蘭氏陰性桿菌、擬桿菌為厭氧菌。 處方分析盆腔炎：克林霉素0.6 ivd bid肝內(nèi)膽管結(jié)石并感染：克林霉素 0.6 ivd bid 肝內(nèi)膽管結(jié)石并感染通常為腸桿科細菌68%、腸球菌14%、擬桿菌10%的混合感染，宜選用覆蓋革蘭氏陰性菌、腸球菌、厭氧菌的藥物，

9、克林霉素對大對數(shù)厭氧菌具有強大的抗菌活性包括擬桿菌，但不能覆蓋的到腸桿科細菌，應(yīng)與其他抗革蘭氏陰性菌藥物聯(lián)合使用。單獨應(yīng)用屬于用藥不當。 處方分析革蘭氏陰性腸桿腸球菌、厭氧菌闌尾炎選用克林霉素主要病原菌為大腸埃希菌、厭氧菌及腸球菌的混合感染，克林霉素用于治療闌尾炎只能覆蓋厭氧菌，應(yīng)與其他抗革蘭氏陰性菌藥物聯(lián)合應(yīng)用以擴大抗菌譜覆蓋大腸埃希菌及腸球菌。 腸桿科細菌厭氧菌、腸球菌處方分析老年患者前列腺炎選用克林霉素處方分析1）克林霉素具神經(jīng)阻滯作用，有前列腺增生的老年患者使用易導(dǎo)致尿潴留。2.）老年患者使用該類藥物假膜性腸炎的發(fā)生率高于年輕人，且病情嚴重，應(yīng)謹慎選擇。 急性腸炎通常由大腸埃希菌60%

10、，志賀菌、沙門菌、空腸彎曲桿菌引起，克林霉素除對空腸彎曲桿菌有效外，其余均無效，且克林霉素易引起偽膜性腹膜炎，胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率較高，不宜用于胃腸道疾病患者。 急性腸炎：選用克林霉素處方分析膽囊炎 ：選用克拉霉素處方分析克拉霉素為大環(huán)內(nèi)脂類，其在大環(huán)內(nèi)脂類中抗革蘭氏陽性菌的作用是最強的，對革蘭氏陰性菌幾無作用，膽囊炎病原菌主要為大腸埃希菌，克拉霉素對其無效。 金黃色葡萄球菌、表葡菌 喹諾酮類藥物：廣譜抗菌藥物，對革蘭氏陽性菌、陰性菌、支原體、衣原體均有效，特別是對腸桿菌作用強大，近年來因廣泛使用耐藥性相當嚴峻，衛(wèi)生部38號文對其臨床應(yīng)用進行了限制。喹諾酮類藥物不能用于預(yù)防性用藥，經(jīng)驗型治療可

11、用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和泌尿系統(tǒng)感染。外傷預(yù)防用藥 選用左氧氟沙星經(jīng)驗用藥宜選用第一、二代頭孢菌素，頭孢過敏可選用克林霉素等抗革蘭氏陽性球菌較強的藥物。單獨使用頭孢噻肟單獨使用甲硝唑急性闌尾炎闌尾炎主要病原菌為大腸埃希菌、厭氧菌及腸球菌的混合感染，甲硝唑用于治療闌尾炎只能覆蓋厭氧菌，頭孢噻肟只能覆蓋腸桿菌，二者都不適宜單獨應(yīng)用于闌尾炎，應(yīng)與其藥物聯(lián)合應(yīng)用擴大抗菌譜同時覆蓋大腸埃希菌、腸球菌及厭氧菌。 處方分析個案點評 用法用量不適宜 選用藥物不適宜 聯(lián)合用藥不適宜 無指征使用抗菌藥物 越級使用抗菌藥物共發(fā)現(xiàn)112張抗菌藥物應(yīng)用不合理處方，占9%阿莫西林聯(lián)合克林霉素使用問題處方阿莫西

12、林為繁殖期殺菌劑，克林霉素為快速抑菌劑，快速殺菌劑可迅速阻斷細菌細胞的蛋白質(zhì)合成，是細菌基本處于靜止狀態(tài)，導(dǎo)致繁殖期殺菌劑活性減弱。 阿奇霉素聯(lián)合克林霉素使用阿奇霉素與克林霉素作用機制相同，主要作用于細菌核糖體50S亞單位，聯(lián)合應(yīng)用會產(chǎn)生競爭性拮抗，不宜聯(lián)合用藥。 處方分析個案點評 用法用量不適宜 選用藥物不適宜 聯(lián)合用藥不適宜 無指征使用抗菌藥物 越級使用抗菌藥物共發(fā)現(xiàn)112張抗菌藥物應(yīng)用不合理處方，占9%無指征使用抗菌藥物越級使用抗菌藥物腹痛待查、陰道流血待查、痛風、點痔、皮膚瘙癢等 頭孢泊污、頭孢西丁 、頭孢噻肟頭孢地嗪等上感多為病毒感染，如無合并細菌感染無需使用抗菌藥物，單憑處方無法判

13、別有無細菌感染，故點評均未將其列入不合理處方，但上感選用抗菌藥物處方比例較高，請各位醫(yī)生予以注意。個案點評 （住院部）住院號1302512，男，2歲，體重10.5kg，因支氣管炎入院治療，使用頭孢曲松1.0 ivd qd，按患兒10.5kg計算使用量為95mg/kg，超過兒童每日使用最大劑量（兒童劑量20-80mg/kg） 住院號1302444，男，六歲，體重21kg，因右下肺炎并右胸腔少量積液入院，使用克林霉素0.3 ivd bid抗感染治療七天，好轉(zhuǎn)后帶藥阿奇霉素0.25*6片出院，用法0.25 po qd。兒童1）兒童用藥的代謝要比成人更快，克林霉素為時間依賴型藥物，抗菌效果與作用時間成

14、正比，故克林霉素成人每日分2-4次給藥，兒童分3-4次給藥。2）阿奇霉素兒童用量為5mg/kg，患兒21kg，常規(guī)用量為0.1g，阿奇霉素為濃度依賴型藥物，抗菌效果與藥物濃度為正比，可首次給予加倍劑量提高藥物濃度。 住院號1300040，一歲，因化膿性扁桃體炎入院治療，頭孢曲松抗感染四天，好轉(zhuǎn)出院，出院帶藥頭孢克洛顆粒po 0.125 bid ，三天用量，療程共七天。處方分析化膿性扁桃體炎感染病原菌通常是溶血性鏈球菌，感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥（風濕熱和腎小球腎炎），因此抗菌治療以清除病灶中細菌為目的，療程需10 d。住院號1301568，因社區(qū)獲得性肺炎入院，使用頭孢 呋辛聯(lián)合克林霉素抗感染

15、治療。病程記錄“考慮社區(qū)獲得性肺炎，選用針對革蘭氏陽性菌的頭孢呋辛抗感染治療，患者高齡不排除厭氧菌感染，故給予克林霉素聯(lián)合抗感染”。該病例如需覆蓋革蘭氏陽性菌和厭氧菌建議選用頭孢呋辛+甲硝唑或是單獨應(yīng)用克林霉素，克林霉素對革蘭氏陽性菌有較強的抗菌作用，無需聯(lián)合頭孢呋辛。處方分析住院號1301626因急性胰腺炎入院，頭孢呋辛抗感染急性胰腺炎繼發(fā)感染的抗菌藥物治療應(yīng)覆蓋大腸埃希菌、其他腸桿菌和厭氧菌，故該病例的最佳選擇應(yīng)該是左氧氟沙星+甲硝唑。 急性胰腺炎本身為化學炎癥，其繼發(fā)感染主要為免疫屏障缺損而導(dǎo)致腸道細菌轉(zhuǎn)移，因而主要為腸桿菌屬、腸球菌屬，厭氧菌屬，多為復(fù)合感染。雖然半合成青霉素及一些頭孢

16、菌素的體外藥敏實驗對感染病原菌有效，但因脂溶性、離子化程度、分子結(jié)構(gòu)等因素不易透入胰腺組織。易透過胰腺屏障，在胰腺中能達到相當高濃度而又對感染均有效的抗菌藥物有：左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、亞胺培南及甲硝唑。處方分析抗菌藥物認識誤區(qū)“切口感染多為革蘭氏陽性、陰性菌感染，二代頭孢類抗菌藥物抗革蘭氏陽性、陰性菌強，予頭孢西丁抗感染治療?！?頭孢西丁為其他內(nèi)酰胺頭霉素類抗菌藥物。 “傷口感染多以綠膿桿菌、金葡菌、厭氧菌感染為主，使用針對菌群敏感的藥物頭孢西丁抗感染治療?！?頭孢西丁對綠膿桿菌無效。 “闌尾切除術(shù)后感染，考慮大腸桿菌感染，予頭孢呋辛抗感染治療”。 ” 若是考慮大腸桿菌感染，二代頭孢

17、頭孢呋辛并不是最好的選擇，可選用針對大腸桿菌作用更強的藥物，如喹諾酮類、第三代頭孢、酰脲類青霉素等。 一類手術(shù) 預(yù)防使用抗菌藥物情況科室科室抽查抽查病例病例數(shù)數(shù)合格合格率率抗菌抗菌藥物藥物使用使用用藥用藥時間時間合格合格給藥給藥時機時機合格合格用藥用藥范圍范圍合格合格術(shù)中術(shù)中追加追加合格合格外一外一科科8455.95%66.67%50.88%89.47%54.39%無無外二外二科科1141.75%100.00%6.14%97.37%46.49%0.00%婦產(chǎn)婦產(chǎn)科科140.00%100.00%0.00%35.71%42.86%無無 圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性按用藥涉及三個科室，分別按用藥時限、用藥

18、時機、選藥范圍、術(shù)中追加四個方面不合理因素進行統(tǒng)計 排名排名抗菌藥物抗菌藥物例數(shù)例數(shù)占比占比用藥點評用藥點評1頭孢呋辛頭孢呋辛7939.50%合格合格2頭孢西丁頭孢西丁4020.00%不合格不合格3克林霉素克林霉素2512.50%備選藥物備選藥物4頭孢替唑頭孢替唑199.50%合格合格5頭孢地嗪頭孢地嗪157.50%不合格不合格我院一類切口預(yù)防性使用抗菌藥物情況 頭孢呋辛：為第二代頭孢，相對于第一代頭孢而言，其增強了抗革蘭氏陰性菌的作用，對抗革蘭氏陽性菌的作用稍有減弱，可用于部分類切口預(yù)防感染使用，如應(yīng)用人工植入物手術(shù)及涉及重要器官的手術(shù)?？紤]到我院用藥的實際情況，本次調(diào)查凡選用第一、第二代頭

19、孢菌素的均列入合格用藥統(tǒng)計。 頭孢西?。簽轭^霉素類藥物，其抗菌譜與二代頭孢相當，常被誤認為是二代頭孢。其比較二代頭孢而言，對革蘭氏陰性菌產(chǎn)生的青霉素酶和頭孢菌素酶高度穩(wěn)定，對大多數(shù)二代頭孢甚至是三代頭孢耐藥的革蘭氏陰性菌其仍可能有效，且對厭氧菌有較高的抗菌活性。頭孢西丁在抗菌藥物分級中屬于二線藥物，不適宜用于一類切口預(yù)防用藥?？肆置顾兀赫V抗菌藥物，對皮膚感染常見病原菌金葡菌、表葡菌有強大的抗菌活性，但其為抑菌劑，手術(shù)預(yù)防用藥的目的是在短時間內(nèi)迅速殺滅病原菌，故不作為首先藥物，對-內(nèi)酰胺類藥物過敏者，可作為備選藥品使用，本次調(diào)查25例使用克林霉素的病例，均無抗菌藥物過敏史，此項檢查列入不合格用藥統(tǒng)計。 謝謝!歡迎批評指正目的為了加強我院抗菌藥物的管理，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識，促進抗菌藥物的合理應(yīng)用。門診每位醫(yī)生每月50份處方，住院部每月每個科室十份病歷，所有一類切口病歷。治療用藥對藥物的適應(yīng)癥適宜性、溶媒適宜性、用法用量適宜性、治療療程適宜性進行相關(guān)評價。手術(shù)用藥主要評價一類切口手術(shù)用藥